Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" №15, 2006 г.
Раздел: УЗИ в педиатрии

Ультразвуковая диагностика в оценке состояния детей при муковисцидозе

Дворяковский Игорь Вячеславович    
Г.М. Дворяковская, О.И. Симонова, А.П. Иванов, И.В. Дворяковский, Ю.М. Якушенко, М.О. Горбунова.
НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН,
Москва, Россия.

Введение

Муковисцидоз - это частое моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора белка, характеризующееся поражением всех экзокринных желез жизненно важных органов и имеющее обычно тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и рано приводит к стойкой инвалидизации, снижению продолжительности жизни больных, необходимости постоянного диспансерного наблюдения и проведения лечебных мероприятий. Распространенность муковисцидоза в нашей стране составляет 1 из 5000 новорожденных. Проблема своевременной диагностики муковисцидоза, раннего начала терапии и активной реабилитации больных актуальна не только с медицинской, но и социальной точки зрения [1, 2].

В начальной стадии патологического процесса болезнь проявляется в 43 % случаев респираторным синдромом, в 12 - кишечным и в 45 % - их сочетанием. Патогенез поражения аппарата внешнего дыхания при муковисцидозе сходен с механизмами, нарушающими деятельность пищеварительных желез, хотя и имеет свои особенности. Вязкий секрет слизистых желез бронхиального дерева закупоривает мельчайшие бронхи с последующим развитием участков эмфиземы, нарушением равномерности вентиляции легких и артериальной гипоксии. Обструктивные изменения сосудов малого круга кровообращения приводят к легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности и формированию хронического легочного сердца. Характер и степень поражения легких являются определяющими для жизни больного, поскольку от легочных осложнений погибает до 90 % больных муковисцидозом [3]. Немаловажная роль в патогенезе заболевания отводится поражениям системы пищеварения и прежде всего - поджелудочной железы и печени. Однако изменениям желудочно-кишечного тракта, к сожалению, уделяется незначительное внимание, что приводит подчас к серьезным ошибкам в терапии больных муковисцидозом и развитию у них тяжелых осложнений, требующих иногда хирургического лечения [4].

В настоящее время произошел значительный прогресс в решении проблемы муковисцидоза: открыт ген муковисцидоза, разработаны современные принципы терапии и реабилитации больных, что значительно повышает качество жизни пациентов и увеличивает ее продолжительность. Актуальным остается вопрос о своевременной диагностике муковисцидоза. Несмотря на манифестный характер этого заболевания, муковисцидоз отличается многообразием клинической картины, что представляет значительные трудности в диагностике, требует дифференциации со многими заболеваниями и создает условия для диагностических ошибок. Муковисцидоз часто ошибочно принимают за хроническую пневмонию, бронхиальную астму, рецидивирующий или обструктивный бронхит, острую кишечную инфекцию и кишечную непроходимость [5]. Полисиндромность смешанной формы муковисцидоза проявляется в сочетании бронхообструкции с кишечными нарушениями и дефицитом массы тела, т.е. классической триадой клинических симптомов муковисцидоза, что должно нацеливать клиницистов на проведение лабораторных методов: определение хлоридов пота и ДНК-диагностику. Только совокупность характерных анамнестических, клинических, рентгенологических сведений и повышение показателей хлоридов в поте позволяют верифицировать диагноз "муковисцидоз". Диагностические ошибки влекут за собой ошибочные терапевтические мероприятия, что, в свою очередь, усугубляет тяжесть заболевания и его прогноз. С целью предотвращения развития таких осложнений, как кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта в результате цирроза печени (ЦП) и портальной гипертензии, используются визуальные методы диагностики, в частности, ультразвуковой.

Внедрение новейших высокоинформативных технологий, в том числе допплерографических методик, дают возможность оценить не только состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом, но и состояние кровотока в сосудах системы воротной вены и чревного ствола, позволяют расширить диагностический диапазон и выработать дополнительные критерии диагностики. На современном этапе эти вопросы остаются актуальными, поскольку все еще у значительной части больных диагноз уточняется в поздние сроки [5].

Цель настоящего исследования - сопоставление клинико-лабораторных и ультразвуковых данных для выявления дополнительных критериев диагностики муковисцидоза у детей.

Материалы и методы

В НЦЗД РАМН за период с 2001 по 2005 г. было обследовано 38 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет со смешанной формой муковисцидоза. Диагноз муковисцидоза базировался на наличии хронического бронхолегочного процесса, типичного кишечного синдрома, случаев муковисцидоза у сибсов, положительного потового теста и данных генетического исследования.

Всем больным проводилось полное клинико-лабораторное обследование с анализом анамнестических данных. Клинические и биохимические исследования включали: общий анализ крови, протеинограмму, определение билирубина и его фракций, АЛТ и АСТ, липазы, амилазы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы, иммунологическое обследование, общий анализ мочи, копрограмму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенографию грудной клетки и придаточных пазух носа, исследование функции внешнего дыхания, электрокардиографию, потовую пробу, ДНК-диагностику, исследования показателей липидного и углеводного обменов. Определялись маркеры гепатита В, С, Д. Правильный направляющий диагноз был поставлен лишь у половины детей, несмотря на то, что в 80 % случаев первые симптомы заболевания появились уже на первом году жизни пациентов, но это можно объяснить полиморфностью клинических симптомов муковисцидоза [4].

Пациенты с муковисцидозом были разделены на две группы по степени тяжести заболевания в соответствии со шкалой Швахмана-Брасфильда в модификации С.В. Рачинского и Н.И. Капранова. Первую группу составили 22 ребенка с течением заболевания средней тяжести (оценка по шкале Швахмана-Брасфильда составила 54,2±0,4 балла) и вторую группу - 16 детей с тяжелым течением муковисцидоза (38,1±0,2 балла). Диагноз муковисцидоза у больных подтверждался положительным потовым тестом, который проводился неоднократно классическим методом пилокарпинового электрофореза по Гибсону-Куку титрованием хлором в лаборатории НЦЗД РАМН и РДКБ. У всех обследованных детей концентрация хлоридов в потовой жидкости составляла в среднем 81,5±1,4 ммоль/л (при норме менее 60 ммоль/л) и достаточной навеске пота более 150 мг. Всем детям проводилась ДНК-диагностика с определением генотипа.

Респираторный синдром клинически характеризовался приступообразным кашлем с вязкой, трудноотделяемой мокротой, одышкой. Симптомы "барабанные пальцы" и "часовые стекла" наблюдались у 9 детей с тяжелым течением заболевания.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в основном проявлялись в виде характерного синдрома мальабсорбции: вздутие и увеличение размеров живота, учащение стула, полифекалия, резко зловонный, блестящий замазкообразный стул, иногда с видимой стеатореей, плохая прибавка массы тела часто при повышенном аппетите, снижение мышечного тонуса и тургора тканей. Лишь у небольшого числа больных отмечалась склонность к запорам, но у этих детей при ультразвуковом исследовании кишечника имело место расширение ампулы прямой кишки.

Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и сердца (ЭхоКГ) с помощью современных ультразвуковых диагностических аппаратов с использованием датчиков с частотами 3,5-5 и 6-8 МГц по общепринятым методикам. Допплерографические методики исследования включали оценку кровотока (линейные и объемная скорости) по сосудам портальной системы (воротная и селезеночная вены) и сосудам чревного ствола (индексы резистентности общей печеночной и селезеночной артерий). Определялась форма кривой кровотока по средней печеночной вене. Проводилось исследование центральной и внутрисердечной гемодинамики, оценивалось давление в легочной артерии. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта было проведено 12 больным.

При статистической обработке полученных результатов вычисляли процентные отличия показателей у больных детей от показателей контрольной группы (соответственно возрасту пациентов), которую составили 80 здоровых сверстников. В связи с небольшим количеством пациентов деление на возрастные группы не представлялось возможным из-за малочисленности подгрупп. В группу сравнения вошли 100 больных с хроническими гепатитами В и С и 60 больных с циррозом печени в исходе хронических гепатитов В и С и билиарным циррозом печени. Достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

По данным ЭхоКГ у больных со средней тяжестью течения муковисцидоза отмечалось умеренное параллельное развитие дилатации полости правого желудочка (Дд ПЖ) и утолщение миокарда его стенок (Тм ПЖ), что в среднем составило 29,4±4,8 и 18,8±3,3 % соответственно (табл. 1). Такие факторы, как увеличение сроков заболевания, тяжесть его течения, степень нарушения показателей функции внешнего дыхания, уровень гипоксемии и гиперкапнии в большей степени влияют на величину объема полости ПЖ, чем на толщину миокарда. Изменения со стороны левого желудочка выражались в уменьшении его размеров (Дд ЛЖ) в среднем на 9,6±5,8 %, снижении насосной функции сердца (УО) на 19,6±3,3 % от должного, а также сократительной способности миокарда: ФИ понижалась до 0,56±0,04 (при норме 0,65±0,04), что, возможно, было связано с дистрофическими процессами в сердечной мышце [6]. Толщина миокарда левого желудочка (Тм ЛЖ) у детей этой группы была в пределах нормы. Внутрисердечная гемодинамика характеризовалась наличием умеренной недостаточности трикуспидального клапана (+/++) при максимальной скорости регургитации 2,2±0,4м/с и градиентом давления 19,5 мм рт.ст. Это свидетельствовало об умеренном повышении давления в системе легочной артерии, которое, в среднем по группе, составило 24,6 мм рт.ст. (при норме 15 мм рт.ст.).

Таблица 1. Эхокардиографические показатели у детей с муковисцидозом в зависимости от тяжести течения (% к должным величинам).

Показатель Течение муковисцидоза
средней тяжести (n=22) тяжелое (n=16)
Дд ПЖ +29,4±4,8* +46,8±6,4*ˆ
Тм ПЖ +18,8±3,3* +30,8±5,4*ˆ
Дд ЛЖ -9,6±5,8 -21,4±5,6*ˆ
Тм ЛЖ +2,3±5,8 +30,4±4,9*ˆ
УО -19,6±3,3* -27,4±5,3*ˆ
ФИ (усл. ед) 0,56±0,04 0,52±0,03*
Регургитация на ТК +/++ ++/+++
V max рег. на ТК (м/с) 2,2±0,4 3,2±0,26 ˆ
Давление в ЛА (мм рт. ст.) 24,6±1,4 46,4±2,6*ˆ

Примечание:
* - достоверность различий при сравнении с контрольной группой;
ˆ - достоверность различия между группами в зависимости от течения муковисцидоза (p<0,05).

В группе детей с тяжелым течением муковисцидоза выраженность эксцентрической гипертрофии ПЖ была достоверно выше, чем у больных с течением муковисцидоза средней тяжести. Дилатация полости ПЖ преобладала над гипертрофией миокарда. Параметры ЛЖ изменялись разнонаправлено: диаметр полости был, как правило, уменьшен, в то время как толщина миокарда увеличена, т.е. возникала так называемая концентрическая гипертрофия ЛЖ. Согласно данным Н.И. Капранова [6], утолщение миокарда ЛЖ можно объяснить не только включением артериоло-артериолярных анастомозов при высокой легочной гипертензии, увеличивающим "постнагрузку" на ЛЖ, но и выраженным межуточным отеком и лимфоидноклеточной инфильтрацией миокарда. На отсутствие истинной гипертрофии указывало значительное нарушение насосной функции сердца: УО был снижен на 27,4±4,4 % от должного, а ФИ была уменьшена до 0,52±0,05. Изменения транстрикуспидального кровотока выражались в довольно значительной регургитации (++/+++) при максимальной скорости около 3 м/с, что свидетельствовало о существенной легочной гипертензии - в среднем по группе 46,4 мм рт.ст.

Анализ результатов полученных данных показал, что у детей с муковисцидозом изменения морфометрических и функциональных параметров сердца, а также показателей внутрисердечной гемодинамики зависят от тяжести течения заболевания. У больных муковисцидозом по мере прогрессирования процесса происходит повышение давления в системе легочной артерии, причиной которого может быть нарастание гипоксемии, гиперкапнии, снижения вентиляционной способности легких. У детей с тяжелым течением муковисцидоза ультразвуковые признаки бивентрикулярной недостаточности, выражающейся в эксцентрической гипертрофии правого желудочка, концентрической гипертрофии левого желудочка, нарушении насосной функции сердца и контрактильной способности миокарда, были достоверно выше, чем у детей со средней тяжестью течения муковисцидоза.

При ультразвуковом исследовании гепатобилиарной системы у всех детей с течением муковисцидоза средней тяжести отмечались различные изменения желчного пузыря: у 8 пациентов его размеры были увеличены, у 4 детей - уменьшены, у 3 - желчный пузырь не визуализировался, у 2 детей на эхограмме в области проекции желчного пузыря определялся гиперэхогенный тяж, что могло быть связано с его склерозированием (рис. 1а). В группе детей с тяжелым течением муковисцидоза увеличение размеров желчного пузыря отмечено лишь у 3 детей, уменьшение его размеров - у 6 больных, не визуализировался - у 3 детей и у 3 пациентов имели место признаки его склерозирования.

Желчный пузырь ребенка при муковисцидозе средней тяжести

Желчный пузырь ребенка при тяжелым течении муковисцидоза
  

Рис. 1. Эхограмма желчного пузыря ребенка
а - при муковисцидозе средней тяжести (склерозированный пузырь);
б - при тяжелым течении муковисцидоза.

Независимо от тяжести течения муковисцидоза аномалии развития желчного пузыря в виде различных перегибов: в области дна, тела, воронки, а также "S-образная" форма наблюдались у 18 детей. У 14 пациентов в просвете пузыря определялась "взвесь", у 3 детей - неполные перегородки в области шейки пузыря, у 3 детей старшего возраста имели место множественные конкременты размером от 6 до 12 мм. Стенки желчного пузыря были утолщены до 4 мм у 6 детей старшего возраста и до 2 мм - у 10 пациентов. У 5 детей с тяжелым течением муковисцидоза утолщение стенок желчного пузыря составило от 6 до 14 мм и у 2 из них определялся варикоз сосудов его стенок (рис. 1 б).

При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы у 16 из 22 детей с течением муковисцидоза средней тяжести (68 %) и у всех детей с тяжелым течением заболевания (100 %) отмечалось ее увеличение, которое, как правило, сочеталось с повышением эхогенности паренхимы и ее неоднородностью вследствие чередования изо. и гиперэхогенных участков. Возможно, разрешающая способность ультразвуковых приборов даже такого класса, на которых выполнялась работа, все еще не позволяет дифференцировать гиперэхогенные участки как очень мелкие кисты. У 4 детей первой группы и у 3 пациентов второй группы (21 %) на фоне гиперэхогенной неоднородной паренхимы по переднему контуру поджелудочной железы определялись анэхогенные участки с беспорядочным расположением, размером от 4 до 11 мм, что расценивалось как кисты поджелудочной железы (рис. 2). По данным других авторов, кисты поджелудочной железы наблюдались в 9 % случаев и представляли собой аневризматически расширенные участки вирсунгова протока [7]. У 18 пациентов обеих групп наблюдались гиперэхогенные параллельные эхо-сигналы, чаще в паренхиме хвоста поджелудочной железы, что оценивалось как уплотнение стенок сосудов в этой области. У 6 больных младшего возраста с течением муковисцидоза средней тяжести изменений поджелудочной железы не было. Панкреатическая недостаточность, определяемая по уровню эластазы-1 в стуле, выявлена у 4 пациентов с течением муковисцидоза средней тяжести и у 7 детей - с тяжелым течением муковисцидоза. По данным некоторых авторов, поджелудочная железа вовлекается в процесс в 80 % случаев и ее дисфункция является вторичной, вызванной механической закупоркой выводных протоков вязким слизистым секретом [4, 8]. Выделение энзимов поджелудочной железой бывает нарушено полностью или частично, и секреторная недостаточность обнаруживается уже на самых ранних этапах периода новорожденности. В результате изменений панкреатической секреции нарушается двигательная функция кишечника, возникают поносы или запоры. Нормальное всасывание жиров становится невозможным, что приводит к появлению обильного, зловонного, "вязкого стула сального вида". Эти симптомы появляются в возрасте 1-3 месяцев, но могут развиваться и позднее [8]. Тяжелое течение муковисцидоза может приводить к тотальному перерождению поджелудочной железы, когда эхографически она определяется как гиперэхогенный тяж небольших размеров с кальцинатами в паренхиме. В наших наблюдениях таких изменений поджелудочной железы не отмечалось. При современном лечении адекватными дозами панкреатических ферментов кальцинаты в паренхиме поджелудочной железы практически не встречаются [1, 4].

Эхограмма поджелудочной железы ребенка с тяжелым течением муковисцидоза   

Рис. 2. Эхограмма поджелудочной железы ребенка с тяжелым течением муковисцидоза.

У всех детей при ультразвуковом исследовании печени наблюдалось достоверное увеличение обеих ее долей различной степени выраженности (табл. 2).

Таблица 2. Размеры печени и селезенки по данным эхографии у детей с муковисцидозом в зависимости от тяжести течения (% к должным величинам).

Показатель Течение муковисцидоза
средней тяжести (n=22) тяжелое (n=16)
Размеры печени:
   правая доля
   левая доля
 
+12,8±0,4*
+19,3±0,5*
 
+18,6±0,9*ˆ
+25,5±1,8*
Размеры селезенки:
   продольный
   поперечный
 
+1,5±0,4
+0,5±0,1
 
+28,2±2,6*ˆ
+20,1±2,2*ˆ

Примечание:
* - достоверность различий при сравнении с контрольной группой;
ˆ - достоверность различия между группами в зависимости от течения муковисцидоза (p<0,05).

Так, в первой группе пациентов со средней тяжестью течения муковисцидоза увеличение верхненижнего размера для левой доли в среднем по группе составило 19,3±0,5 % и для правой доли - 12,8±0,4 % по сравнению с контрольной группой. Во второй группе с тяжелым течением муковисцидоза отмечалось увеличение левой доли на 25,5±0,8 % и правой - на 18,6±0,3 %. У 18 детей первой группы и у всех детей второй группы паренхима печени была гиперэхогенной и неоднородной. У 4 детей с течением муковисцидоза средней тяжести ультразвуковая картина печени соответствовала возрастной норме. Изменения структуры печени отличались большим разнообразием - от мелкоочаговой диффузной до крупноочаговой неоднородности (табл. 3).

Таблица 3. Распределение детей по типу неоднородности паренхимы в зависимости от тяжести течения муковисцидоза.

Тип неоднородности паренхимы Течение муковисцидоза
средней тяжести (n=22) тяжелое (n=16)
Мелкоочаговая 3 2
Среднеочаговая 12 -
"Тяжистость" 3 6
Крупноочаговая - 8

Так, у 5 детей из обеих групп имела место мелкоочаговая диффузная неоднородность паренхимы печени (рис. 3), что эхографически соответствовало признакам ее жировой инфильтрации [9-11]. Ведущая роль в оценке состояния паренхимы печени отводится морфологическим исследованиям, которые считаются "золотым стандартом" диагностики [9, 12]. Однако, несмотря на высокую информативность биопсии, она не может быть включена в алгоритм обследования больных муковисцидозом из-за своей травматичности и опасности осложнений. В наших исследованиях биопсия печени не проводилась, но по данным других авторов у всех больных муковисцидозом без клинических признаков цирроза печени отмечалась жировая дистрофия гепатоцитов [11, 12].

Эхограмма печени ребенка с тяжелым течением муковисцидоза   

Рис. 3. Эхограмма печени ребенка с тяжелым течением муковисцидоза.

У детей с мелкоочаговой диффузной неоднородностью паренхимы печени (5 пациентов) изменений со стороны размеров и структуры паренхимы селезенки не наблюдалось. Допплерографические показатели кровотока как по сосудам портальной системы, так и сосудам чревного ствола были в пределах нормальных значений соответственно возрасту пациентов. Кровоток по средней печеночной вене имел нормальную трехфазную форму.

Помимо увеличения печени и мелкоочаговой диффузной неоднородности ее паренхимы у этих же детей определялось увеличение размеров и гиперэхогенность паренхимы поджелудочной железы. Такое сочетание эхо-признаков обычно наблюдается у больных сахарным диабетом. Клинико-лабораторных подтверждений признаков так называемого муковисцидозозависимого сахарного диабета выявлено не было, но у этих детей имело место нарушение толерантности глюкозы. Так, по данным Н.Ю. Каширской [10], у больных муковисцидозом отмечается хорошее всасывание углеводов, но метаболизм их может быть нарушен вплоть до развития сахарного диабета. Автор наблюдала нарушение толерантности глюкозы у 53 % больных, а инсулинозависимый сахарный диабет (муковисцидозозависимый тип) как манифестную форму эндокринного поражения поджелудочной железы - у 1 % больных.

У 12 пациентов первой группы паренхима печени характеризовалась среднеочаговой диффузной неоднородностью, причем у 8 из них визуализировался просвет внутрипеченочных желчных протоков (1-2 мм), стенки их были гиперэхогенными. Желчный пузырь у этих больных был деформирован, увеличен, сократительная функция пузыря в пробе с желчегонным завтраком была снижена, стенки пузыря утолщены до 2-3 мм. Ультразвуковые размеры селезенки, ее паренхима, диаметр селезеночной вены и допплерографические параметры кровотока в среднем по группе были в пределах возрастной нормы. Такая эхографическая картина могла соответствовать как признакам дискинезии желчевыводящих путей, так и хронического гепатита В, возникновение которого нельзя исключить у детей с муковисцидозом [9]. Однако, учитывая клинико-лабораторные данные: отсутствие маркера хронического гепатита В, нормальные уровни АЛТ и АСТ, повышение щелочной фосфотазы в среднем до 460 ед/л, такое состояние было расценено как дискинезия желчевыводящих путей с явлениями холестаза. По данным Н.Ю. Каширской [10], у 3 % детей с муковисцидозом выявлялись маркеры хронического гепатита В и хронического гепатита С. Автор считает, что больным муковисцидозом как группе риска по инфицированию вирусными гепатитами, передающимися преимущественно парентеральным путем, показано проведение профилактической вакцинации.

У 9 из 12 пациентов на фоне среднеочаговой диффузной неоднородности паренхимы печени определялись гиперэхогенные тяжи по ходу ветвей воротной вены равномерно и неравномерно утолщенные (рис. 4), что указывало на наличие фиброза различной степени выраженности.

Эхограмма печени ребенка с течением муковисцидоза средней тяжести   

Рис. 4. Эхограмма печени ребенка с течением муковисцидоза средней тяжести.

В наших предыдущих исследованиях проводилось сопоставление ультразвуковых и морфологических данных у детей с хроническим гепатитом различной этиологии и было установлено, что равномерно утолщенные тяжи соответствуют минимально выраженному фиброзу и неравномерно утолщенные - признакам тяжелого фиброза [9]. Увеличение продольного размера селезенки у 9 детей с признаками фиброза в среднем составило 10 % по сравнению с данными контрольной группы, отмечалось достоверное увеличение объемного кровотока по воротной вене и повышение индекса резистентности в общей печеночной артерии. Изменения допплерографических параметров в селезеночных сосудах не были достоверными (табл. 4). Кровоток по средней печеночной вене был трехфазным у 4 пациентов и двухфазным - у 5 детей с признаками фиброза.

Таблица 4. Допплерографические показатели у детей с муковисцидозом в зависимости от тяжести течения (% к должным величинам).

Показатель Течение муковисцидоза
средней тяжести (n=22) тяжелое (n=16)
без признаков фиброза (n=13) с признаками фиброза (n=9)
Объемный кровоток:
   воротная вена
   селезеночная вена
 
+4,3±1,8
+2,5±0,8
 
+12,6±2,2*
+8,3±1,6
 
+32,5±3*ˆ
+20,4±2,4*ˆ
Индекс резистентности:
   общая печеночная артерия
   селезеночная артерия
 
+4,8±1,6
+3,2±1
 
+9,2±1,5*
+6,8±1,4
 
+16,1±1,9*ˆ
+22,4±2,9*ˆ

Примечание:
* - достоверность различий при сравнении с контрольной группой;
ˆ - достоверность различия между группами в зависимости от течения муковисцидоза (p<0,05).

Выраженная "тяжистость" печеночного рисунка вследствие множественных гипоэхогенных участков паренхимы, размер которых составил от 7 до 15 мм, между гиперэхогенными тяжами по ходу сегментарных ветвей воротной вены неравномерно утолщенных (рис. 5 а) определялась у 9 пациентов обеих групп (см. выше). Эти изменения паренхимы печени напоминали эхографическую картину при аутоиммунном гепатите и соответствовали морфологической картине выраженного фиброза [13, 14]. У этих детей отмечалось увеличение продольного размера селезенки в среднем на 15 %, расширение ствола воротной и селезеночной вены. Допплерографические показатели достоверно отличались от должных величин, что косвенно подтверждало их зависимость от степени выраженности фиброза.

Эхограмма печени ребенка с тяжелым течением муковисцидоза

Эхограмма печени ребенка с тяжелым течением муковисцидоза

Эхограмма печени ребенка с тяжелым течением муковисцидоза
  

Рис. 5. Эхограммы печени ребенка с тяжелым течением муковисцидоза.

У 8 детей второй группы с тяжелым течением муковисцидоза паренхима печени имела крупноочаговую неоднородность. Контур печени был неровный из.за дольчатости, которая была связана с выраженной гиперэхогенностью межсегментарных перегородок. В паренхиме печени определялись единичные и множественные изоэхогенные узлы размером от 8 до 32 мм на фоне неравномерно утолщенных тяжей по ходу сегментарных ветвей воротной вены (рис. 5 в). Продольный размер селезенки у всех детей этой группы был увеличен и в среднем составил 28,2±2,6 % по сравнению с контрольной группой (см. табл. 2). У 3 из 8 пациентов селезенка имела округлую форму, т.е. продольный и поперечный размеры были равныПаренхима селезенки характеризовалась выраженной неоднородностью и гиперэхогенностью. Визуализировались множественные внутриорганные ветви селезеночной вены с гиперэхогенными стенками. Дополнительные дольки селезенки диаметром 5 и 11 мм в области ее нижнего полюса определялись у 2 детей. Допплерографические показатели косвенно свидетельствовали о развитии портальной гипертензии: увеличение объемного кровотока по сосудам портальной системы в основном за счет расширения диаметра стволов воротной и селезеночной вены, наличие кровотока по пупочной вене (у 2 детей), повышение индекса резистентности в сосудах чревного ствола (см. табл. 3). Кровоток по средней печеночной вене имел двухфазную и линейную формы. Желчный пузырь при этом у 2 пациентов был небольших размеров с утолщенными стенками до 8-14 мм и варикозным расширением их сосудов (см. рис. 1б). Одновременно определялось утолщение стенок пилорического отдела желудка, их слоистость и варикоз сосудов в них, что подтверждалось данными гастроскопии. Все это также свидетельствовало о признаках портальной гипертензии. Учитывая клинико-лабораторные и ультразвуковые данные у 8 (50 %) детей с тяжелым течением муковисцидоза, был диагностирован цирроз печени с признаками портальной гипертензии. Полученные результаты согласуются с данными других авторов, которые отмечали цирроз печени у 4 (53 %) больных с муковисцидозом [4, 7, 10, 11, 14, 15].

Исследования показали, что выявленные изменения гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и сердца отражают механизмы патогенеза и динамику течения муковисцидоза у детей. Респираторный синдром влечет за собой гипоксемию, гиперкапнию, снижение вентиляционной способности легких и как следствие этих процессов развивается хроническое легочное сердце. Степень выраженности бивентрикулярной недостаточности отражает динамику течения муковисцидоза.

Изменения поджелудочной железы (увеличение размеров, неоднородность и гиперэхогенность паренхимы) имели место у 68 % детей с течением муковисцидоза средней тяжести и у 100 % детей с тяжелым течением муковисцидоза. Эти изменения можно объяснить нарушениями образования и выделения электролитной фракции панкреатического сока, который приобретает вязкую консистенцию за счет высокой концентрации макромолекулярных веществ. Все остальные процессы в поджелудочной железе вторичны и связаны с замедлением оттока секрета, действием мощных протеаз, что влечет за собой сначала ее увеличение с повышением эхогенности и появлением неоднородности паренхимы, а затем уменьшение размеров и образованием кист и кальцинатов.

Недостаточное образование электролитной фракции желчи вызывает сгущение органических веществ в ней с развитием холестаза в печеночных протоках и образованием склерозированного желчного пузыря, утолщением и уплотнением его стенок, уменьшением его размера и конкрементами в просвете пузыря [8, 10-12]. По данным ряда авторов, холестаз может привести к возникновению гепатита с последующим развитием фиброза и цирроза печени. Считают, что очаговый билиарный фиброз является патогномоничным поражением печени при муковисцидозе [8, 10, 11, 15].

Результаты нашего исследования показали, что неоднородность паренхимы печени у детей с муковисцидозом менялась по мере прогрессирования заболевания. Мелкоочаговая и среднеочаговая диффузная неоднородность с минимально выраженным фиброзом наблюдалась у 68 % больных со средней тяжестью течения муковисцидоза. "Тяжистость" печеночного рисунка и крупноочаговая неоднородность вплоть до развития цирроза печени имела место у 87 % детей с тяжелым течением муковисцидоза. Распространение фиброза вызывает одно из ранних осложнений - мультинодулярный цирроз печени с последующей портальной гипертензией. Это осложнение следует диагностировать как можно раньше, чтобы по возможности избежать значительного варикозного расширения вен пищевода: определение уровня щелочной фосфотазы гамма-глютамилтранферазы, проведение УЗИ и фиброэндоскопии [16]. По результатам нашего исследования фиброз различной степени выраженности наблюдался у 67 % детей с муковисцидозом и у 50 % из них сформировался цирроз печени. По данным других авторов, признаки фиброза встречаются практически у всех больных муковисцидозом, и у 4 (53 %) пациентов они приводят к развитию цирроза печени с синдромом портальной гипертензии, когда единственным радикальным методом лечения может быть трансплантация печени [4, 7, 11, 12, 14-16]. Морфологические данные подтверждают признаки биларного цирроза печени: белковая и белковолипоидная дистрофия гепатоцитов, расширение и фиброз портальных трактов, нарушение балочного строения печеночной дольки, пролиферация желчных протоков, образование ложных долек, умеренно выраженная воспалительная инфильтрация [10, 11].

Поражение гепатобилиарной системы отражает тяжесть течения муковисцидоза, но клинические проявления встречаются относительно редко. Нарушения функции печени умеренные, так как сохраняется достаточное количество неповрежденных печеночных клеток. По данным Т.Е. Гембицкой [17], наиболее частым симптомом поражения печени является гепатомегалия, которая отмечалась у 30 % больных с муковисцидозом, но при этом автор предостерегает, что не следует забывать о гепатоптозе, обусловленном эмфиземой легких. В наших исследованиях измерение верхненижнего размера долей печени исключает это. Учитывая бессимптомность или субклиническое течение поражений печени у больных муковисцидозом, диагностический поиск этой патологии должен быть активным и с целью раннего выявления этих изменений большое значение приобретают лабораторные исследования и, в частности, ультразвуковое исследование и сцинтиграфия печени с 99mТс [17].

Выводы

Таким образом, комплексная ультразвуковая оценка состояния паренхимы печени и кровотока по сосудам портальной системы и сосудам чревного ствола позволяет уточнить степень выраженности фиброза в ткани печени и выявить начальные признаки портальной гипертензии. Допплерографические и ЭхоКГ параметры могут быть использованы как дополнительные критерии диагностики тяжести течения муковисцидоза. У всех больных муковисцидозом независимо от тяжести и длительности заболевания рекомендуется регулярно, не менее 1 раза в 6 мес, проводить полное клинико-лабораторное обследование, включающее ультразвуковое исследование сердца, гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и допплерографическое исследование сосудов портальной системы и чревного ствола с целью коррекции проводимой терапии.

Литература

  1. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Воронкова А.Ю. и др. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы // Методические рекомендации. - М., 2005. - C. 110.
  2. Симонова О.И. Кинезитерапия в комплексном лечении больных муковисцидозом // Автореф.дисс. … д.ра мед. наук. - М., 2001. - 43 с.
  3. Капранов Н.И., Рачинский С.В. Муковисцидоз. - М.: Медицина, 1995. - 187 с.
  4. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Состояние системы пищеварения при муковисцидозе // Сб. ст. и тезисов. 6-й Национальный конгресс по муковисцидозу. - Санкт.Петербург, 2003.- С. 15.19.
  5. Неретина А.Ф., Ульянова Л.В., Клокова В.М. и др. Ошибки диагностики муковисцидоза у детей // Сб. ст. и тезисов XII конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 20.24.
  6. Капранов Н.И. Течение и исход муковисцидоза у детей при современных методах лечения и реабилитации // Автореф. дисс. … д.ра мед. наук. - М., 1986. - 53 с.
  7. Vaughn D.D, Jabra A.A., Fishman E.K. Pancreatic disease in children and young adult // Radiographics. - 1998. - (Vol. 18. (5): 1171.87.
  8. Делягин В.М., Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. и др. Лучевая диагностика поражений печени, желчного пузыря и поджелудочной железы при муковисцидозе у детей // SonoAce International. 2003. - N 11. - С. 48.53.
  9. Дворяковская Г.М., Якушенко С.М., Дворяковский И.В и др. Сравнительный анализ данных ультразвукового и морфологического исследований печени при хронических гепатитах у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - N 1. - С. 39.48.
  10. Каширская Н.Ю. Состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом // Автореф. дисс. … д.ра мед. наук.-М., 2001. - 46 с.
  11. Akata D., Akhan O., Ozselic U. et al. Hepatobiliary manifestation of cystic fibrosis in children // Eur.J.Radiol. - 2002. - Vol. 41. - N 1: 26.33.
  12. Cadranel J.F., Rufat P., Degos F. Practices of liver byopsy in Franse: result of prospective nationwide survey // Hepatology. - 2000. - Vol. 32.- N3.- P. 477.481.
  13. Дворяковская Г.М., Гундобина О.С., Дворяковский И.В., Каганов Б.С. Ультразвуковая оценка эффективности терапии при аутоиммунном гепатите у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - N 4. - С. 44.51.
  14. Patricuin H., Lenaerts C., Smith L. et al. Liver disease in children with cystic fibrosis // Radiology. - 1999. - Vol.211. - N 4.- Р. 229.32.
  15. Капустина Т.Ю. Изменения печени и их коррекция при муковисцидозе у детей на современном этапе // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - М., 2001. - 22 с.
  16. Жан Фейжельсон, Ж..П. Шазалетт, Иветт Пеко и др. Билиарный мультинодулярный цирроз печени при муковисцидозе // Сб. ст. и тезисов. 6.й Национальный конгресс по муковисцидозу. - СПб, 2003. - 63 с.
  17. Гембицкая Т.Е., Усенко О.В., Шабров А.В. Клинико-лабораторные особенности билиарного цирроза печени у взрослых больных муковисцидозом, методы лечения // Сб. ст. и тезисов. 6.й Национальный конгресс по муковисцидозу. - СПб, 2003.- С. 19.22.

Портативный аппарат для для работы в операционной, неотложной помощи, интенсивной терапии и спортивной медицины. Исследования опорно-двигательного аппарата, мониторинг проведения анестезии и др.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru