Гигантская опухоль почки и камень противоположного мочеточника

Введение

По данным урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, нефролитиаз отмечается у 11,1% больных с опухолью почки. Сочетание опухоли почки и камня противоположного мочеточника мы наблюдали у 5 (0,6%) больных. Определение рациональной и эффективной тактики лечения у этой категории больных имеет важное практическое значение, так как клинические проявления нефролитиаза и связанные с ним осложнения (атака острого пиелонефрита, анурия, развитие гидронефротической трансформации) могут развиться в оставшейся почке после нефрэктомии по поводу опухоли (Ю.Г. Аляев, Е.И. Андриеш, 1992; М.Ф. Трапезникова и соавт., 1995). При сочетании опухоли и камня мочеточника на противоположной стороне следует в первую очередь определить последовательность проведения лечебных мероприятий. Мы считаем, что оперативное вмешательство по поводу опухоли (нефрэктомия или органосохраняющая операция) должно осуществляться только после восстановления пассажа мочи с противоположной стороны. Приводим наблюдение сочетания опухоли почки больших размеров и камня противоположного мочеточника.

Клиническое наблюдение

Больная, 33 года, поступила в урологическую клинику ММА им. И.М. Сеченова в ноябре 1999 г. с жалобами на тупую боль в поясничной области слева. Впервые приступообразную боль в поясничной области отметила в 1996 г. При обследовании выявлен камень правой почки. В октябре 1999 г. стала отмечать тупую боль в поясничной области слева, имел место эпизод тотальной макрогематурии с червеобразными сгустками.

При поступлении состояние удовлетворительное, АД 130/80 мм рт. ст., живот мягкий, безболезненный, в левой подреберной и подвздошной области прощупывается малоподвижное, с неровной поверхностью, плотное объемное образование. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

Анализ крови: эритроциты - 4,5 млн, Нв - 11,9 г %, лейкоциты - 8500, СОЭ - 23 мм/ч, содержание в сыворотке крови мочевины - 7 мг %, креатинина - 1,2 мг %, мочевой кислоты - 5 мг % , глюкозы - 121 мг %. Анализ мочи: лейкоциты 2-5 в поле зрения, эритроциты - единичные в поле зрения, рН - 5, уд. вес 1004 - 1017 при диурезе 650 мл.

При УЗИ справа определяется выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы - лоханки до 3,5 см, чашечек до 3 см (рис. 1).

Слева всю почку занимает объемное образование неоднородной структуры размером 14 х 7,5 см (рис. 2).

При допплерографии сосудов почек - слева повышение линейной скорости кровотока с увеличением периферического сопротивления, признаки экстравазального сдавления венозного коллектора; справа магистральные и паренхиматозные сосуды без патологических изменений.

На обзорном снимке мочевой системы в проекции нижней трети правого мочеточника определяется тень, подозрительная на конкремент размером до 0,7 см. На серии экскреторных урограмм справа чашечно-лоханочная система и мочеточник расширены, определяется симптом Лихтенберга; слева чашечно-лоханочная система резко деформирована, расположена на уровне поперечного отростка L4, пассаж контрастного вещества по мочеточнику сохранен (рис. 3 а,б). При рентгенографии костей скелета патологических изменений не выявлено. При компьютерной томографии левая почка увеличена (16 х 11,5 х 22 см) за счет объемного образования. Опухоль тесно прилежит к селезенке, диафрагме, поясничной мышце, граница между ними четко не определяется. Данных за наличие увеличенных лимфатических узлов и тромбоз нижней полой вены нет (рис. 3 в).При ангиографии подтвержден диагноз опухоли левой почки (рис. 3 г). При рентгенографическом исследовании толстой кишки данных за прорастание опухоли не получено. Диагноз: опухоль левой почки T₄N₀M₀, нефролитиаз, камень правого мочеточника.

Учитывая выраженную дилатацию чашечно-лоханочной системы и нарушение пассажа мочи, произведено дренирование правой почки катетером-стентом. В связи с длительным нахождением камня в мочеточнике, опасностью окклюзии последнего фрагментами дезинтегрированного конкремента при функционально неполноценной противоположной почке, уретеролитотомия была признана более предпочтительной, чем ДУВЛ.

4.11.99 г. уретеролитотомия справа. Удален конкремент бурого цвета размером 0,8 х 0,4 см. Послеоперационный период без осложнений.

При динамическом УЗИ и на экскреторных урограммах дилатация чашечно-лоханочной системы справа уменьшилась, мочеточник не расширен, пассаж по нему восстановлен.

7.12.99 г. нефрэктомия слева, парааортальная, аортокавальная и прекавальная лимфаденэктомия. Оперативное вмешательство было сопряжено со значительными техническими трудностями, связанными с большими размерами (опухоль занимала всю операционную рану, полностью прикрывала аорту, нижнюю полую вену и распространялась в полость таза) и тесным взаимоотношением опухоли с окружающими тканями и органами (поясничной мышцей, селезенкой, нисходящим отделом толстой кишки, поджелудочной железой). Удалена почка с опухолью единым блоком с фасциями и паранефральной клетчаткой размером 24 х 17 х 11 см (рис 4).

Гистологическое заключение: опухоль представлена всеми типами почечноклеточного рака преимущественно низкой степени дифференцировки; в лимфатических узлах метастазов не обнаружено (pT₄N₀M₀G3).

Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на 16-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Особенности данного наблюдения - сочетание камня мочеточника и опухоли больших размеров противоположной почки, которое ставило под сомнение возможность радикального оперативного пособия. При этом необходимо было определить последовательность и характер лечебных мероприятий. В связи с предстоящей нефрэктомией слева и выраженными проявлениями почечнокаменной болезни справа (нарушение оттока мочи, гидронефротическая трансформация), обусловленными камнем мочеточника, решено первоначально удалить конкремент и восстановить пассаж мочи для исключения осложнений в единственной почке в раннем послеоперационном периоде. Учитывая локализацию конкремента в нижней трети мочеточника, опасность длительной миграции осколков, угрозу возникновения "каменной дорожки" и окклюзии мочевых путей на фоне гидронефротической трансформации при наличии опухоли противоположной почки, уретеролитотомия признана более предпочтительной, чем ДУВЛ. Удаление камня мочеточника и восстановление оттока мочи создало благоприятные условия для радикальной нефрэктомии с противоположной стороны и обеспечило гладкое течение послеоперационного периода.

Литература

1. Аляев Ю. Г., Андриеш Е. И. Сочетание нефролитиаза и рака почки / Пленум всероссийского научного общества урологов. - Ростов-на-Дону, 1992. - С. 5-6.
2. Трапезникова М. Ф. и соавт. Тактика лечения больных при сочетании опухоли почки и мочекаменной болезни // Урол. и нефрол. - 1995. - N 6. - С. 18-22.