Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" №18, 2008 г.
Раздел: УЗИ в акушерстве

Кох Л.В.    

Ультразвуковое исследование лопаток и ключиц плода

Л.В. Кох, М.В. Медведев.
Научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии, Ростов-на-Дону.
Институт повышения квалификации ФМБА, Москва.

Введение

Врожденные пороки развития опорнодвигательной системы - это многочисленная группа пороков различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития опорнодвигательной системы имеет важное практическое значение, поскольку многие из этих пороков имеют неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья. Около 25% плодов с врожденными пороками развития опорнодвигательной системы рождаются мертвыми, 30% детей с этой патологией умирают в неонатальном периоде [1].

Ультразвуковая оценка опорнодвигательной системы плода становится возможной с конца I триместра беременности. Отдельные элементы скелета начинают визуализироваться с самых ранних сроков беременности и к 12-14 нед все его основные структуры становятся доступными для оценки [2]. Основу пренатальной диагностики врожденных пороков развития опорнодвигательной системы составляет методически правильная фетометрия всех составных компонентов скелета плода. Отсутствие или гипоплазия некоторых из них свидетельствует о наличии у плода серьезного заболевания. Например, изменения лучевых костей требуют исключения у плода ряда синдромов (Холт - Орама, Баллера - Герольда, Леви - Холистера, VACTERAL, анемия Фанкони, синдром TAR и др.).

Помимо оценки размеров костей и их количества, врач ультразвуковой диагностики должен обращать внимание на форму костей, их эхогенность, оценивать структуру позвоночника, а также состояние мягких тканей конечностей и подвижность крупных суставов. Дополнительно необходимо изучать строение кистей и стоп, поскольку при врожденных пороках развития опорнодвигательной системы нередко регистрируются их аномалии.

Если изменение длинных трубчатых костей плода при основных врожденных пороках развития опорнодвигательной системы к настоящему времени уже достаточно подробно исследовано, то оценка ключиц и лопаток плода до сих пор остается мало изученной, а ведь их гипоплазия нередко регистрируется при различных скелетных дисплазиях и может использоваться в качестве одного из дифференциальнодиагностических критериев. Так, гипоплазия ключиц часто регистрируется при клейдокраниальной дисплазии, синдроме Эдвардса, синдроме Холт - Орама, церебро- косто-мандибулярном синдроме, синдроме Мардена - Уокера и других аномалиях опорнодвигательной системы [3].

Для правильной оценки размеров ключиц и лопаток плода необходимо разработать их нормативные показатели в зависимости от срока беременности на базе процентильных значений, так как размеры ключицы и лопатки постоянно увеличиваются на протяжении гестационного периода.

Ключица является парной костью плечевого пояса, которая имеет форму вытянутой буквы S (рис. 1). Наружным концом она сочленяется с отростком лопатки (акромиально-ключичное сочленение), а внутренним (грудинным) - с грудиной (грудино-ключичное сочленение). Оба сочленения укреплены мощными связками. Ключица является единственной костью, скрепляющей верхнюю конечность со скелетом туловища. Функциональное значение ее велико: она отставляет плечевой сустав на должное расстояние от грудной клетки, обусловливая большую свободу движений конечности.

Ключица, вид сверху   

Рис. 1. Ключица. Вид сверху.

Ключица получает первичную точку окостенения раньше всех других костей - на 6-й нед внутриутробного развития. Вторичная точка окостенения на грудинном конце ключицы появляется на 12-й нед беременности [4]. Поэтому идентификация ключиц при ультразвуковом исследовании плода удается к концу I триместра беременности.

Лопатка представляет плоскую треугольную кость, прилегающую к задней поверхности грудной клетки на пространстве от II до VII ребра (рис. 2). Сообразно форме кости в ней различают три края: медиальный, обращенный к позвоночнику; латеральный и верхний, на котором находится вырезка лопатки. Перечисленные края сходятся друг с другом под тремя углами, из которых один направлен книзу, а два других находятся по концам верхнего края лопатки. Первичная точка окостенения появляется в теле лопатки в конце I триместра беременности. Поэтому ее визуализация при ультразвуковом исследовании потенциально возможна с 12 нед беременности. Следует отметить, что к моменту рождения из костной ткани состоит только тело и ость лопатки.

Лопатка, вид спереди   

Рис. 2. Лопатка. Вид спереди.

Целью настоящего исследования явилась разработка нормативных процентильных показателей размеров ключиц и лопаток плода на основе данных пренатального ультразвукового обследования.

Материал и методы

Для разработки нормативов размеров ключицы и лопатки плода были отобраны результаты эхографических исследований при сквозном наблюдении за 446 пациентками в сроки от 14 до 34 нед беременности.

Критериями отбора пациенток в данную группу явились: 1) известная дата последней менструации при 26-30-дневном цикле; 2) неосложненное течение беременности; 3) наличие одноплодной беременности без признаков какой-либо патологии у плода; 4) отсутствие факта приема оральных контрацептивов в течение 3 мес до цикла зачатия; 5) срочные роды нормальным плодом с массой при рождении в пределах нормативных значений (более 10-го и меньше 90-го процентиля по массе и длине тела в зависимости от гестационного возраста).

Срок беременности у всех пациенток устанавливался по первому дню последней менструации. Возраст обследованных женщин колебался от 18 до 39 лет. Основная группа обследованных беременных была в возрасте от 21 до 30 лет (67%). Средний возраст беременных составил 24,9 ± 0,28 года. Всего в этой группе родилось 436 детей с оценкой по шкале Апгар не менее 7/8 баллов. Роды произошли на 38-41 нед беременности. Средняя масса новорожденных составила 3421 г.

Всего для решения поставленной цели было проведено 698 ультразвуковых обследований плодов в сроки от 14 до 34 нед беременности в двух отделениях пренатальной диагностики Москвы и Ростова- на-Дону по единому протоколу. Для каждого 7-дневного интервала использовались данные, полученные не менее чем у 31 женщины.

Каждое эхографическое исследование наряду с обязательной фетометрией дополнительно включало оценку длины ключицы и ширину лопатки плода. По результатам измерений, полученным при ультразвуковом исследовании, для каждого 7-дневного интервала по каждому из изучаемых фетометрических параметров были созданы базы данных. По этим данным рассчитывались МЕ (медиана, значение 50-го процентиля), а также численные значения 5-го и 95-го процентиля для каждого 7-дневного интервала.

Результаты и обсуждение

В ходе проведенных исследований нами было установлено, что визуализация ключиц и лопаток достигается достаточно легко и занимает в среднем не более одной минуты. По нашим данным, при использовании трансвагинальной эхографии визуализация ключиц и лопаток удается у большинства плодов с 12 нед беременности. Однако в нашем исследовании для разработки нормативных значений размеров ключиц и лопаток плода было использовано только трансабдоминальное сканирование, при котором наиболее отчетливое изображение с точным измерением этих костей было достигнуто с 14 нед беременности. В целом успешная визуализация ключиц и лопаток при трансабдоминальном сканировании в сроки от 14 до 34 нед беременности была достигнута более чем у 97% плодов.

Для обеспечения быстрой оценки ключиц и лопаток в ходе ультразвукового обследования плода преимущественно выбиралась его позиция, при которой поперечный срез позвоночника располагался в интервале от 10 до 2 часов. При этом передвигая датчик от головы к грудной клетке плода осуществлялась последовательная идентификация первоначально его ключиц, а затем лопаток.

При визуализации ключиц плода было установлено, что их типичная вытянутая S-образная форма идентифицируется уже с начала II триместра и практически не изменяется на протяжении второй половины беременности (рис. 3, 4). При невозможности одновременной визуализации обеих ключиц осуществляли их раздельную идентификацию (рис. 5).

Эхограмма ключиц (стрелки) плода в 16 недель беременности   

Рис. 3. Эхограмма ключиц (стрелки) плода в 16 недель беременности. Длина ключиц составляет 15 мм.



Эхограмма ключиц (стрелки) плода в 22 недели беременности   

Рис. 4. Эхограмма ключиц (стрелки) плода в 22 недели беременности. Длина ключиц составляет 25 мм.



Эхограмма правой ключицы плода в 24 недели беременности

Эхограмма левой ключицы плода в 26 недели беременности
  

Рис. 5. Эхограммы правой (а) ключицы в 24 недель и левой (б) ключицы плода (стрелки) в 26 недель беременности.

В ходе проведенных исследований было установлено, что численные значения длины ключиц плода постепенно возрастают с увеличением срока беременности, составляя в среднем в 14 нед - 10,4 мм, в 24 нед - 27,5 мм и в 34 нед - 39,7 мм (табл. 1). При этом темпы роста длины ключиц плода были неодинаковыми в разные сроки беременности. Так, скорость роста длины ключиц в сроки от 14 до 18 нед беременности была наибольшей и составила в среднем 1,85 мм/ нед, затем она постепенно уменьшалась и в 30-34 нед составляла в среднем уже 1,1 мм/нед.

Таблица 1. Нормативные значения длины ключицы плода

Срок беременности, нед Длина ключицы, мм
процентиль
5-й 50-й 95-й
14 8,9 10,4 11,9
15 10,9 12,4 13,9
16 12,4 14,2 16,0
17 14,2 16,0 17,8
18 16,0 17,8 19,6
19 17,6 19,6 21,6
20 19,2 21,2 23,2
21 20,8 22,8 24,8
22 22,2 24,4 26,6
23 23,8 26,0 28,2
24 25,3 27,5 29,7
25 26,7 29,0 31,3
26 27,9 30,4 32,9
27 29,3 31,8 34,3
28 30,5 33,0 35,5
29 31,4 34,2 37,0
30 32,3 35,3 38,3
31 33,4 36,4 39,4
32 34,5 37,5 40,5
33 35,6 38,6 41,6
34 36,7 39,7 42,7

Индивидуальные колебания (5-й и 95-й процентили) длины ключиц также были неодинаковыми в разные сроки беременности. Наименьшие отклонения от 50-го процентиля были зарегистрированы в 14-15 нед (±1,5 мм) с постепенным двухкратным возрастанием к 33-34 нед беременности (±3 мм). Полученные данные свидетельствуют об увеличении индивидуальных колебаний нормативных показателей длины ключиц с возрастанием срока беременности.

Визуализация лопаток плода возможна как при поперечном, так и продольном сканировании плода (рис. 6). Так же, как и ключицы размеры лопаток принято оценивать при поперечном сканировании на уровне головок плечевых костей. Обычно эту плоскость используют для изучения ширины лопаток (рис. 7). Объективная полная визуализация лопаток плода с получением их типичного изображения треугольной формы возможна в настоящее время только при использовании трехмерной эхографии с построением объемной реконструкции в режиме максимальной интенсивности для изучения скелета плода (рис. 8).

Эхограмма лопатки (стрелки) плода при поперечном сканировании

Эхограмма лопатки (стрелки) плода при продольном сканировании
  

Рис. 6. Эхограммы лопатки (стрелки) плода при поперечном (а) и продольном (б) сканировании.



Эхограмма лопаток (стрелки) плода в 20 недель беременности

Эхограмма лопаток (стрелки) плода в 26 недель беременности
  

Рис. 7. Эхограммы лопаток (стрелки) плода в 20 (а) и в 26 (б) нед беременности.



Объемная реконструкция в режиме максимальной интенсивности для исследования костей плода в разных плоскостях сканирования, стрелкой указана лопатка плода

Объемная реконструкция в режиме максимальной интенсивности для исследования костей плода в разных плоскостях сканирования, стрелкой указана лопатка плода
  

Рис. 8. Объемная реконструкция в режиме максимальной интенсивности для исследования костей плода в разных плоскостях сканирования (а, б). Стрелкой указана лопатка плода.

По нашим данным, ширина лопаток у плода постепенно увеличивается на протяжении гестационного периода, составляя в среднем в 14 нед - 8,2 мм, в 24 нед - 16,2 мм и в 34 нед - 24,2 мм (табл. 2). При этом темпы роста ширины лопаток плода в отличие от длины ключиц были одинаковыми в сроки от 14 до 34 нед беременности и составили 0,8 мм/нед.

Таблица 2. Нормативные значения ширины лопатки плода

Срок беременности, нед Ширина лопатки, мм
процентиль
5-й 50-й 95-й
14 6,2 8,2 10,2
15 7,0 9,0 11
16 7,8 9,8 11,8
17 8,5 10,6 12,7
18 9,3 11,4 13,5
19 10,0 12,2 14,4
20 10,8 13,0 15,2
21 11,6 13,8 16,0
22 12,3 14,6 16,9
23 13,1 15,4 17,7
24 13,9 16,2 18,5
25 14,7 17,0 19,3
26 15,4 17,8 20,2
27 16,2 18,6 21,0
28 17,0 19,4 21,8
29 17,8 20,2 22,6
30 18,6 21 23,4
31 19,3 21,8 24,3
32 20,1 22,6 25,1
33 21,8 23,4 26,0
34 21,6 24,2 26,8

Индивидуальные колебания (5-й и 95-й процентили) длины ключиц были неодинаковыми в разные сроки беременности. Наименьшие отклонения от 50-го процентиля были зарегистрированы в 14-15 нед (±2 мм) с постепенным некоторым возрастанием к 33-34 нед беременности (±2,6 мм).

Изучение ключиц и лопаток при ультразвуковом исследовании плода, по нашему мнению, может найти практическое применение в первую очередь в случаях пренатального расширенного консультативного обследования при подозрении на синдромальную патологию и при дифференциальной диагностике скелетных дисплазий. Так, одним из важных диагностических признаков клейдокраниальной дисплазии, имеющей неблагоприятный прогноз, является гипоплазия ключиц [5, 6]. В одном из наших пренатальных наблюдений скелетной дисплазии обнаружение гипоплазии ключиц позволило точно идентифицировать клейдокраниальную дисплазию в 16 нед беременности (рис. 9). В другом наблюдении выявление гипоплазии лопаток у плода обеспечило установление точного пренатального диагноза кампомелической дисплазии в 18 нед беременности (рис. 10).

Клейдокраниальная дисплазия, стрелками указаны гипоплазированные ключицы плода (беременность 16 недель)   

Рис. 9. Беременность 16 недель. Клейдокраниальная дисплазия. Стрелками указаны гипоплазированные ключицы плода.



Кампомелическая дисплазия, стрелками указаны гипоплазированные лопатки плода (беременность 18 недель)   

Рис. 10. Беременность 18 недель. Кампомелическая дисплазия.
а - двухмерный режим;
б - объемная реконструкция.
Стрелками указаны гипоплазированные лопатки плода.

Таким образом, разработанные нормативные показатели длины ключиц и ширины лопаток плода могут быть использованы при расширенном консультативном обследовании в случаях дифференциальной пренатальной диагностики врожденных пороков развития опорнодвигательной системы.

Литература

  1. Romero R., Athanassiadis A.P., Jeanty P. Fetal skeletal anomalies // Rad. Clin. N. A. 1990. V. 28. P. 75-99.
  2. Медведев М.В. Что влияет на раннюю пренатальную диагностику скелетных дисплазий? // Пренат. Диагн. 2003. Т. 2. N3. С.236-239.
  3. Jones K.L. Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation (5th ed.). WB Saunders: Philadelphia, PA, 1997. 807 p.
  4. Williams P.L., Warwick R., Dyson M., Bannister L.H. Osteology. Osteology of the upper limb // Gray's Anatomy (37th ed.) / Ed. Williams P.L., Warwick R., Dyson M., Bannister L.H. Churchill Livingstone: Edinburgh, 1997. P. 401-415.
  5. Stewart P.A., Wallerstein R., Moran E., Lee M.J. Early prenatal ultrasound diagnosis of cleidocranial dysplasia // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 15. P. 154-156.
  6. Hassan J., Sepulveda W., Teixeira J., Garret C., Fisk N.M. Prenatal sonographic diagnosis of cleidocranial dysostosis // Prenat. Diagn. 1997. V. 17. P. 770-772.

Ультразвуковая система экспертного класса (премиальный уровень) - уникальное качество изображения, инновационные технологии и расширенные возможности объемного ультразвука.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru