Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" №9, 2001 г.
Раздел: УЗИ в гинекологии

Кузьмина С.А.    

Особенности эхографической диагностики некоторых вариантов синдрома гиперандрогении

С.А. Кузьмина.
Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции,
Саратов, Россия.

Введение

Синдром гиперандрогении представляет собой патологическое состояние, обусловленное действием избыточной секреции андрогенов на органы и ткани-мишени, и является актуальной проблемой в эндокринной гинекологии [2,3,7-9]. Особая значимость этой патологии обусловлена нарушением репродуктивной функции большинства больных и онкологическими аспектами [2,3,8]. В зависимости от источника гиперандрогении выделяют овариальную, надпочечниковую, центральную формы cиндрома гиперандрогении [9].

Диагностика cиндрома гиперандрогении сложна; она включает клиническое, гормональное обследование, эхографию и морфологическое исследование [2-4,7,16,17]. Приоритетным направлением является применение высокоинформативных, доступных, неинвазивных методов, к которым относится эхография [12-17]. Внедрение ультразвуковых сканеров с высокой разрешающей способностью и трансвагинальный доступ расширили возможности исследования, приближая данный метод к морфологическому [4-6,10,11,18,19].

Так как при cиндроме гиперандрогении изменениям чаще всего подвергаются яичники, целью настоящей работы стала оценка эхографической структуры яичников при овариальной, надпочечниковой и центральной формах гиперандрогении.

Материалы и методы

Обследованы 159 больных с cиндромом гиперандрогении и 80 здоровых женщин (контрольная группа) в возрасте 18-30 лет. Численный состав больных в зависимости от формы гиперандрогении распределился следующим образом: овариальная гиперандрогения - 51 женщина; надпочечниковая гиперандрогения - 52, и центральная форма - 56 женщин.

Больным проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические, гормональные, эхографические и морфологические методы, на основании чего определялась форма cиндрома гиперандрогении. Ультразвуковое исследование выполнялось на современных ультразвуковых аппаратах трансабдоминальным конвексным датчиком частотой 5 МГц и трансвагинальными датчиками частотой 7,5 МГц и 5 МГц. Сканирование осуществлялось в режиме реального времени в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла или на фоне аменореи. Структура яичников изучалась по следующим показателям: определение объема яичников, объема стромы, коэффициента отношения объема яичника к объему стромы; оценка эхогенности стромы; расположение, количество и диаметр фолликулов в яичниках; исследование состояния капсулы яичников.

Объем яичников и объем стромы определялся путем обвода объекта, заложенного в функцию ультразвуковых сканеров и автоматически выводимого на экране (рис. 1). Этот способ позволяет определить объем органа с любой поверхностью, в том числе и неровной, что особенно важно для определения объема овариальной стромы. Объем яичников расценивался как увеличенный, если он превышал 8 см3. Средняя эхогенность стромы, сопоставимая с эхогенностью миометрия, считалась нормальной.

Определение объема яичника и объема его стромы методом обвода.   

Рис. 1. Определение объема яичника и объема его стромы методом обвода.

Однако абсолютные значения объема стромы малоинформативны, важно знать, какую часть объема яичника она составляет в каждом конкретном случае. В связи с этим мы предложили вычислять коэффициент отношения объема яичника к объему стромы по формуле: К = объем яичника /объем стромы.

Количество фолликулов, подсчитанное в продольной плоскости сканирования и превышающее 15, расценивалось как патологическое. Их размер определялся на 5 - 7 день менструального цикла и считался нормальным при диаметре не более 8 мм и периферическом их расположении. Капсула яичников в норме не визуализировалась. Полученные результаты подвергнуты компьютерному статистическому анализу.

Результаты

Эхографическое исследование яичников показало различия между здоровыми и больными женщинами, а что касается последних - различия в зависимости от формы гиперандрогении. У пациенток с овариальной гиперандрогенией наблюдался периферический тип поликистозных яичников с двухсторонним их симметричным увеличением и множественными мелкими фолликулами количеством 16±4 и диаметром 6±2мм в их структуре (рис. 2). Фолликулы располагались в периферическом кортикальном слое яичников. Строма занимала центральную часть яичника, была утолщена, ее эхогенность повышена за счет гиперэхогенных включений. Объем стромы составил 6,6±0,7см3, коэффициент отношения объема яичника к объему стромы - 2,2±1,0. Капсула яичников визуализировалась у 15 (29,4%) больных. Эхографическая структура яичников у пациенток при овариальной гиперандрогении по сравнению с женщинами контрольной группы представлена в табл. 1.

Эхографическая структура яичника при овариальной гиперандрогении.

Эхографическая структура яичника при овариальной гиперандрогении.
  

Рис. 2. Эхографическая структура яичника при овариальной гиперандрогении
а, б - варианты.


Таблица 1. Эхографическая структура яичников у больных с овариальной гиперандрогенией и у здоровых женщин

Показатель Здоровые,
n=80
Овариальная гиперандрогения,
n=51
Объем яичников, см3 6,6 ± 1,4 17,7 ± 6
р < 0,0001
Объем стромы, см3 1,5 ± 0,8 6,6 ± 0,7
р < 0,0001
Коэффициент отношения объема яичника к объему стромы 4,4 ± 1,1 2,2 ± 1
р < 0,0001
Количество фолликулов 8 ± 2 16 ± 4
р < 0,0001
Расположение фолликулов По периферии в кортикальном слое По периферии в кортикальном слое
Диаметр фолликулов, мм 6 ± 2 6 ± 2
Капсула Не визуализируется Визуализируется в 29,4%

Примечание. р - достоверность различий.

У больных центральной формой cиндрома гиперандрогении обнаружен диффузный тип поликистозных яичников, при котором в увеличенных яичниках множественные фолликулы количеством 22±3 располагались по всему объему как в периферическом слое, так и в центральной строме (рис. 3 а,б). Причем в периферических отделах яичников фолликулы определялись большего диаметра - 8±2 мм, чем в центральной строме - 4±2 мм. Строма визулизировалась утолщенной, средней эхогенности, с множественными фолликулярными структурами. В связи с наличием в строме фолликулов вычисление ее истинного объема, а также коэффициента отношения объема яичника к объему стромы не представлялось возможным. Капсула яичников не определялась. В табл. 2 приведена структура яичников у пациенток с центральной формой cиндрома гиперандрогении по сравнению с женщинам контрольной группы.

Эхографическая структура яичника при центральной форме cиндрома гиперандрогении.

Эхографическая структура яичника при центральной форме cиндрома гиперандрогении.
  

Рис. 3. Эхографическая структура яичника при центральной форме cиндрома гиперандрогении
а, б - варианты.


Таблица 2. Эхографическая структура яичников у больных с центральной формой cиндрома гиперандрогении и у здоровых женщин

Показатель Здоровые,
n=80
Центральная форма cиндрома гиперандрогении,
n=56
Объем яичников, см3 6,6 ± 1,4 22,1 ± 1
р < 0,0001
Объем стромы, см3 1,5 ± 0,8 Не определялся
Коэффициент отношения объема яичника к объему стромы 4,4 ± 1,1 Не определялся
Количество фолликулов 8 ± 2 20 ± 2
р < 0,0001
Расположение фолликулов По периферии в кортикальном слое Диффузно, по перифериии в строме
Диаметр фолликулов, мм 6 ± 2 8 ± 2 в периферическом слое и 4 ± 1 в строме
р < 0,001
Капсула Не визуализируется Не визуализируется

Примечание. р - достоверность различий.

У больных надпочечниковой гиперандрогенией объем яичников составил 8,1±1 см3. Фолликулы количеством 8±2, диаметром 6±2мм располагались в периферическом слое яичников (рис. 4). Центрально расположенная строма имела объем 1,95±0,5 см3, не отличающийся от нормы, с коэффициентом отношения объема яичника к объему стромы 4,3±0,5. В наших наблюдениях при надпочечниковой гиперандрогении поликистозных изменений в яичниках не обнаружено. Эхографическая структура яичников у больных надпочечниковой гиперандрогенией и в контрольной группе дана в табл. 3. Объем яичников при данной форме гиперандрогении был больше, чем в контрольной группе (р<0,0001), однако его параметры не выходили за пределы нормы [6,13-15,18]. Сравнительная характеристика эхографической структуры яичников у больных с разными формами синдрома гиперандрогении представлена в табл. 4.

Эхографическая структура яичника при надпочечниковой гиперандрогении.   

Рис. 4. Эхографическая структура яичника при надпочечниковой гиперандрогении.


Таблица 3. Эхографическая структура яичников у больных надпочечниковой гиперандрогенией и у здоровых женщин

Показатель Здоровые,
n=80
Больные с надпочечниковой формой гиперандрогении,
n=52
Объем яичников, см3 6,6 ± 1,4 8,1 ± 1,0
р < 0,001
Объем стромы, см3 1,5 ± 0,8 1,95 ± 0,5
р > 0,05
Коэффициент отношения объема яичника к объему стромы 4,4 ± 1,1 4,3 ± 0,5
р > 0,05
Количество фолликулов 8 ± 2 8 ± 2
р > 0,05
Расположение фолликулов По периферии в кортикальном слое По перифериив кортикальном слое
Диаметр фолликулов, мм 6 ± 2 6 ± 2
р > 0,05
Капсула Не визуализируется Не визуализируется

Примечание. р - достоверность различий.


Таблица 4. Сравнение эхографической структуры яичников у больных с разными формами cиндрома гиперандрогении

Гиперандрогения
показатели овариальная центральная форма надпочечниковая достоверность различий
Объем яичников, см3 17,7 ± 6 22,1 ± 1 8,1 ± 1,0 р < 0,0001
р1 < 0,0001
р2 < 0,0001
Объем стромы, см3 6,6 ± 0,7 Не определялся 1,95 ± 0,5 р2 < 0,0001
Коэффициент "объем яичника/объем стромы" 2,2 ± 1,0 Не определялся 4,3 ± 0,5 р2 < 0,0001
Количество фолликулов 16 ± 4 20 ± 2 8 ± 2 p < 0,0001
р1 < 0,0001
р2 < 0,0001
Расположение фолликулов По периферии Диффузное По периферии -
Диаметр фолликулов, мм 6 ± 2 8 ± 2 по периферии и 4 ± 1 в строме 6 ± 2 р < 0,05
р1 < 0,05
р2 > 0,05
Капсула Визуализируется в 29,4% Не визуализируется Не визуализируется -

Примечание. р - достоверность различий между овариальной и центральной формами гиперандрогении; р1 - между центральной и надпочечниковой формами; р2 - между овариальной и надпочечниковой формами.

Обсуждение

Проведенное исследование показывает, что ультразвуковая структура яичников отличается при разных формах cиндрома гиперандрогении. Поликистозные изменения яичников наблюдаются при овариальной и центральной формах и отсутствуют у больных надпочечниковой гиперандрогенией. В связи с тем, что периферический тип поликистозных яичников типичен для овариальной гиперандрогении, а диффузный - для центральной формы, возможна дифференциальная диагностика данных патологических состояний по эхографическому признаку.

Наиболее сложна эхографическая диагностика периферического типа поликистозных яичников. Предлагаемый нами коэффициент отношения объема яичника к объему стромы позволяет определять стромальную гиперплазию, которая является главным морфологическим признаком овариальной гиперандрогении в каждом конкретном случае. Согласно полученным данным, коэффициент отношения объема яичника к объему стромы 3,3 и более соответствует норме, а 3,2 и менее указывает на наличие гиперплазии овариальной стромы. Применение данного показателя повышает точность эхографической диагностики овариальной гиперандрогении.

Литература

  1. Боярский К.Ю. Овариальная стимуляция и фолликулогенез в конце 90-х годов: на пороге будущего (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 1997. - N4. - С. 11-15.
  2. Вихляева Е.М. Болезнь поликистозных яичников // Азиатский вестник акушеров-гинекологов. - 1999. - Т.5. - N1-2. - С. 60-73.
  3. Гаспаров А.С., Кулаков В.И., Богданова Е.Д. Особенности клинического течения и эффективность лечения болезни поликистозных яичников в подростковом и зрелом репродуктивном возрастах // Проблемы репродукции. - 1995. - N4. - С. 11-17.
  4. Демидов В.Н., Алиева Э.А.. Струков А.В. Возможности эхографии в диагностике синдрома поликистозных яичников // Акушерство и гинекология. - 1991. - N1. - С. 40-42.
  5. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. - Медицина: М., 1990. - С. 123-125.
  6. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. - М., 1997. - Т.3. - С. 132-174.
  7. Манухин Л.Б., Геворкян М.А. Синдром поликистозных яичников // Проблемы репродукции. - 1999. - N6. - С. 21-26.
  8. Пищулин А.А., Бутов А.В., Удовиченко О.В. Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 1999. - N3. - С. 24-28.
  9. Раисова А.Т. Актуальные проблемы гиперандрогении // Клиницист. - 1995. - N3. - С. 54-59.
  10. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. - М., 1994. - С. 121-144.
  11. Чех Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии (пер. с чешского). - М., 1982.
  12. Botsis D., Kassanos D., Pyrgiotis E., Zourlas P.A. Sonographic incidenсe of polycystic ovaries in a gynecological population // Ultrasound-ObstetGynec, 1995, Sept. 6(3): 182-5.
  13. Campbell S., Goessens L., Goswany R. Real-time ultrasonography for determination of ovarian morphology and volume // Lancet, 1982, 1, 8269, p. 425-426.
  14. Dewailly D., Duhamel A., Robert Y. et al. Interrelationship between ultrasonography and biology in the diagnosis of polycystic ovarian syndrome // Ann. N.Y. Acad. Sci., May 28, N 687, p. 206-216.
  15. Dobson M.G. Transvaginal ultrasound // Churchill Livingstone, 1995.
  16. Filicori M., Flamigni C. The Ovary: Regulation, Dysfunction and Treatment // Bologna (Italy), 1996.
  17. Franks S. Ultrasound diagnosis of PCO. In Аdvances in Polycystic Ovary Disease, Mayo Clinic, Rochester, April 1996.
  18. Goldstein S.R., TimorATritsch I.E. Ultrasound in Gynecology // Churchill Livingstone Inc., 1995.
  19. Rosenberg C., Pardo J., Kaplan B. et al. A modified transvaginal sonographic technique for better ovary evaluаtion // Ultras. Obstetr. Gynec., 1992, v. 2, N 1, p. 153.

Знаете ли вы, что 23 января 2015 г. вступили в силу поправки об ответственности покупателя медицинского оборудования, завезенного в РФ нелегальным путем?
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru