Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" №17, 2008 г.
Раздел: УЗИ в кардиологии

Копелева М.В.    

Оценка локальной сократимости миокарда левого желудочка методом тканевой допплерографии у больных с различными формами ишемической болезни сердца

Ю.А. Васюк, М.В. Копелева, А.Б. Хадзегова.
Московский государственный медицинский стоматологический университет.
Кафедра клинической функциональной диагностики РПДО.
Москва, Россия.

Для неинвазивной оценки локальной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) наиболее часто используют эхокардиографию. Эта доступная и информативная методика имеет серьезный недостаток, связанный с необъективностью исследования. Стандартная ЭхоКГ позволяет оценивать локальную сократимость исследуемого сегмента левого желудочка только визуально в сравнении с сократимостью соседних зон; при этом на результат оценки в большой степени влияют опыт и квалификация исследователя [1]. При интерпретации стресс-ЭхоКГ требуется производить оценку локальной сократимости миокарда в динамике на фоне нагрузки, что делает результаты пробы еще более субъективными. Отсутствие количественных диагностических критериев является основной причиной низкой меж- и внутриоператорской воспроизводимости результатов стресс-ЭхоКГ [2-4].

Тканевая допплерография (ТДГ) представляет собой ультразвуковую методику, которая дает возможность количественно оценивать локальную сократимость миокарда. Высокая информативность тканевой допплерографии при выявлении диссинергии миокарда подтверждена в эксперименте с острым нарушением коронарного кровоснабжения [5, 6]. Результаты клинических исследований также показали, что тканевая допплерография позволяет выявлять зоны нарушенной локальной сократимости у больных острым инфарктом миокарда - ИМ [7] и постинфарктным кардиосклерозом - ПИКС [8]. Имеются данные об успешном применении тканевой допплерографии при стресс-ЭхоКГ с добутамином [9].

В настоящее время тканевая допплерография чрезвычайно редко используется в обычной диагностической практике, поскольку эта методика еще недостаточно изучена. В литературе приводится более десятка скоростных, линейных и временных параметров, рассчитываемых при тканевой допплерографии, однако четкие количественные критерии гипоакинезии отсутствуют. Недостаточно подробно описаны изменения тканевой допплерографии на фоне нагрузки у здоровых лиц и пациентов с недостаточностью коронарного кровоснабжения. Особую проблему представляет феномен постсистолического укорочения (ПСУ), которое регистрируется при проведении тканевой допплерографии в зонах ишемии и очагового кардиосклероза [10, 11]. Большинство авторов признают, что появление ПСУ сопутствует патологическим процессам, протекающим в миокарде, однако данные литературы о том, как следует его интерпретировать, в настоящее время противоречивы и неоднозначны.

Цель проведенного нами исследования состояла в изучении практических возможностей тканевой допплерографии при выявлении нарушений локальной сократимости у больных с различными формами ИБС. Была поставлена задача выявить изменения показателей тканевой допплерографии, которые характеризуют диссинергию миокарда левого желудочка, как постоянную (при постинфарктном кардиосклерозе), так и преходящую (при ишемии на фоне фармакологической нагрузки). При этом мы стремились к тому, чтобы разработать как можно более специфичные и простые в применении диагностические критерии на основе показателей тканевой допплерографии, которые могли бы в будущем увеличить объективность и воспроизводимость результатов ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ.

Материал и методы

В исследование был включен 71 пациент, в том числе 51 больной ИБС и 20 человек без сердечно-сосудистой патологии, проходивших обследование и лечение в госпитале Главмосстроя (МСЧ N47) с 2001 по 2004 г. Больные ИБС были разделены на 2 группы: в 1-ю группу был включен 31 больной с постинфарктным кардиосклерозом, во 2-ю - 20 больных со стабильной стенокардией напряжения без предшествующего инфаркта миокарда. Пациентам со стабильной стенокардией была проведена диагностическая стресс-ЭхоКГ с добутамином и атропином по стандартному протоколу для выявления зон с нарушенным коронарным кровоснабжением. У всех лиц контрольной группы также была выполнена стресс-ЭхоКГ с добутамином и атропином вплоть до достижения субмаксимальной ЧСС.

ЭхоКГ (стандартная и в режиме тканевой допплерографии) проводилась на ультразвуковой диагностической системе Vivid Five фирмы General Electric (США) секторным датчиком c частотой 3,75 МГц. Исследовалось движение продольных волокон миокарда в проекциях по длинной оси левого желудочка из верхушечного доступа. Тканевая допплерография проводилась в 4-, 3- и 2-камерной проекциях в каждом из 16 сегментов левого желудочка и в 4 точках митрального кольца: у основания заднеперегородочной, боковой, нижней и передней стенок левого желудочка. Оценивались следующие параметры.

  1. Пиковые миокардиальные скорости: Sm (см/с) - пиковая систолическая скорость; Em (см/с) - пиковая скорость раннего диастолического расслабления; Am (см/с) - пиковая скорость в фазу систолы предсердий.
  2. Временные интервалы: систолический (TRS; от вершины зубца R на ЭКГ до вершины пика Sm) и диастолический (TRE; от вершины зубца R на ЭКГ до вершины пика Em).
  3. Амплитуда систолического смещения миокарда (INT)1.
  4. Пиковая скорость и амплитуда систолической деформации: SR (strain rate) и ST (strain).

1 Смещение (пройденный путь) в течение сердечного цикла рассчитывалось как интеграл от скорости по времени. Амплитуда систолического смещения измерялась в момент закрытия аортального клапана.

Оценивались также показатели тканевой допплерографии, характеризующие феномен ПСУ.

  1. Амплитуда постсистолического пика скорости, регистрируемого в фазу изоволюмического расслабления (Sps). Вычислялось отношение скоростей Sps/Sm.
  2. Форма кривой движения миокарда в течение сердечного цикла. Формы кривых движения миокарда в зависимости от наличия ПСУ подразделялись на 3 типа: "норма", "ступень" и "седло".
  3. Постсистолическая деформация (STps).

Статистическая обработка данных проводилась c помощью пакета программ STATISTICA 5,0 (StatSoft Inc., США, 1999). При анализе материала для всех параметров тканевой допплерографии рассчитывали среднее, стандартное отклонение (SD), медиану (med), 25 и 75 процентили, минимальное и максимальное значения.

Абсолютный и процентный прирост параметров тканевой допплерографии во время нагрузки представлен в виде доверительных интервалов для среднего. Достоверность различий значений параметров тканевой допплерографии в группах оценивалась по критерию t-Стьюдента и по непараметрическим критериям.

Использование тканевой допплерографии при оценке нарушений локальной сократимости в покое

Для того, чтобы оценить возможности тканевой допплерографии при выявлении нарушений локальной сократимости в покое, мы сравнили показатели тканевой допплерографии больных с постинфарктным кардиосклерозом и здоровых лиц. Сегменты больных с постинфарктным кардиосклерозом были разделены на 3 подгруппы по результатам двухмерной ЭхоКГ: нормокинетичные (n=184), гипокинетичные (n=121) и акинетичные (n=104). Дискинетичные сегменты были исключены из анализа вследствие малого их числа (n=4).

В подгруппах сегментов с нарушенной локальной сократимостью при сопоставлении с контрольной группой было выявлено достоверное снижение миокардиальных скоростей как в систолу (Sm), так и в раннюю и позднюю диастолу (Em и Am). Наряду со снижением скоростей в этих зонах отмечалось уменьшение амплитуды систолического смещения (INT), а также скорости и амплитуды систолической деформации (SR и ST). В подгруппе сегментов, где отсутствовал систолический прирост (акинезия), значения скоростных и линейных показателей тканевой допплерографии были достоверно ниже, чем в подгруппе с умеренным снижением сократимости (гипокинезия). Следует отметить, что в подгруппе визуально интактных сегментов у больных с постинфарктным кардиосклерозом также было выявлено небольшое, но достоверное снижение указанных параметров тканевой допплерографии по сравнению с контрольной группой (рис.1).

Значения основных показателей тканевой допплерографии у больных с постинфарктным кардиосклерозом и в контрольной группе   
Рис. 1. Значения основных показателей тканевой допплерографии у больных с постинфарктным кардиосклерозом и в контрольной группе.

Временные интервалы TRS и TRE в гипо- и акинетичных сегментах были достоверно увеличены по сравнению с сегментами контрольной группы (172±59 и 154±53 мс в сравнении со 144±50 мс, p<0,05; 505±108 и 520±95 мс в сравнении с 503±45 мс; p<0,05 соответственно). Такое "запаздывание" систолы и ранней диастолы отмечалось и в большинстве нормокинетичных сегментов у больных с постинфарктным кардиосклерозом: интервалы TRS и TRE в этой подгруппе также были достоверно увеличены по сравнению с показателями группы здоровых лиц (163±55 и 144±50 мс соответственно, p<0,05; 520±92 и 503±45 мс соответственно; p<0,05).

Следует принять во внимание, что миокардиальные скорости в неповрежденных сегментах левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом могут уменьшаться при снижении общей сократительной способности левого желудочка [12]. Для того, чтобы учесть этот фактор, из анализа были исключены пациенты с обширными рубцовыми изменениями и выраженным снижением глобальной сократимости левого желудочка (фракция выброса - ФВ - менее 50%) и затем было проведено повторное сравнение подгрупп. В подгруппе больных с постинфарктным кардиосклерозом и сохраненной ФВ (не менее 50%) по сравнению с контрольной группой значения пиковых скоростей, INT, SR и S по-прежнему были достоверно снижены, а временные интервалы увеличены. Описанные изменения показателей тканевой допплерографии были выявлены не только в гипоакинетичных, но и в визуально нормокинетичных сегментах больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Различия между сегментами с умеренной (гипокинезия) и выраженной (акинезия) степенью нарушений сократимости по результатам тканевой допплерографии были небольшими. Эти подгруппы различались только по значениям Sm, Em и INT. При исключении из анализа пациентов с ФВ левого желудочка менее 50% различия между гипо- и акинетичными сегментами стали недостоверными (p>0,05). Это может объясняться эффектом "подтягивания", который приводит к ложному увеличению скоростных и линейных показателей в зонах гипоакинезии, граничащих с интактным миокардом. У больных с высокой ФВ и небольшим объемом пораженного миокарда "подтягивание " в большей степени влияет на движение постинфарктных зон левого желудочка.

При тканевой допплерографии митрального кольца (МК) в точках, расположенных у основания стенок левого желудочка, содержащих два и более сегментов со сниженной сократимостью, были выявлены все описанные выше признаки сократительной дисфункции миокарда: снижение миокардиальных скоростей и систолического смещения, увеличение временных интервалов TRS и TRE. У основания нормокинетичных стенок левого желудочка показатели Sm, Em, Am и INT были выше, чем при гипоакинезии, однако достоверно ниже, чем в контрольной группе. SR и S на уровне митрального кольца у больных с постинфарктным кардиосклерозом и в контрольной группе достоверно не различались (рис. 2).

Значения основных показателей тканевой допплерографии митрального кольца у больных с постинфарктным кардиосклерозом и в контрольной группе   
Рис. 2. Значения основных показателей тканевой допплерографии митрального кольца у больных с постинфарктным кардиосклерозом и в контрольной группе.

ПСУ чаще встречалось в сегментах с нарушенной сократимостью, чем в контрольной группе. Постсистолический пик скорости Sps при гипо- и акинезии встречался в 3 раза и более чаще (58 и 69% соответственно против 18% сегментов; p<0,05), а его амплитуда превышала Sm почти в 10 раз чаще, чем в норме (22 и 23% соответственно против 3% сегментов; p<0,05). В подгруппах гипо- и акинетичных сегментов преобладали "ступенчатая" и "седловидная" формы кривой движения миокарда, в то время как "нормальная" форма встречалась почти в 2 раза реже, чем в контрольной группе (45 и 36% соответственно против 82%; p<0,05). Пик постсистолической деформации Sps в подгруппах с нарушенной локальной сократимостью отмечался в 15 раз и более чаще, чем в норме (38 и 39% соответственно против 2% сегментов; p<0,05). В нормокинетичных сегментах "нормальная" кривая движения встречалась в 53% случаев, что достоверно чаще, чем при гипоакинезии, однако в 1,5 раза реже, чем у здоровых лиц.

На рис. 3-5 приведены различные варианты ПСУ у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Тканевая допплерография в норме. У больного с постинфарктным кардиосклерозом регистрируется высокоамплитудный пик постсистолической скорости (Sps)

Тканевая допплерография при постинфарктном кардиосклерозе. У больного с постинфарктным кардиосклерозом регистрируется высокоамплитудный пик постсистолической скорости (Sps)
  
Рис. 3. Тканевая допплерография в норме (сверху) и при постинфарктном кардиосклерозе (снизу). У больного с постинфарктным кардиосклерозом регистрируется высокоамплитудный пик постсистолической скорости (Sps).


Норма - формы кривых движения миокарда

Седло - формы кривых движения миокарда с постинфарктным кардиосклерозом

Ступень - формы кривых движения миокарда с постинфарктным кардиосклерозом
  
Рис. 4. Формы кривых движения миокарда в норме и у больных с постинфарктным кардиосклерозом. "Седловидная" и "ступенчатая" формы движения обусловлены наличием постсистолического смещения миокарда, превышающего по амплитуде максимальное систолическое смещение.


Кривые деформации миокарда в норме

Кривые деформации миокарда при постинфарктном кардиосклерозе
  
Рис. 5. Кривые деформации миокарда в норме (сверху) и при постинфарктном кардиосклерозе (снизу). У больного с постинфарктным кардиосклерозом регистрируется высокоамплитудный пик постсистолической деформации (STps). Вертикальная линия (AV) на рис. 3-5 соответствует времени закрытия аортального клапана. На представленных графиках также отмечается наличие базально-верхушечного градиента (снижение пиковых миокардиальных скоростей, продольного систолического смещения и деформации от основания к верхушке левого желудочка).

Достоверных различий между гипо- и акинетичными сегментами по характеристикам ПСУ не было выявлено, хотя в подгруппе акинетичных сегментов ПСУ регистрировалось несколько чаще. В нормокинетичных сегментах у больных с постинфарктным кардиосклерозом пики Sps и STps определялись значительно чаще, чем в контрольной группе (53 и 30% в сравнении с 18 и 2% случаев соответственно; p<0,05). ПСУ также было выявлено в 68% точек митрального кольца, расположенных у основания стенок левого желудочка с нарушенной сократимостью.

По нашим данным, высокоамплитудный пик постсистолической скорости, смещения или деформации, зарегистрированный при тканевой допплерографии, является высокоспецифичным критерием нарушенной локальной сократимости, так как этот признак был выявлен в большинстве диссинергичных сегментов и только в 9% сегментов контрольной группы (см. таблицу). Согласно этому критерию, признаки сократительной дисфункции были выявлены также в 52% визуально нормокинетичных сегментов больных, перенесших инфаркт миокарда.

Таблица. Эффективность диагностического критерия с использованием характеристик ПСУ.
Условия критерия Sps
n
Sps/Sm >1
или
Sps/Sm<0
n
Форма "систолического движения": "седло"
n
Всего Сегменты, удовлетворяющие условию, %
Диссинергия 89 30 25 232 62
Нормокинезия 79 22 10 204 54
Контроль 6 8 16 321 9
n - количество сегментов, удовлетворяющих условию

При скрининговых обследованиях для оценки движения стенки левого желудочка в целом можно применять тканевую допплерографию на уровне митрального кольца. Так как параметры тканевой допплерографии митрального кольца зависят от состояния глобальной сократимости, этот метод следует применять у больных с ФВ левого желудочка не ниже 50%. На диссинергию исследуемой стенки указывает сниженная Sm (менее 5 см/с) в сочетании со сниженной амплитудой систолического смещения (менее 0,9 см). Этот признак был выявлен в 96% диссинергичных и 70% нормокинетичных стенок левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сохраненной глобальной сократимостью и только в 26% стенок левого желудочка контрольной группы.

Использование тканевой допплерографии при выявлении зон с нарушенным коронарным кровоснабжением на фоне фармакологической нагрузки

Для изучения возможностей тканевой допплерографии при выявлении ишемии миокарда мы сравнили показатели тканевой допплерографии в группе больных со стабильной стенокардией и в контрольной группе при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином и атропином. Ни у одного пациента со стенокардией не было зон исходно нарушенной сократимости. Нагрузочная проба у всех больных со стенокардией была положительной; в 50% случаев причиной остановки пробы стала ишемическая динамика ЭКГ, в 50% - выявление зон диссинергии миокарда. Нарушения сердечного ритма были зарегистрированы у 4 больных со стабильной стенокардией. В контрольной группе нарушений сердечного ритма не было выявлено.

Динамика параметров сегментарной тканевой допплерографии на фоне стресс-ЭхоКГ в контрольной группе

Количество сегментов левого желудочка в контрольной группе, имеющих удовлетворительное качество визуализации, составило 313 в покое, 291 при использовании малых доз и 280 на пике стресс-ЭхоКГ.

По мере увеличения дозы добутамина в контрольной группе наблюдались два основных типа динамики показателей тканевой допплерографии. Первый тип - постоянный достоверный прирост абсолютных значений параметра на всех этапах нагрузки. Такая динамика была характерна для показателей Sm, Am и SR. Второй тип динамики - достоверное увеличение значений параметра при малых дозах с последующим его снижением на пике нагрузки. Такая динамика наблюдалась в значениях Em, INT и ST. Снижение Em, INT и ST на пике нагрузки было достоверным, но небольшим по амплитуде; при этом значения указанных параметров оставались увеличенными по сравнению с их исходной величиной.

На фоне роста ЧСС у здоровых лиц также отмечалось достоверное (p<0,05) укорочение временных интервалов. Интервал TRS уменьшился в среднем на 45-50 мс при малых дозах и на 71-74 мс на пике нагрузки. Интервал TRE также укоротился в среднем на 75-90 мс при малых дозах и на 154-173 мс на пике нагрузки.

На фоне инфузии добутамина на сегментарной тканевой допплерографии в контрольной группе достоверно чаще регистрировался феномен ПСУ в виде постсистолических пиков скорости и смещения. На пике нагрузки частота выявления "седловидной" формы систолического движения возросла в 4 раза и более по сравнению с исходной величиной и в 2,5 раза по сравнению с данными, полученными при использовании малых доз. Тем не менее у здоровых лиц амплитуда Sps, как правило, не превышала Sm.

Описанные особенности нормальной динамики параметров тканевой допплерографии на фоне стресстеста могут быть полезны при разработке и использовании количественных критериев сократительной дисфункции миокарда левого желудочка.

Динамика показателей сегментарной тканевой допплерографии при стресс-ЭхоКГ у больных со стабильной стенокардией

До начала нагрузки в группе больных со стабильной стенокардией по сравнению с контрольной группой отмечались небольшое удлинение интервала TRE (517±53 мс против 503±45 мс соответственно; p=0,004), а также уменьшение индекса Em/Am (med 0,76; 0,48-1,2 против med 0,95; 0,64-1,33 соответственно; p=0,001) и увеличение индекса Sm/Em (med 0,93; 0,64-1,25 против med 0,75; 0,52-1,02 соответственно, p=0,002). При этом амплитуды пиковых скоростей, систолического смещения, а также скорость деформации и деформация значимо не различались.

На фоне инфузии малых доз добутамина значения Sm и Em у больных со стабильной стенокардией снизились по сравнению с показателями контрольной группы (5,52±4,13 см/с по сравнению с 6,49±2,90 см/с и 4,86±2,68 см/с по сравнению с 5,83±2,68 см/с соответственно; p<0,05). В этой группе был отмечен также недостаточный прирост систолического смещения (-8-12% против 16-33%; p<0,05) и амплитуды деформации [-2,75-(-0,31)% против -4,12- (-1,44)%; p<0,05] по сравнению с группой здоровых лиц.

Амплитуда и динамика показателей сегментарной тканевой допплерографии в момент прекращения инфузии добутамина у больных со стабильной стенокардией и здоровых лиц достоверно различались. На пике нагрузки в группе больных со стенокардией были зарегистрированы достоверные признаки систоло-диастолической дисфункции: сниженные значения миокардиальных скоростей Sm (6,31±4,87 см/с в сравнении с 8,19±3,58 см/с; p<0,05) и Em (3,86±2,22 см/с в сравнении с 5,23±2,78 см/с; p<0,05); систолического смещения INT (0,59±0,37 см в сравнении с 0,70±0,38 см; p<0,05), скорости и амплитуды систолической деформации SR и S (-3,00±2,40 с-1 в сравнении с -3,39±2,04 с-1 и -16,34±10,32% в сравнении с -18,29±12,06% соответственно; p<0,05). Длительность временных интервалов TRS и TRE у пациентов со стабильной стенокардией на пике нагрузки была достоверно больше, чем у здоровых лиц: 86±44 мс против 68±34 мс и 357±74 мс против 339±60 мс соответственно; p<0,05). Прирост Sm и SR у пациентов со стенокардией был положительным, но меньшим, чем в группе здоровых лиц (16-98% в сравнении со 147-209% и 132-190% в сравнении со 161-223%; p<0,05). Значения показателей Em и INT, которые в норме имеют тенденцию к небольшому снижению на пике нагрузки, у больных со стабильной стенокардией стали достоверно меньше, чем до начала теста, т.е. их прирост был отрицательным [-23-(-6)% и -31-(-9)% соответственно]. У больных со стабильной стенокардией на пике стресс-ЭхоКГ были выявлены также достоверное снижение S и систоло-диастолическое запаздывание (увеличение TRS и TRE).

Описанные выше признаки сократительной дисфункции также достоверно выявлялись у больных со стенокардией при тканевой допплерографии митрального кольца на пике стресс-ЭхоКГ.

На основании полученных результатов были предложены критерии ишемии, использующие показатели тканевой допплерографии исследуемого сегмента и тканевой допплерографии митрального кольца у основания исследуемой стенки левого желудочка. Специфичным признаком ишемии мы предлагаем считать прирост пиковой систолической скорости Sm менее 50% в сочетании с отрицательным приростом систолического смещения INT на пике стресс-ЭхоКГ. Согласно этому критерию, в 31% сегментов левого желудочка в группе больных со стабильной стенокардией были обнаружены признаки сократительной дисфункции на пике стресс-ЭхоКГ. Высокоспецифичным признаком ишемии является также сниженная скорость Sm (менее 8 см/с) на пике стресс-ЭхоКГ в точке митрального кольца у основания исследуемой стенки левого желудочка. Этот признак имелся в 33% стенок левого желудочка у больных со стенокардией и только в 12% стенок в контрольной группе.

В качестве дополнительного признака ишемии миокарда, обладающего малой чувствительностью, но высокой специфичностью, отмечено появление на тканевой допплерографии постсистолического укорочения в виде высокоамплитудного постсистолического пика скорости, смещения или деформации.

Обсуждение

Изменения показателей тканевой допплерографии, которые отмечались в подгруппах гипоакинетичных сегментов левого желудочка, полностью соответствуют описанным в литературе изменениям тканевой допплерографии в зонах с нарушенным коронарным кровоснабжением [5-7]. В дополнение к известным признакам нарушенной локальной сократимости мы анализировали изменения кривой движения миокарда. Предположительно "деформация" кривой движения миокарда является следствием как систолической, так и диастолической его дисфункции. Вызванное ишемией снижение пиковой систолической скорости Sm, появление нулевых и отрицательных среднесистолических скоростей, "запаздывание" ранней диастолы и появление высокоамплитудного ПСУ в совокупности приводят к тому, что пройденный участком миокарда путь приобретает "ступенчатую" или "седловидную" форму. Это означает, что при диссинергии во второй половине систолы миокард перестает сокращаться или отмечается его кратковременное расслабление; при этом после закрытия аортального клапана происходит дополнительное псевдосокращение (ПСУ). По нашим данным, "ступенчатая" и "седловидная" формы систолического движения являются чувствительными признаками нарушенной сократимости.

Полученные результаты позволили нам сделать вывод, что для упрощенной диагностики нарушений локальной сократимости левого желудочка можно использовать оценку параметров тканевой допплерографии на уровне митрального кольца (у основания исследуемой стенки левого желудочка). Многие авторы считают, что тканевая допплерография митрального кольца отражает состояние не столько локальной, сколько глобальной сократимости левого желудочка, так как показатели тканевой допплерографии митрального кольца зависят от ФВ левого желудочка [12]. В данном исследовании показано, что параметры тканевой допплерографии митрального кольца у основания интактных и диссинергичных стенок левого желудочка достоверно различаются даже в том случае, если сравниваются только пациенты с нормальной ФВ левого желудочка. Следовательно, показатели тканевой допплерографии митрального кольца можно использовать в случае необходимости быстро оценить сократимость стенки левого желудочка в целом, при условии что у больного не снижена ФВ.

По нашему мнению, попытки четко разграничить сегменты и стенки левого желудочка с разной степенью нарушения локальной сократимости при помощи тканевой допплерографии малоперспективны. Тканевая допплерография позволяет с высокой чувствительностью выявлять диссинергию миокарда, но отличить гипокинезию от акинезии на основании данных тканевой допплерографии нам не удалось. Вопрос о том, является ли тканевая допплерография информативной при оценке степени нарушений локальной сократимости, требует дальнейшего изучения с обязательным сопоставлением результатов с данными объективной верифицирующей методики, например сономикрометрии или ПЭТ.

Полученные результаты не имели принципиальных несоответствий с ранее описанными изменениями показателей тканевой допплерографии, которые происходят в норме и при ИБС на фоне инфузии добутамина [13, 14]. При этом мы выделили два типа динамики показателей тканевой допплерографии: ступенчатый прирост, пропорциональный дозе добутамина, и "двухфазную" динамику, которая представляет собой прирост при использовании малых доз и небольшое снижение на пике нагрузки. "Двухфазный " тип динамики показателей Em, INT и ST предположительно связан с увеличением и последующим снижением ударного и минутного объемов левого желудочка, которое происходит при нагрузке. Мы расцениваем снижение INT и ST как ранний признак истощения сократительного резерва, предшествующий снижению ударного и минутного объемов [15]. Снижение скорости раннего диастолического наполнения Em, вероятнее всего, обусловлено высокой ЧСС; подобная зависимость была ранее описана в литературе [16].

Большинство авторов считают пиковую систолическую скорость Sm одним из наиболее информативных показателей тканевой допплерографии при диагностической стресс-ЭхоКГ, однако признают его использование ограниченным, поскольку этот показатель зависит от расположения исследуемого сегмента [14, 17]. В связи с этим предлагалось использовать различные количественные критерии ишемии для сегментов базальной, средней и верхушечной локализации или рассчитывать нормальную величину Sm для каждого уровня левого желудочка с помощью регрессионного анализа [18]. Согласно полученным нами результатам, оптимальными параметрами для диагностики ИБС были процентный прирост Sm и процентный прирост INT, так как эти показатели максимально различались в сегментах больных ИБС и здоровых лиц. Полученные данные согласуются с результатами работы S. Dagdelen и соавт. [19], выявивших достоверную корреляцию между процентным приростом Sm на фоне инфузии добутамина и уровнем коронарного фракционного кровотока, измеренным при катетеризации. Было отмечено также, что процентный прирост Sm и INT не снижается, а достоверно повышается от основания к верхушке левого желудочка; это позволило нам предложить единые для всех сегментов левого желудочка диагностические критерии ИБС. Согласно результатам исследования MYDISE [20], измерения Sm и INT обладают высокой меж- и внутриоператорской воспроизводимостью. Чувствительность и специфичность предложенных нами алгоритмических критериев были сходными с полученными J. Voigt и соавт. [21], но оказались несколько ниже, чем в большинстве опубликованных работ [13, 14, 22]. Однако приведенные нами критерии сформированы без использования верифицирующей методики, поэтому они лишь демонстрируют возможности применения тканевой допплерографии при стресс-ЭхоКГ для диагностики ИБС.

Заключение

Тканевая допплерография обладает высокой чувствительностью при выявлении нарушений локальной сократимости, в том числе не диагностируемых при обычной ЭхоКГ. Критерии на основе параметров тканевой допплерографии применимы для количественной оценки движения миокарда как в покое, так и при проведении стресс-ЭхоКГ. Для упрощенного выявления диссинергии миокарда у больных с сохраненной ФВ левого желудочка можно использовать критерии на основе тканевой допплерографии митрального кольца. Одним из специфичных признаков нарушенной сократительной функции является ПСУ, регистрируемое при тканевой допплерографии в покое.

Литература

  1. Nikitin N.P., Witte K.K., Thackray S.D. Longitudinal Ventricular Function: Normal Values of Atrioventricular Annular and Myocardial Velocities Measured with Quantitative Two-dimensional Color Doppler Tissue Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 906-921.
  2. Varga A., Picano E., Dodi C. Madness and method in stress echo reading. Eur Heart J 1999; 20:1271-1275
  3. Pasquet A., Armstrong G., Beachler L. Use of Segmental Tissue Doppler Velocity to Quantitate Exercise Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 901-912.
  4. Алехин М., Седов В., Сидоренко Б. Возможности стресс-эхокардиографии в выявлении жизнеспособного миокарда. Кардиология 1999; 2: 86-91.
  5. Derumeaux G., Ovize M., Loufoua J. et al. Doppler tissue imaging quantitates regional wall motion during myocardial ischemia and reperfusion. Circulation 2000; 101: 1390-1397.
  6. Edvardsen T., Aakhus S., Endresen K. Acute regional myocardial ischemia identified by 2-dimensional multiregion Doppler imaging tissue technique. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13: 986-994.
  7. Hoffmann R., Lethen H., Marwick T. et al. Analysis of institutional observer agreement in interpretation of dobutamine stress echocardiograms. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 330-336.
  8. Voigt J.U., Exner B., Schmiedehausen K. et al. Strain- Rate Imaging During Dobutamine Stress Echocardiography Provides Objective Evidence of Inducible Ischemia. Circulation 2003; 29 107: 16 2120-2126.
  9. Fraser A.G., Payne N., Madler C.F. Feasibility and reproducibility of off-line tissue Doppler measurement of regional myocardial function during dobutamine stress echocardiography. Eur J Echocardiogr 2003; 4: 43-53.
  10. Skulstad H., Edvardsen T., Urheim S., Rabben S. Postsystolic Shortening in Ischemic Myocardium: Active Contraction or Passive Recoil? Circulation 2002; 106: 718.
  11. Voigt J.U., Lindenmeier G., Exner B. Incidence and characteristics of segmental postsystolic longitudinal shortening in normal, acutely ischemic, and scarred myocardium. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 415-423.
  12. Alam M., Hoglund C., Thorstrand C. Longitudinal systolic shortening of the left ventricle: an echocardiographic study in subjects with and without preserved global function. Clin Physiol 1992; 12: 443-452.
  13. Leitman M., Sidenko S., Wolfa R. Improved detection of inferobasal ischemia during dobutamine echocardiography with doppler tissue imaging. Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 403-408.
  14. Palka P., Lange A., Fleming A.D. et al. Age-related transmural peak mean velocities and peak velocity gradients be Doppler myocardial imaging in normal subjects. Eur Heart J 1996; 17: 940-950.
  15. Afridi I., Quinones M., Zoghbi W., Cheirif J. Dobutamine stress echocardiography: sensitivity, specificity and predictive value for future cardiac events. Am Heart J 1994; 127: 1510-1515.
  16. Katz W.E., Gulati V.K., Mahler C.M., Gorcsan J. Quantitative evaluation of the segmental left ventricular response to dobutamine stress by tissue Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1997; 79: 1036-1042.
  17. Altinmakas S., Dagdeviren B., Turkmen M. et al. Usefulness of pulse-wave Doppler tissue sampling and dobutamine stress echocardiography for identification of false positive inferior wall defects in SPECT. Jpn Heart J 2000; 41: 2: 141-152.
  18. ain P., Short L., Baglin T. Development of a fully quantitative approach to the interpretation of stress echocardiography using radial and longitudinal myocardial velocities. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 759-767.
  19. Dagdelen S., Yuce M., Emiroglu Y., Ergelen M. Correlation between the tissue Doppler, strain rate, strain imaging during the dobutamine infusion. and coronary fractional flow reserve during catheterization: a comparative study. Intern J Cardiology 2005; 102: 127-136.
  20. Madler C.F., Payne N., Wilkenshoff U. Non-invasive diagnosis of coronary artery disease by quantitative stress echocardiography: optimal diagnostic models using off-line tissue Doppler in the MYDISE study. Eur Heart J 2003; 24: 1584-1594.
  21. Voigt J.U., Nixdorff U., Bogdan R. et al. Comparison of deformation imaging and velocity imaging for detecting regional inducible ischaemia during Dobutamine stress echocardiography Eur Heart J 2004; 25: 1517-1525.
  22. Sutherland G., Merli R.E. Can we quantify ischaemia during Dobutamine stress echocardiography in clinical practice? Eur Heart J 2004; 25: 1477-1479.

Медицинский журнал по ультрасонографии - бесплатная подписка на печатное издание (для врачей УЗД).
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru