Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" №16, 2007 г.
Раздел: УЗИ в артрологии

Кислякова Марина Владимировна    

Ультразвуковая диагностика при мониторинге консервативного лечения эпикондилитов

М.В. Кислякова, J.A. Bouffard, Е.В. Виноградова, О.В. Деева, Н.И. Абазьева, Л.А. Атабекова, А.Г. Арутюнов.
ФГУ Поликлиника N3, Центральная клиническая больница УД Президента РФ, Москва, Россия.
Henry Ford Hospital, Department of Diagnostic Radiology, Detroit, Michigan, USA.
Клинический центр ММА им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.

Введение

Ультразвуковая диагностика патологии мягких тканей и скелетно-мышечной системы постепенно становится рутинным исследованием в клинической практике. Метод ультразвукового исследования является надежным, неинвазивным и недорогим по сравнению с артроскопией, магнитно-резонансной и компьютерной томографией. Он позволяет исследовать сухожилия мышц, нервы и суставы в нескольких проекциях во время проведения функциональных двигательных тестов [2, 3, 5, 6].

В клинической практике часто встречаются пациенты с болевым синдромом в локтевом суставе, связанным с патологическими изменениями в периартикулярных тканях - сухожилиях, связках, нервах. К наиболее частой патологии мягких тканей в области локтевого сустава относится эпикондилит [4]. Тендинит проксимальных отделов лучевых разгибателей (латеральный или радиальный эпикондилит; теннисный локоть) и проксимальных отделов локтевых сгибателей (медиальный эпикондилит, локоть игрока в гольф, медиальный теннисный локоть, локоть питчера, локоть "Малой Лиги") часто путают с патологией собственно локтевого сустава.

Впервые латеральный эпикондилит был описан Runge в 1873 г. В течение многих лет термин эпикондилит использовали для обозначения воспаления надмыщелка или мягких тканей в области надмыщелка. Латеральный эпикондилит по данным литературы на практике встречается довольно часто. Медиальным эпикондилитом болеют люди в возрасте 20-49 лет, мужчины в 2 раза чаще, чем женщины. Латеральный эпикондилит чаще встречается у пациентов в возрасте 40-50 лет, одинаково часто у мужчин и у женщин.

Клинически эпикондилит проявляется в виде боли в области медиального и/или латерального надмыщелков. Пациенты жалуются то на боль, которая может возникать в острой форме после травмы (при игре в теннис, гольф), то на дискомфорт, который постепенно появляется и усиливается в области медиального надмыщелка при рукопожатиях, то на неприятные ощущения, иррадиирующие в IV и V пальцы кисти. При пальпации и проведении функциональных тестов (тесты Thomson, Chair, Bowden; Cozen и Reverse Cozen и др.) отмечается болезненность в проекции соответствующего надмыщелка [1].

К методам диагностики эпикондилитов относят рентгенологическое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. В литературе есть также работы, посвященные ультразвуковой диагностике данной патологии: описание ультразвуковых признаков латерального эпикондилита, определение информативности УЗИ в диагностике латеральных эпикондилитов, сравнение информативности УЗИ и МРТ в диагностике эпикондилитов [4]. В нашей работе мы попытались провести мониторинг консервативного лечения эпикондилитов с использованием УЗИ.

Материалы и методы

Были обследованы 17 женщин и 14 мужчин (возраст от 34 до 56 лет, средний возраст 46,5±4,4 года) с жалобами на боли в локтевом суставе, возникающие с медиальной, латеральной или с обеих сторон преимущественно при движениях; движения ограничены. Средняя продолжительность болевого симптома и ограничений движений составляла 2,3±1,5 мес (от 3 нед до 6,3 мес).

По данным анамнеза, клинического осмотра и проведения функциональных двигательных проб была исключена возможность травматического повреждения. Всем пациентам ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах, оснащенных режимами цветового и энергетического допплеровского картирования, трехмерной ангиографией до и на фоне лечения (через 1 и 2 мес).

При УЗИ в режиме серой шкалы проводилась оценка сухожилий поверхностного сгибателя и разгибателя пальцев (толщина, структура и эхогенность), кортикального слоя латерального и медиального надмыщелков, объема жидкости в сумках локтевого сустава, характеристик локтевого нерва (толщина, структура и эхогенность). Затем эти данные сравнивались с данными для контрлатерального асимптоматичного локтевого сустава (у пациентов с односторонним эпикондилитом). Сухожилия оценивали в проекции прикрепления к надмыщелкам, на уровне локтевого сустава, в верхней трети предплечья.

В В-режиме измеряли толщину сухожилий в продольной проекции, структуру и эхогенность оценивали в двух проекциях: продольной и поперечной. В режимах Panoramic View и Logiq View проводили исследование и реконструкцию изображения сухожилий в продольном направлении. Определяли наличие жидкости в сумках локтевого сустава, для приблизительной оценки объема использовали две взаимно перпендикулярные проекции.

При УЗ-ангиографии в режиме энергетического картирования и трехмерной реконструкции (3D) оценивали степень васкуляризации по ходу сухожилий и в проекции их прикрепления к надмыщелкам. Данные УЗИ сопоставляли с данными клинического обследования пациентов.

Для лечения использовался комплекс комбинированной консервативной терапии: сочетание физиотерапевтического лечения, реабилитационных мероприятий и медикаментозной терапии.

Результаты

По данным анамнеза причинами болей в локтевом суставе были: монотоннаяфизическая нагрузка в домашних условиях (в том числе после работы на дачных участках) у 22 пациентов (70,9%) и занятия спортом (игра в теннис) у 9 пациентов (21,1%). У женщин боли отмечались с латеральной стороны или с обеих сторон локтевого сустава (в 9 и в 6 случаях соответственно); у мужчин - боли локализовались с медиальной стороны (в 7 случаях) чаще, чем с латеральной (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по типам эпикондилита

Пациенты Число пациентов Число суставов Медиальный + латеральный эпикондилит Медиальный эпикондилит Латеральный эпикондилит
Женщины 17 17 6 2 9
Мужчины 14 14 4 7 3
Всего 31 31 10 9 12

При УЗИ в режиме серой шкалы (табл. 2) до лечения были утолщены: сухожилие мышц разгибателя пальцев - в среднем до 0,93 см (разброс 0,75-1,15 см) и сухожилие мышц поверхностного сгибателя пальцев - в среднем до 0,85 см (разброс 0,78-1,16 см). Эхогенность сухожилий была снижена у всех пациентов (рис. 1 а, 2 а, 3 а). Структура сухожилий была однородной: мелкие кальцинаты в толще сухожилия в 61% случаев (25 пациентов), диффузно неоднородная в 39 случаях.

Латеральный эпикондилит, B-режим

Латеральный эпикондилит, энергетическое картирование

Латеральный эпикондилит, допплер

Латеральный эпикондилит, энергетическое картирование + 3D

Латеральный эпикондилит, после лечения

Латеральный эпикондилит, после лечения
  

Рис. 1. Латеральный эпикондилит при продольном сканировании (случай 1).
До лечения:
а - (В-режим) сухожилие разгибателя пальцев умеренно утолщено, сниженной эхогенности, умеренно неоднородной структуры. В месте прикрепления к латеральному надмыщелку - выраженная неровность кортикального слоя с наличием краевого остеофита;
б - (режим энергетического картирования) при УЗ-ангиографии отмечается локальная гиперваскуляризация по ходу сухожилия;
в - (режим допплерографии) при УЗ-ангиографии в сухожилии определяются сосуды с артериальным типом спектра кровотока;
г- (энергетическое картирование + 3D) в сухожилии - гиперваскулярный участок.
После лечения:
д - (В-режим) отмечается уменьшение толщины сухожилия разгибателя пальцев, повышение его эхогенности. В месте прикрепления к латеральному надмыщелку сохраняется выраженная неровность кортикального слоя с наличием краевого остеофита;
е - сухожилие практически аваскулярное.



Таблица 2. Динамика изменений ультразвуковых характеристик сухожилий в режиме серой шкалы

Характеристика До лечения На фоне лечения (1 мес) На фоне лечения (2 мес)
Сухожилие мышц разгибателя пальцев
Средняя толщина, см (разброс) 0,93 (0,75-1,15) 0,55 (0,48-0,63) 0,72 (0,59-0,86) 0,45 (0,34-051) 0,60 (0,49-0,66)
Эхогенность, число случаев
  - сниженная
  - обычная
 
22
0
 
14
8
 
3
19
Сухожилие мышц поверхностного сгибателя пальцев
Средняя толщина, см (разброс) 0,85 (0,78-1,16) 0,64 (0,57-0,70) 0,75 (0,68-0,85) 0.43 (0,37-0,50) 0,57 (0,52-0,61 )
Эхогенность, число случаев
  - сниженная
  - обычная
 
19
0
 
11
8
 
2
17

При УЗ-ангиографии в режиме энергетического картирования по ходу сухожилий и в местах прикрепления к надмыщелкам отмечалась гиперваскуляризация (рис. 1 б, в; рис. 2 б-е; рис. 3 б) чаще с латеральной стороны локтевого сустава: по ходу разгибателя пальцев - в 77,3% случаев, по ходу поверхностного сгибателя пальцев - в 42,1% случаев (табл. 3).

Латеральный эпикондилит, В-режим

Латеральный эпикондилит, энергетическое картирование

Латеральный эпикондилит, энергетическое картирование

Латеральный эпикондилит, энергетическое картирование + 3D

Латеральный эпикондилит, режим допплерографии

Латеральный эпикондилит, режим допплерографии

Латеральный эпикондилит, после лечения

Латеральный эпикондилит, после лечения
  

Рис. 2. Латеральный эпикондилит при продольном сканировании (случай 2)
До лечения:
а - (В-режим) сухожилие разгибателя пальцев умеренно утолщено, сниженной эхогенности, умеренно неоднородной структуры;
б и в - (режим энергетического картирования) при УЗ-ангиографии отмечается гиперваскуляризация по ходу сухожилия и в проекции латерального сухожилия; по ходу сухожилия и в проекции латерального надмыщелка - гиперваскуляризация;
г - (энергетическое картирование + 3D) по ходу сухожилия отмечается гиперваскуляризация;
д и е - (режим допплерографии) при УЗ-ангиографии по ходу сухожилия и в месте прикрепления к латеральному надмыщелку визуализируются сосуды с артериальным типом спектра кровотока;
После лечения:
ж - (В-режим) отмечается уменьшение толщины сухожилия разгибателя пальцев, повышение его эхогенности;
з - при УЗ-ангиографии сосуды в сухожилии не определяются.



Таблица 3. Динамика изменений характеристик УЗ-ангиографии

Характеристика До лечения На фоне лечения (1 мес) На фоне лечения (2 мес)
число % число % число %
Сухожилие мышц разгибателя пальцев
Гиперваскуляризация 17 77,3 11 50 4 19,2
Гиповаскуляризация 5 22,7 11 50 18 81,8
Сухожилие мышц поверхностного сгибателя пальцев
Гиперваскуляризация 8 42,1 3 15,8 2 11,5
Гиповаскуляризация 11 57,9 16 84,2 17 89,5

При УЗ-оценке состояния кортикального слоя в 68% случаев отмечалась неровность различной степени в проекции прикрепления сухожилий, не изменяющаяся на фоне лечения.

При оценке локтевого нерва у 12 пациентов с жалобами на боль с медиальной стороны на уровне локтевого сустава определяли утолщение нерва до 3,2-3,6 мм и снижение его эхогенности. Структура нерва была обычной.

Бурсит локтевого сустава до лечения по данным УЗИ был выявлен у 15 пациентов (табл. 4).

Таблица 4. Динамика изменений характеристик периартикулярных тканей

Характеристика До лечения На фоне лечения (1 мес) На фоне лечения (2 мес)
Локтевой нерв, средний диаметр, мм 3,2-3,6 (37%) 2,8-3,3 (63%) 1,8-2,5 (84%)
Неровность кортикального слоя (% локтевых суставов):
+ 25 25 25
- 75 75 75
Бурсит (% локтевых суставов):
+ 48,4 22,5 0
- 51,6 78,5 0

На фоне лечения положительная динамика отмечалась у 25 пациентов.

При УЗИ сухожилий в режиме серой шкалы определяли уменьшение их толщины, различное в зависимости от пола (табл. 2), повышение их эхогенности, изменение структуры (рис. 1 д, 2 ж, 3 в). При УЗ-ангиографии степень васкуляризации сухожилий снижалась в зависимости от длительности лечения (рис. 1 е, 2 ж, 3 г; табл. 3). Наблюдалось уменьшение толщины локтевого нерва, повышение его эхогенности. Жидкость в сумках локтевого сустава после лечения не определялась.

Медиальный эпикондилит, В-режим

Медиальный эпикондилит, кровоток в сухожилии не определяется

Медиальный эпикондилит, после лечения

Медиальный эпикондилит, кровоток в сухожилии не определяется
  

Рис. 3. Медиальный эпикондилит при продольном сканировании
До лечения:
а - (В-режим) сухожилие поверхностного сгибателя пальцев несколько утолщено, сниженной эхогенности, умеренно неоднородной структуры;
б и г - при УЗ-ангиографии кровоток в сухожилии четко не определяется.
После лечения:
в - (В-режим) сухожилие поверхностного сгибателя пальцев практически прежней толщины, структуры и эхогенности.

При отсутствии положительного эффекта на проводимое лечение существенных изменений в характеристиках сухожилий (толщине, эхогенности, васкуляризации) и локтевого нерва (толщине и эхогенности) не отмечали.

Обсуждение

Термином "эпикондилит" обозначают воспаление надмыщелка или мягких тканей в области надмыщелка. По данным Kraushaar и Nirschl [7] при этой патологии в сухожилиях мышц признаки воспаления отсутствуют. Термином "ангиофибро-пластическая дегенерация" обозначают обнаруженные при биопсии признаки фибропластического и сосудистого ответа и отсутствие иммуноклеточной реакции. Однако для этих случаев в клинической практике чаще используют термин "тендиноз". Kraushaar и Nirschl [7] находили признаки хронического воспаления в фиброзной ткани, окружающей сухожилия. Это объясняет положительный эффект от лечения острых стадий эпикондилита или снижение воспалительного процесса вокруг сухожилия.

D. Levin и L. Nazarian [4] считают термин "эпикондилит" неверным, так как болезнь, которую обозначают этим термином, гистоморфологически является мукоидной дегенерацией с небольшим количеством клеток острого или хронического воспаления вследствие повторной травмы, приводящей к микроразрывам сухожилия. Из результатов их работы следует, что УЗ-признаки эпикондилита (утолщение сухожилий, неоднородность структуры сухожилий с наличием кальцификатов, участковсниженной эхогенности; неровность прилежащего кортикального слоя) являются статистически значимыми (р<0,05). Чувствительность УЗИ в диагностике латерального эпикондилита составила 72-88%. В некоторых асимптоматичных случаях при УЗИ отмечались начальные признаки латерального эпикондилита [4-6].

В нашем исследовании проводился ультразвуковой анализ толщины, структуры, эхогенности и васкуляризации сухожилий мышц до и на фоне (1 и 2 мес) консервативного лечения. Результаты нашей работы показали возможность проведения мониторинга консервативного лечения в режиме серой шкалы и при УЗ-ангиографии.

В отличие от результатов, полученных ранее в работах [5, 8], при оценке сухожилий в режиме серой шкалы в структуре не отмечались признаки микроразрывов в виде гипоэхогенных участков, не определялась жидкость по ходу сухожилий. Исследование характеристик локтевого нерва было дополнительным и проводилось при наличии туннельного синдрома у пациентов. Хотя в литературе приводятся данные, свидетельствующие об отсутствии воспалительной реакции при эпикондилитах, нами была отмечена динамика кровоснабжения сухожилий при УЗ-ангиографии.

К ограничениям нашего исследования следует отнести: отсутствие контрольной группы "асимптоматичных" пациентов, небольшое количество исследуемых пациентов, отсутствие статистических результатов.

Вывод

УЗИ позволяет неинвазивно оценивать состояние локтевого сустава и периартикулярных тканей до и на фоне консервативного лечения эпикондилитов, что служит дополнительной и важной информацией для клиницистов и дает возможность выбора тактики терапии.

Литература

  1. BuckupK. Clinical tests for the musculoskeletal system. Examinations-signs-phenomena //Thieme.- 2004.-P. 103-111.
  2. Chhem R., Cardinal E. Guidelines and Gamuts in Musculoskeletal Ultrasound// Wiley-Liss.-1999.- P. 73-105.
  3. O'Connor P.J., Grainger A.]., Morgan S.R., SmithK.L., WatertonJ.C., Nash A.F. Ultrasound assessment of tendons in asymptomatic volunteers: a study of reproducibility// Eur. Radiol.-2004. - Vol. 14. - P. 1968-1973.
  4. Levin D., Nazarian L.N., Miller Т., О'Капе P.L., Feld R.I., Parker L., McShaneJ.M. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings // Radiology.- 2005-Vol. 237.-P. 230-234.
  5. Martinoli C., Bianchi S., Dahmane M'H., Pugliese P., Bianchi-Zamorani M. P., Valle M. Ultrasound of tendons and nerves // Syllabus Ultrasound.-2002.-Mar.-P.44-55.
  6. NazarianL., McShaneJ.M., Ciccotti M.G., O'Kane P.L., HarwoodM.I. Dynamic US of the anterior band of the ulnar collateral ligament of the elbow in asymptomatic major league baseball pitchers//Radiology.-2003.-Vol.227.-P.149-154.
  7. Nirschl R.P. Elbow tendinosis/tennis elbow// Clin Sports Med.-1992.-P.851-871.
  8. van Holsbeeck M.T., Introcaso J.H. Musculoskeletal Ultrasound// Mosby.-2001.- P. 517-31.

Знаете ли вы, что 23 января 2015 г. вступили в силу поправки об ответственности покупателя медицинского оборудования, завезенного в РФ нелегальным путем?
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru