Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" №9, 2001 г.
Раздел: УЗИ брюшной полости

Борсуков Алексей Васильевич    

Методологические основы применения ультразвуковой томографии в малоинвазивном лечении очаговых поражений селезенки

А.В. Борсуков.
Смоленская государственная медицинская академия,
Смоленск, Россия.

Введение

Многие диагностические медицинские средства представляют собой сложные аппаратные устройства, дающие лечащему врачу немало новой информации о том или ином виде патологии внутренних органов. Особенно это относится к заболеваниям селезенки [1,2]. В последнее время резко увеличилось количество малоинвазивных манипуляций под УЗ-контролем [3], которые не в полной мере отражены в научных исследованиях. Актуальна проблема дифференцированного подхода к оценке УЗ-изображения очаговых поражений селезенки [4-6]. Необходимы объективные методологические принципы обоснования новых диагностических и лечебных алгоритмов, включающих метод ультразвуковой томографии [7,8].

Материалы и методы

В период 1992-2000 гг. в клинике факультетской терапии СГМА проведены УЗ-исследования селезенки у 7136 больных. Выявлено: 20 человек с очаговыми поражениями селезенки (13 мужчин и 7 женщин в возрасте 21-66 лет). У 12 больных очаги являлись кистозными, у 8 человек очаговые поражения имели солидную структуру (5 - лимфосарком, 1 случай лимфогранулематоза, 2 человека - хронический лимфолейкоз).

Цель работы - усовершенствование методики ультразвуковой томографии (УЗТ) и малоинвазивных вмешательств при очаговых поражениях селезенки.

УЗ-исследование проводилось в комбинации двух основных режимов - серой шкалы и энергетического допплера. Для стандартизации проведения УЗД и уменьшения доли субъективных ошибок нами были усовершенствованы стандартизированные УЗ-признаки описания очага, органа и окружающих структур [9]. Указанные признаки очаговых поражений селезенки с их балльной оценкой приведены в табл. 1.

Таблица 1. Прямые УЗ-признаки описания очага

Признаки Балл
Количество очагов
единичный 0
множественный 2
Размеры очага (см)
0-1 1
2-3 1
3-4 1
4-5 1
5-6 1
и т.д. 1
Локализация очага
ворота селезенки 3
поверхностная 1
интрапаренхиматозно 1
Контуры очага
четкие, ровные 0
четкие, неровные 1
нечеткие, ровные 2
нечеткие, неровные 3
Форма очага*
округлая 0
овальная 1
неопределенная 3
Эхогенность очага
без отражений 0
гипоэхогенная 2
изоэхогенная 2
гиперэхогенная 2
неоднородная 3
Внутренняя структура очага* (включения)
без включений 0
однородные, упорядоченные 1
единичные, беспорядочные 2
множественные, беспорядочные 3
Полость в очаге*
нет полости 0
в центре 2
по периферии очага 2
в нескольких местах 3
Структуры вне очага
полоса без отражений 0
интенсивные отражения 2
гипоэхогенный "ободок" 3
боковая тень 1
без изменений 3
Васкуляризация очага*
умеренная 0
усилена 3
уменьшена 2
равномерная 1
неравномерная 3

* Оценка признака проводилась в дуплексном режиме с использованием энергетического допплера.

Все УЗ-признаки оценивались по балльной системе, а затем подвергались компьютерной обработке. Балльная оценка каждого признака от 0 до 4 предполагала определение степени "доброкачественности" очаговых поражений в сторону уменьшения суммы баллов, а степени "злокачественности" очага - в сторону увеличения этой суммы. Данные о получаемом УЗ-изображении очага соотносились с результатами других методов верификации диагноза (компьютерная томография, лапароскопия, операционные данные, аутопсии). На последнем этапе результаты УЗИ соотносились с заключительным клиническим диагнозом. В результате многофакторного статистического анализа определялись информативные УЗ-критерии для каждой группы больных. Весь поток пациентов в каждой нозологической группе разделялся на больных с явной "доброкачественностью" процесса, больных с явной "злокачественностью" очага и больных так называемой группы "неопределенности", для которых УЗИ не позволяло сделать окончательные выводы о природе очаговых поражений - требовалось дальнейшее диагностическое обследование. Со всеми больными проводились диагностические, диапевтические и лечебные малоинвазивные манипуляции под УЗ-контролем.

Таблица 2. Косвенные УЗ-признаки первого порядка (орган в целом)

Признаки Балл
Размеры селезенки
не изменены 0
увеличены 3
Контуры селезенки
четкие, ровные 0
четкие, неровные 1
нечеткие 2
нечеткие, неровные 3
Структура селезенки*
однородная 0
неоднородная тотально 3
неоднородная локально 3
Звукопроводимость
не изменена 0
изменена тотально 3
изменена локально 3
Эхогенность паренхимы
не изменена 0
повышена 1
понижена 2
неоднородна 3
Ворота селезенки*
не изменены 0
дополнительная доля 1
увеличены лимфоузлы 3
недифференцированный очаг 3
Состояние селезеночной вены*
не изменена 0
расширена 1
деформирована 3
Другие сосудистые структуры (почечные сосуды, аорта, нижняя полая вена *)
не изменены 0
не определяются 1
расширены 1
деформированы 3
Взаимоотношения с другими органами (желудок, почка, толстый кишечник, поджелудочная железа *)
нет контакта 0
деформация 3
дистопия 2
Васкуляризация селезенки*
не изменена 0
снижена 2
повышена 2
неравномерная 4

* Оценка признака проводилась в дуплексном режиме с использованием энергетического допплера.


Таблица 3. Косвенные УЗ-признаки второго порядка (орган в зоне локализации очага)

Признаки Балл
Контуры селезенки
четкие, ровные 0
четкие, неровные 1
нечеткие 2
нечеткие, неровные 3
Капсула селезенки и очаг*
нет контакта 0
есть контакт 1
сохранена структура капсулы 2
не сохранена структуры капсулы 3
Состояние селезеночной вены*
не изменена 0
не определяется 1
расширена 2
деформирована 3
Другие сосудистые структуры (почечные сосуды, аорта, нижняя полая вена)*
нет контакта 0
есть контакт 1
деформированы 2
прорастание опухоли 4

* Оценка признака проводилась в дуплексном режиме с использованием энергетического допплера.

Результаты

УЗ-оценка очаговых поражений селезенки проводилась по полной схеме стандартизированных УЗ-признаков: 8 прямых, 10 косвенных признаков первого порядка, 4 косвенных признака второго порядка. В целом анализировалось 90 УЗ-признаков. После статистической обработки определялись информативные признаки.

Информативные прямые УЗ-признаки: локализация очага, количество очагов, форма очага, полость в очаге.

Информативные косвенные УЗ-признаки: размеры селезенки, контуры селезенки, ворота селезенки, система селезеночной вены, взаимоотношения с окружающими органами, оценка изменений эхоструктуры сосудистой стенки рядом с очаговым поражением (прорастание).

Балльная оценка УЗ-изображения при очаговом поражении селезенки привела к распределению больных по группам в следующем порядке:

  • 1 группа - явная "злокачественность" процесса (сумма баллов по прямым признакам более 13, по косвенным - более 10);
  • 2 группа - явная "доброкачественность" процесса (сумма баллов по прямым признакам - менее 5, по косвенным - менее 7);
  • 3 группа - группа "неопределенности" (сумма баллов по прямым признакам 5-13, по косвенным - 7-10).

При кистах селезенки истинно положительный результат встречается в 75,1% случаев; 24,9% больных выделены в третью группу "неопределенности". У пациентов с опухолями селезенки истинно положительный результат наблюдается в 62,5% случаев; 37,5% пациентов выделены в группу "неопределенности".

Типичное УЗ-изображение выявленных очаговых поражений селезенки приведено на серии эхограмм (рис. 1-5). Отбор пункционных программ проводился у всех больных с очаговыми поражениями селезенки. Сравнивались информативность пункции при различных типах и диаметрах игл. Анализировалась эффективность комбинации различных игл и кратность их применения. Наиболее эффективные программы приведены в табл. 4.

Рис. 1   

Рис. 1. Эхограмма лимфосаркомы селезенки.

 
Рис. 2   

Рис. 2. Эхограмма врожденной кисты селезенки.

 
Рис. 3   

Рис. 3. Эхограмма посттравматической кисты селезенки.

 
Рис. 4   

Рис. 4. Эхограмма поражения селезенки при лимфогранулематозе.

 
Рис. 5   

Рис. 5. Эхограмма поражения селезенки при хроническом лимфолейкозе (режим энергетического допплера).


Таблица 4. Программа диагностических пункций очаговых поражений селезенки

Клинический диагноз Программа
Врожденная киста селезенки G 220 -> G 220 -> G 220
Посправматическая киста G 220 -> G 220 -> G 21Р
Опухоль селезенки G 220 -> G 220 -> G 220

Примечание. О - игла с обычным краем; Р - игла с режущими краями; G - размер иглы.

В группе больных с очаговыми поражениями селезенки применяли 2 типа лечебных вмешательств под УЗ-контролем: серии диагностических пункций и комбинации пункционного лечения с последующей установкой дренажа для кист селезенки. Распределение больных в ту или иную группу проводилось по результатам первой диагностической пункции. При этом оценивались следующие критерии: УЗ-описание очагового поражения, включая темп роста очага; цитологическое заключение; результат посева пунктата на флору.

Схема проведения лечебных малоинвазивных манипуляций была стандартизирована, выделены наиболее эффективные и обоснованные пункционные программы (табл. 5). Эффективность лечебных малоинвазивных манипуляций при очаговом поражении селезенки приведена в табл. 6. Как следует из нее, чаще всего используются пункции и дренажи (51,1%). Более низкая частота использования пункционного лечения, отсутствие эффекта отмечены в 16,6%. Все эти больные были переведены в группу использования пункции и дренажей. Во всех случаях, по данным УЗТ, оставшаяся полость полностью редуцировалась за 2 недели лечения.

Таблица 5. Программа лечебных малоинвазивных манипуляций при кистах селезенки

Кисты селезенки Характер манипуляции
 
Врожденные
Приобретенные
Пункции
G22O -> 21Р, кратность 1-3 раза
G22O -> 21Р, кратность 1-2 раза
 
Врожденные
Приобретенные
Пункции + дренаж
G21O -> 3F -> 4F
G21O -> 4F -> 5F

Примечание. О - игла с обычным краем; Р - игла с режущими краями; F - размер дренажа (1F - 0,33 мм); G - размер иглы (G19 - 1 мм).


Таблица 6. Эффективность лечебных манипуляций при кистах селезенки

Кисты Пункции Пункции-дренаж
(+) (-) (+) (-)
Врожденные (n=4) - 1 3 -
Приобретенные (n=8) 4 1 3 -
Всего (n=12) 4 (32,3) 2 (16,6) 6 (51,1) -

(+) - манипуляция эффективна (кистозная полость исчезла);
(-) - манипуляция не эффективна (рецидив кисты);
в скобках указана указана процентная доля.

Выводы

  • Информативность метода УЗТ, включая диагностические и малоинвазивные вмешательства, составляет для кист: чувствительность - 92,3%; специфичность - 87,4%; точность - 89,5%. В отношении опухолей: чувствительность - 96,35%; специфичность - 89,4%; точность - 93,3%.
  • Для методологического обоснования дальнейшей лечебной тактики целесообразна стандартизация описания УЗ-изображения очагового поражения селезенки.
  • Применение дифференцированных программ пункций или установки дренажей повышает эффективность малоинвазивных манипуляций под УЗ-контролем.

Литература

  1. Кассирский И.А., Алексеев Г.А. Клиническая гематология. - Медицина: М., 1970.
  2. Mittelstaedt C, Partain C. Ultrasonic -pathologic classification of splenic abnormalities: grey scale patterns, Radiology, 1980; 134: 697-705.
  3. Murphy J.F., Bernandino M.E. The sonographic findings of splenic metastasis, J. Clin. Ultrasound, 1979; 7: 195-199.
  4. Стручков В.И. Хирургическая инфекция. Руководство. - М., 1991. - 315с.
  5. Weill F. Ultrasonography of digestive diseases, New York, Mosby, 1978, 781р.
  6. Клиническое руководство по УЗ-диагностике / Под ред. В.В. Митькова, 1 том. - Видар: М., 1996. - С. 187-200.
  7. Дадвани С.А. и др. Малоинвазивные вмешательства при кистах селезенки // Анналы хирургической гепатологии. - Маик-Наука, 2000. - Т. 5. - N 2. - 273 с.
  8. Мишин В.Ю. и др. Малоинвазивные вмешательства при повреждениях и заболеваний селезенки. - Анналы хирургической гепатологии. - Маик-Наука, 2000. - Т. 1. - N 2. - 281 с.
  9. Борсуков А.В. и др. Ультразвуковая томография печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. - Смоленск, 1995. - 160 с.

Медицинский журнал по ультрасонографии - бесплатная подписка на печатное издание (для врачей УЗД).
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru