Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" №11, 2003 г.
Раздел: УЗИ в артрологии

Ермак Е.М.    

Возможности ультрасонографии в прогнозировании развития деформирующего гонартроза

Е.М. Ермак.
Областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн,
Челябинск, Россия.

Введение

Причинами развития деформирующего гонартроза являются повреждения и аномалии развития менисков, воспалительные и посттравматические изменения синовиальной оболочки, повреждения хряща и субхондральной кости. Сочетание двух и более предартрозных факторов ускоряет прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса [1]. Верификация патологических изменений в хрящевых и мягкотканных компонентах при использовании традиционных методов исследования проблематична. Высокоинформативными методами являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и артроскопия. Однако артроскопия - метод инвазивный и имеет в связи с этим ряд ограничений, к тому же охватывает не весь сустав. Метод МРТ, признанный в настоящее время лучшим неинвазивным методом визуализации суставов, отличается дороговизной и сложностью подбора адекватного режима [2, 3].

В этом плане диагностическая ценность ультразвукового метода исследования коленного сустава является достаточно высокой. Метод неинвазивен, легковоспроизводим, может быть использован для многократного динамического наблюдения.

Цель настоящего исследования - выявить факторы риска развития деформирующего гонартроза при помощи ультрасонографии с использованием режима энергии отраженного доплеровского сигнала.

Материалы и методы

Обследовано 325 пациентов в возрасте от 13 до 62 лет. Объектом исследования являлись синовиальная оболочка, синовиальная жидкость, мениски, суставной хрящ и субхондральная кость. Ультрасонографию коленных суставов проводили в В-режиме и режиме энергии отраженного доплеровского сигнала (ЭД). Использовали мультичастотные датчики с диапазоном частот 5-10 МГц и каналом энергетичесткого доплера (УЗ сканер SA-8800 MT "GAIA", фирма MEDISON). Референтным методом являлось артроскопическое исследование.

Результаты исследований

Эхографическое изображение суставного конца состоит из 2-х частей (рис. 1). Анэхогенная часть образована поверхностной и промежуточной зонами гиалинового хряща. В норме ее толщина составляет 3-4 мм, структура однородна. Базальная зона гиалинового хряща и субхондральная кость визуализируются в виде однородного гиперэхогенного непрерывного контура, равномерного по толщине. Гиалиновый хрящ в норме аваскулярен. Сосуды субхондральной кости в используемом варианте доплеровского картирования в норме не идентифицируются.

УЗИ. Эхограмма суставного конца в норме.   

Рис. 1. Эхограмма суставного конца в норме.

Основная роль в реализации хрящевой и костной деструкции отводится синовитам. В норме завороты сустава не визуализируются, синовиальная оболочка тонкая. Сосуды нормальной синовиальной оболочки в используемом варианте цветового допплеровского картирования не дифференцируются. Пролиферативные изменения синовиальной оболочки проявляются в виде различных вариантов ее утолщения. Утолщение синовиальной оболочки может быть равномерным и ворсинчатым (рис. 2а). При ворсинчатой гипертрофиии синовиальной оболочки в ряде случаев наблюдаются гипермобильные - "флотирующие" - ворсины. Эффект флотации фиксируется в режиме спектрального доплера (рис. 2б,в). При воспалительных изменениях синовиальной оболочки в ее толще и в подсиновиальном пространстве визуализируются расширенные сосуды (рис. 3). Наиболее высокая степень васкуляризации наблюдается при виллезонодулярном синовите. В этих случаях синовиальная оболочка представлена исключительно сосудистой тканью (рис. 4а). Мениски при этом также гиперваскулярны ввиду инвазии в их толщу сосудов синовиальной оболочки (рис. 4б).

УЗИ. Ворсинчатая гипертрофия синовиальной оболочки. B-режим.

УЗИ. Крупная ''флотирующая'' ворсина синовиальной оболочки. Энергетический допплер.

УЗИ. Крупная ''флотирующая'' ворсина синовиальной оболочки. Спектральный допплер.
  

Рис. 2. Ворсинчатая гипертрофия (а) и крупная "флотирующая" ворсина синовиальной оболочки в режиме ЭД (б) и спектрального доплера (в).

 
УЗИ. Расширенные сосуды в толще синовиальной оболочки и в подсиновиальном пространстве при хроническом синовите. Энергетический допплер.   

Рис. 3. Расширенные сосуды в толще синовиальной оболочки и в подсиновиальном пространстве при хроническом синовите.

 
УЗИ. Гиперваскуляризация синовиальной оболочки при виллезонодулярном синовите. Энергетический допплер.

УЗИ. Гиперваскуляризация мениска при виллезонодулярном синовите. Энергетический допплер.
  

Рис. 4. Гиперваскуляризация синовиальной оболочки (а) и мениска (б) при виллезонодулярном синовите.

Фактором риска развития деформирующего гонартроза является длительное существование в суставе поврежденного мениска. В норме мениск имеет однородную структуру и среднюю эхогенность. Эхогенность периферической части мениска несколько повышена за счет содержащихся здесь клетчатки, сосудов и нервов (рис. 5а). При повреждениях мениска его структура становится неоднородной с васкуляризированными или аваскулярными дефектами (рис. 5б).

УЗИ. Мениск в норме.

УЗИ. Мениск при трансхондральном разрыве.
  

Рис. 5. Мениск в норме (а) и при трансхондральном разрыве (б).

Одной из непосредственных причин развития деформирующего гонартроза являются посттравматические повреждения хрящевого покрова и субхондральной кости. При травматическом повреждении хряща в его толще зафиксировано появление сосудов артериального типа (рис. 6).

УЗИ. Инвазия сосуда артериального типа в толщу поврежденного хряща.   

Рис. 6. Инвазия сосуда артериального типа в толщу поврежденного хряща.

Травматическое повреждение субхондральной кости сопровождается нарушением ее контура в виде фрагментации и, в ряде случаев, усилением звукопроводимости в зоне повреждения (рис. 7).

УЗИ. Фрагментация субхондрального слоя и локальное повышение звукопроводимости в зоне субхондрального перелома внутреннего мыщелка бедренной кости.   

Рис. 7. Фрагментация субхондрального слоя и локальное повышение звукопроводимости в зоне субхондрального перелома внутреннего мыщелка бедренной кости.

Клиническое наблюдение

В результате ультразвукового исследования коленного сустава у 13-летней пациентки было выявлено избыточное количество жидкости в суставе, гипертрофия и гиперваскуляризация синовиальной оболочки в сочетании с еe выраженными фиброзными изменениями (рис. 8), аномалия развития наружного мениска в виде неполного дискоидного мениска, разрыв аномально развитого переднего рога наружного мениска (рис. 9), выраженные деструктивные изменения суставного хряща мыщелков бедра (рис. 10). Диагноз полностью подтвержден при артроскопии. В данном случае наличие нескольких факторов риска спровоцировало развитие пателлофеморального гонартроза у ребенка.

УЗИ. Избыточное количество жидкости в суставе, гипертрофия и гиперваскуляризация синовиальной оболочки в сочетании с ее выраженными фиброзными изменениями.   

Рис. 8. Избыточное количество жидкости в суставе, гипертрофия и гиперваскуляризация синовиальной оболочки в сочетании с ее выраженными фиброзными изменениями.

 
УЗИ. Разрыв аномально развитого переднего рога наружного мениска.   

Рис. 9. Разрыв аномально развитого переднего рога наружного мениска.

 
УЗИ. Выраженные деструктивные изменения суставного хряща мыщелков бедренной кости.   

Рис. 10. Выраженные деструктивные изменения суставного хряща мыщелков бедренной кости.

Выводы

Таким образом, ультрасонография с использованием режима энергии отраженного доплеровского сигнала является высокоинформативным методом диагностики ряда предартрозных факторов. Применение данного метода позволяет диагностировать патологические изменения хрящевого и мягкотканного компонентов коленного сустава и на основе полученных данных оценивать потенциал этих компонентов в реализации костной и хрящевой деструкции. Это позволяет прогнозировать не только возможность развития гонартроза, но и скорость его прогрессирования.

Литература

  1. Левенец В.Н., Пляцко В.В. Артроскопия. Киев: Наук. думка, 1991. С. 72-74, 80-82, 110.
  2. Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пурижанский, Т.В. Шевякова и др. М.: Советский спорт, 2001. С.365-378
  3. Лучихина Л.В. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия артроза: Дис. ...д-ра мед. наук. М.,1998.

Ультразвуковая система высокого класса - современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru