Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce Ultrasound" №20, 2010 г.
Раздел: Функциональная диагностика

Алекперова Т.В.    

Новые измерения ультразвуковой визуализации глубокой венозной системы нижних конечностей. Классификация СЕАР: анатомические аспекты

Т.В. Алекперова.
Кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики РМАПО,
Россия.

Введение

Хронические венозные заболевания (ХВЗ) сосудов нижних конечностей позиционируют чаще всего как проблему эстетического характера, связанную с появлением варикозных вен или телеангиэктазий (сосудистых "звездочек или паучков"). Медицинский и социальный характер этой патологии, приводящей к хронической венозной недостаточности (ХВН) и тяжелым осложнениям (отечность, трофические язвы нижних конечностей, тромбофлебиты, венозные тромбозы, тромбоэмболии легочной артерии), нередко уходит на второй план. Такое положение продиктовало необходимость создания общего врачебного междисциплинарного "языка". На международном уровне в 1994-1995 гг. данный подход был создан и представлен в виде классификации СЕАР, которая основывается на клинических (Сlinic Classification), этиологических (Еtiologic Classification), анатомических (Аnatomic Classification) и патофизиологических (Рathophysiologic Classification) критериях [1].

Первые буквы названия разделов классификации сформировали термин - СЕАР. Преимущества такого подхода заключаются в точной формулировке развернутого диагноза ХВЗ, что необходимо для выбора адекватной лечебной тактики. За прошедшее время классификация СЕАР переведена на 8 языков мира и представлена в 25 научных изданиях разных стран [2]. В международном врачебном сообществе СЕАР получила право на существование и сегодня рекомендована к применению в отечественном здравоохранении [3]. В чем особенности заполнения классификации СЕАР? У каждого пациента с любыми клиническими проявлениями заболевания, при стадии как С0 (только симптомы, нет клинических проявлений), так и С6 (открытая трофическая язва), должны быть оценены все разделы классификации как критерии, определяющие индивидуальное течение болезни. В результате проведенного лечения клиническая картина может измениться и тогда флебологическая формула СЕАР должна быть пересмотрена.

Анатомический раздел (А) СЕАР включает номерной перечень 18 сегментов трех отдельно выделенных систем венозных сосудов, данные о которых необходимо отразить в классификации - поверхностной, глубокой и перфорантной (см. таблицу).

Таблица 1. СЕАР - классификация. Анатомический раздел (А)

КлассАнатомия
Аs. Система поверхностных вен
1Телеангиэктазии, ретикулярные вены
2Большая подкожная (сафеновая) вена выше коленного сустава
3Большая подкожная (сафеновая) вена ниже коленного сустава
4Малая подкожная (сафеновая) вена
5Несафеновые вены
Аd. Система глубоких вен
6Нижняя полая вена
7Общая подвздошная вена
8Внутренняя подвздошная вена
9Наружная подвздошная вена
10Вены тазовой области (гонадные, вены широкой связки и т.д.)
11Общая бедренная вена
12Глубокая бедренная вена
13Бедренная вена (ранее называлась "поверхностная бедренная вена" - прим. автора)
14Подколенная вена
15Вены голени (или круральные вены): большеберцовые передние, задние и малоберцовые
16Мышечные вены (голени): икроножные, камбаловидные и др.
Ар. Перфорантные вены
17Малая подкожная (сафеновая) вена
18Несафеновые вены

На каждом из представленных в классификации венозных сегментов должно быть определено наличие рефлюкса либо обструкции или сочетания механизмов (рефлюкс+обструкция). Это необходимо для заполнения патофизиологического раздела классификации (Р). Полученные данные помогают заполнить этиологический раздел (Е) СЕАР, для которого необходимо выяснить причину заболевания (врожденная, первичная, посттромботическая, посттравматическая, иная). Собранная информация отражается в формуле СЕАР, на основании которой выбирается метод лечения ХВЗ и ХВН. В современной трактовке в формулу СЕАР входит дата ее составления, что необходимо для оценки результатов динамического контроля за состоянием венозной системы до и после лечения, в процессе диспансерного наблюдения за пациентом [4].

Что позволяет объективно заполнить формулу СЕАР? Результаты ультразвуковых исследований венозных систем нижних конечностей. Достоверная диагностика является основой корректной классификации венозных проблем в каждом конкретном случае. Заполнить два последних раздела (анатомия, патофизиология) рекомендовано при помощи ультразвуковой допплерографии, совмещенной с клиническим осмотром как первый уровень обследования. Для второго уровня регламентировано применение "duplex colour flow scanning" в условиях лаборатории неинвазивных сосудистых исследований [5]. Таким образом, выбор тактики флебологического лечения становится прерогативой результатов эходопплерографического исследования. Международная врачебная ассоциация, изучающая причину и последствия рецидива, возникающего после хирургического лечения варикозно расширенных вен нижних конечностей (REVAS), в 2000 г. опубликовала консенсус с практическими рекомендациями - для профилактики рецидива варикозных вен на ногах необходимо ультразвуковое "картирование" варикозных вен как перед хирургическим лечением, так и в постоперационном или постманипуляционном периоде (ближайший, отдаленный) [6].

Целью представленной работы явились изучение возможностей и разработка технологий ультразвукового исследования глубокой венозной системы нижних конечностей, проводимого для заполнения анатомической рубрики классификации СЕАР у пациентов с различными клиническими проявлениями ХВЗ и ХВН. В последующих статьях планируется "ультразвуковое освещение" анатомических аспектов поверхностной и перфорантной венозных систем как составляющих флебологической формулы СЕАР.

Материал и методы

На различных ультразвуковых сканерах производства Меdison (стационарная, портативная аппаратура) во время консультаций сосудистого хирурга одновременно с клиническим осмотром у 63 пациентов было проведено ультразвуковое сканирующее исследование, целью которого являлось заполнение анатомического, патофизиологического и этиологического разделов классификации СЕАР. Данные подходы применялись у каждого пациента независимо от клинического класса ХВЗ и ХВН. Для исследования применялся набор линейных и конвексных датчиков, отличающихся по максимальной рабочей глубине. Ультразвуковое сканирование проводилось в режимах эхографии и эходопплерографии, включающей все виды (спектральная, цветовая) импульсной допплерографии во время дуплексного и/или триплексного отображения процесса исследования. Применяемая технология включала комплексную визуализацию сосудистого просвета, стенки и паравазальных тканей в разных положениях пациента (стоя, лежа, сидя, движение, ортодинамизм) при статическом и динамическом сканировании (прием свободной руки) на протяжении венозной системы нижней полой вены и нижних конечностей. Разработанная технология получила название "динамическая эходопплерография".

Результаты и обсуждение

Установлено, что используемые ультразвуковые сканеры не требуют никаких дополнительных "усилий" для визуализации просвета венозного сосуда и паравазального окружения. Это позволяет в любом месте оценить диаметр вены, ее проходимость, наличие внутрипросветных включений и взаимосвязь сосуда с окружающими его тканями. В режиме эхографии предоставляется возможность визуализации спонтанного внутрипросветного эхоконтрастирования в результате венозного стаза в крупных венозных магистралях (рис. 1), а также сформированного тромбоза в просвете глубокой (рис. 2) или поверхностной вены (рис. 3). Наряду с этим можно получить ультразвуковое изображение свободного от мобильной гиперэхогенности или каких-либо других включений венозного просвета (рис. 4, а). Доступна также информация о строении стенки вены на всем протяжении периферического сосудистого русла и любой глубине расположения венозного сосуда, начиная от уровня подвздошных венозных сегментов (рис. 4, б) и до мышечных вен нижней трети голени (рис. 5, 6). Визуализация сосуда с паравазальным окружением позволяет получить представление об анатомо-топографических соотношениях стенки и просвета исследуемой вены с окружающими ее тканями и/или органами. Таким образом, при проведении ультразвукового сканирования врач может получить на любом уровне любую необходимую для него анатомо-топографическую информацию о венозном русле.

Применяемая нами технология динамической эходопплерографии делает доступным исследование всех сосудов глубоких венозных систем, представленных в классификации СЕАР - от нижней полой вены (А6) до вен, берущих начало от стопы (А15), как при отсутствии венозной патологии, так и при ее наличии. Как это происходит при визуализации сосудов глубокой венозной системы? Приемом "свободной руки" датчик медленно двигается по гелю, нанесенному на кожу вдоль проекции исследуемого сосудистого пучка (ультразвуковое сканирование на протяжении). Во время этого движения на видеоэкране сканера наблюдается своеобразный "фильм" о характеристиках исследуемой вены, во время которого можно определить место впадающих в нее или соединяющихся с ней сосудов, взаимоположение венозного просвета по отношению к другим сосудам, тканям, органам. Технологических ограничений при исследовании периферических венозных систем подобным образом практически не существует. Одновременно можно оценить просвет и стенку находящегося рядом артериального сосуда, паравенозной и паравазальной ткани и расположенных на протяжении этой "венозной дороги" различных тканей и органов тела человека.

Мы представляем некоторые результаты динамической эходопплерографии при заполнении анатомического раздела классификации СЕАР. Сегмент - глубокая венозная система (обозначения А6-А16).

Эхограмма в области сафено-феморального соустья   

Рис. 1. Эхограмма в области сафено-феморального соустья. Поперечная проекция. Расположение венозных сосудов обозначено. В просвете общей бедренной вены (vfc) белесоватое точечное окрашивание отражает расстояние между створками клапанного аппарата. В расширенном и деформированном просвете большой подкожной вены (vsm) определяется белесоватое точечное содержимое с нечетко обозначенными извитыми границами - эхографические признаки коагулопатии.



Эхограмма в области бедренного сосудистого пучка на уровне верхней трети бедра   

Рис. 2. Эхограмма в области бедренного сосудистого пучка на уровне верхней трети бедра. Продольная проекция. Расположение сосудов обозначено. В просвете бедренной вены имеется белесоватое гиперэхогенное содержимое с четкими границами, несколько расширяющее просвет вены, - эхографические признаки тромбоза глубокой вены



Эхограмма в области ствола большой подкожной вены в средней трети бедра   

Рис. 3. Эхограмма в области ствола большой подкожной вены в средней трети бедра. Поперечная проекция. Просвет вены расширен, в нем определяются белесоватые гетерогенные включения - эхографические признаки тромбофлебита поверхностной вены



эхограмма ствола большой подкожной вены в средней трети бедра

эхограмма наружной подвздошной вены на уровне гребня подвздошной кости
  

Рис. 4. а - эхограмма ствола большой подкожной вены в средней трети бедра. Продольная проекция. Просвет вены волнообразно расширен, на нижней стенке вены определяется створка клапана (обозначено valv). Просвет вены свободен от включений. Отчетливо визуализируется строение стенки вены и паравазальных тканей; б - эхограмма наружной подвздошной вены на уровне гребня подвздошной кости. Продольная проекция. Просвет вены (vie) сегментарно деформирован - расширение чередуется с уменьшением размера просвета. Отмечается уплотнение венозной стенки в виде гиперэхогеннной белесоватой полосы. В нижнем углу рисунка справа - белесоватый контур подвздошного гребня тазовой кости.



Эхограмма на границе средней и нижней трети голени по задней поверхности   

Рис. 5. Эхограмма на границе средней и нижней трети голени по задней поверхности. Продольная проекция. В середине изображения расположена темная волнообразно расширенная полоса - это просвет малоберцовой (перонеальной) вены с признаками несостоятельности (варикозоподобные изменения стенок вены, дилатация). Паравенозная область представлена фасциально-мышечными тканями, в верхних отделах которых находится просвет внутримышечной икроножной вены (v. gastrocn) с признаками венозного стаза.

Глубокая венозная система: анатомические ориентиры

На каждом уровне расположения венозного сосуда имеются ориентиры, подтверждающие его анатомо-топографическую принадлежность. Главным ориентиром магистральной глубокой вены является симультантная артерия. Сосуды сопровождают друг друга на всем протяжении периферического сосудистого русла и расположены в общем фасциальном ложе (рис. 7, 8).

Эхограмма перонеального сосудистого пучка на уровне средней трети голени по задней поверхности   

Рис. 6. Эхограмма перонеального сосудистого пучка на уровне средней трети голени по задней поверхности. Поперечная проекция. Внутри массива фасциально-мышечной ткани в центре определяются три округлых темных просвета. Меньший из них - просвет малоберцовой артерии, рядом расположены два венозных просвета, диаметр которых в 1,5 больше артериального. Рисунок, отражающий расположение сосудистых просветов, напоминает "бабочку"



Эходопплерограмма общего бедренного сосудистого пучка на уровне паховой складки   

Рис. 7. Эходопплерограмма общего бедренного сосудистого пучка на уровне паховой складки. Режим ЦДК. Поперечная проекция. Просвет общей бедренной артерии обозначен красным, общей бедренной вены - синим цветом



Эхограмма бедренного сосудистого пучка на уровне средней трети бедра   

Рис. 8. Эхограмма бедренного сосудистого пучка на уровне средней трети бедра. Продольная проекция. Просвет бедренной артерии (af) находится над просветом бедренной вены (vf). Белесоватая полоса между ними - сегмент сосудистых просветов, где артериальная и венозная стенки наиболее близко расположены друг к другу (соприкасаются). Белесоватые полосы выше и ниже сосудистых просветов отражают строение паравазальной области - тканей фасциального ложа, в котором расположен сосудистый пучок

При ультразвуковой визуализации одна из наиболее часто встречающихся аномалий развития глубоких вен - дубликатура бедренной вены (рис. 9). Технология динамической допплерографии позволяет не только зарегистрировать два венозных просвета вместо одного, но и определить локализацию начала и окончания этого анатомического варианта венозного строения. Принципиально важно определить проходимость каждого венозного просвета на всем протяжении (возможен бессимптомный венозный тромбоз!).

Эходопплерограмма на уровне средней трети бедра по медиальной поверхности   

Рис. 9. Эходопплерограмма на уровне средней трети бедра по медиальной поверхности. Режим ЦДК. Поперечная проекция. В области бедренного сосудистого пучка расположены три округлых просвета. Просвет бедренной артерии (af) окрашен синим цветом. Бедренная вена представлена двумя темными просветами, которые обозначены vf - дубликатура бедренной вены. В режиме ЦДК окрашивания просветов не происходит, что требует дальнейшего исследования

Как известно, в анатомо-топографическом плане глубокие вены на уровне голени подразделяют на две группы. Каждая венозная группа имеет рядом расположенную симультантную артерию. В поперечной проекции сканирования ультразвуковое изображение этой сосудистой группы нередко напоминает "бабочку" (см. рис. 6):

1) внемышечные глубокие вены (расположенные между или вне мышечной ткани). В классификации СЕАР к ним относятся круральные вены или вены голени (А15) - передние и задние боль- шеберцовые (рис. 10), малоберцовая или перонеальная (см. рис. 5, 6);

Эходопплерограмма большеберцового сосудистого пучка   

Рис. 10. Эходопплерограмма большеберцового сосудистого пучка (позадилодыжечная область медиальной лодыжки). Режим ЦДК. Продольная проекция. Просвет задней большеберцовой артерии (atp) окрашен в синий цвет с элементами желто-зеленого. Под ней расположен просвет задней большеберцовой вены (vtp). Регистрируется варикозоподобная деформация венозных стенок и просвета

2) внутримышечные глубокие вены (расположены в толще мышечной ткани). В классификации СЕАР к ним относят так называемые мышечные вены (А16): икроножные (рис. 11), камбаловидные (рис. 12) и др.

Эхограмма в области медиальной головки икроножной мышцы на уровне верхней трети голени   

Рис. 11. Эхограмма в области медиальной головки икроножной мышцы на уровне верхней трети голени. Продольная проекция. Ткань икроножной мышцы представлена типичной для мышечной структуры перистостью, ограниченной белесоватыми линиями - мышечной фасцией. Внутри мышечного массива расположена темная полоса с белесоватыми параллельными границами - это просвет внутримышечной икроножной вены. Стенка этой вены плотно связана с паравазальными тканями, представленными мышечно-фасциальными структурами



Эхограмма в области мышечного массива на уровне нижней трети голени по задней поверхности   

Рис. 12. Эхограмма в области мышечного массива на уровне нижней трети голени по задней поверхности. Продольная проекция. В верхних отделах изображения - сегмент икроножной мышцы, который сверху и снизу ограничен белесоватой фасцией (m. gastrocnem). Под ним расположен сегмент камбаловидной мышцы (m. soleus), внутри которого находится темная полоса с параллельными белесоватыми границами - стенки и просвет камбаловидной внутримышечной вены. С просветом вены соединяется темная узкая полоса - это венозный приток из глубжележащих тканей

Группа внутримышечных глубоких вен голени наиболее значима с точки зрения современного патогенеза ХВЗ. Предполагается, что некомпетентность поверхностных и глубоких венозных сосудов напрямую связана с несостоятельностью мышечно-венозной "помпы" компонента голени [7]. Идентифицировать внутримышечный венозный просвет возможно при ультразвуковом сканировании на протяжении тканевого массива всей мышцы. В продольной проекции просвет вены напоминает темную полосу среди белесоватой типичной перистости мышечной ткани, в просвете непораженной вены могут визуализироваться клапаны. При компрессионной пробе датчиком просветы внутримышечных вен в случае отсутствия патологии легко сжимаются. Сжать эти просветы не удается при наличии включений тромботического генеза. Внутримышечные вены голени при их некомпетентности, сопровождающейся расширением просвета и венозным стазом, являются резервуаром, где "рождаются" венозные тромбы. Предполагается, что чаще всего именно отсюда тромбоз начинает свой рост или "полет" проксимально по направлению к магистральным сосудам нижних конечностей, сердцу и/или легочным сосудам.

Внемышечные вены сегмента голени (А15 - круральные вены) представляют не менее значимый компонент венозной помпы. К ним относятся задние и передние большеберцовые (тибиальные) вены (см. рис. 10), малоберцовая (перонеальная) вена (см. рис. 5). Все эти сосуды парные и сопровождаются симультантной артерией. Как известно, сливаясь, они образуют тибио-перонеальное соединение, которое является преддверием начала подколенной вены (рис. 13, а) - магистрального ствола, где расположен первый из основных венозных клапанов, носящий название "клапан - вратарь" (рис. 13, б).

а - эходопплерограмма тибиоперонеального соединения

б - эхограмма подколенной вены (v. poplitea) на уровне подколенной ямки
  

Рис. 13. а - эходопплерограмма тибиоперонеального соединения (граница верхней трети голени с подколенной ямкой). Режим ЦДК. Продольная проекция. На изображении представлено тибио-перонеальное соединение - слияние просветов задней большеберцовой (vtp) и перонеальной (v. peroneal) вен (просветы окрашены в синий цвет) в один общий ствол, который продолжается как подколенная вена (VP). Рядом и между ними расположены просветы симультантных артерий (красно-желтое окрашивание); б - эхограмма подколенной вены (v. poplitea) на уровне подколенной ямки. Продольная проекция. Просвет вены имеет аневризмоподобное расширение, перед которым расположены две белесоватые конусовидные полосы - открытые створки клапана подколенной вены. В нижних отделах изображения расположены ткани коленного сустава (обозначено art. genu)

Ультразвуковая визуализация приемом динамической эходопплерографии позволила "увидеть", что варикозоподобная деформация стенок и просветов глубоких вен визуализируется так же отчетливо, как и поверхностных. Эти патологические изменения стенки глубоких вен встречаются на протяжении глубоких венозных сосудов голени, но могут быть выражены и в бедренном сегменте. Полученные данные влияют на формирование лечебной флебологической тактики и нацеливают врача на проведение длительного и систематического наблюдения за пациентом с признаками ХВЗ. Наличие у пациента признаков дисплазии сосудистой стенки и варикозоподобной дилатации просвета глубоких вен подтверждает обязательную флебологическую рекомендацию длительного ношения эластичных компрессионных изделий соответствующего лечебного класса.

Параллельно с исследованием глубокой венозной системы возможно решение еще одной задачи - исследование строения, особенностей бифуркаций, формы просвета и сосудистой стенки симультантной венозному сосуду артерии. Особенности вариантов строения артериального сосудистого пучка или патологические процессы в артериальной стенке (рис. 14) не могут не влиять на функциональную анатомию прилегающих к ним венозных сосудов, уменьшая их диаметр или деформируяпросвет. Таким же образом патологический процесс, локализованный на стенке венозного сосуда (например, посттромбофлебитические изменения), приводит к деформации общего фасциального ложа, в котором расположена и симультантная артерия (рис. 15, а, б). Посттромбофлебитические изменения стенки ранее тромбированного венозного сосуда с последующей одноканальнойреканализацией во время ультразвуковой визуализации могут быть обнаружены не сразу, однако косвенный признак - наличие артериовенозного шунтирования (рис. 15, в) - позволяет заподозрить перенесенный процесс и направить внимание на поиск признаков венозной обструкции - информации, необходимой для заполнения следующего патофизиологического раздела классификации СЕАР.

Эходопплерограмма просвета бедренной артерии   

Рис. 14. Эходопплерограмма просвета бедренной артерии. Режим энергетического ЦДК. Поперечная проекция. Цветом на протяжении окрашен просвет бедренной артерии. Его границы изнутри неровные, с гиперэхогенным окрашиванием, отмечается выраженное утолщение артериальной стенки



а - эхограмма бедренного сосудистого пучка на уровне средней трети бедра

б - эходопплерограмма того же участка сосудистого пучка

в - эходопплерограмма в области сафено-феморального соустья
  

Рис. 15. а - эхограмма бедренного сосудистого пучка на уровне средней трети бедра. Поперечная проекция. Верхний округлый просвет - бедренная артерия (АБ). Стенка ее уплотнена, деформирована. Под артерией расположен просвет бедренной вены (ВБ), внутри которого определяются множественные полуокруглые белесоватые полосы - посттромбофлебитические изменения; б - эходопплерограмма того же участка сосудистого пучка. Режим ЦДК. Поперечная проекция. Красным цветом окрашен просвет артерии. В просвете вены также регистрируется частичное окрашивание просвета вены красным цветом в области ее боковой стенки, что может отражать наличие рефлюкса. Остальная часть просвета вены не окрашена. Она выполнена белесоватым гетерогенным содержимым, отражающим посттромбофлебитические включения, которые ограничивают проходимость вены. Реканализация венозного просвета пристеночная; в - эходопплерограмма в области сафено-феморального соустья. Режим ЦДК. Поперечная проекция. На изображении представлены просветы общей бедренной артерии (ОБА - синим цветом), общей бедренной вены (ОБВ - красно-синее окрашивание). Отмечается усиленное белесоватое окрашивание паравазальных тканей со стороны нижних отделов артериального и венозного просветов. Стенка венозного просвета в этом месте утолщена - признак посттромбофлебитических изменений. Нельзя исключить наличие артериовенозного шунта (одинаковые цвета окрашивания сосудистых просветов бедренных артерии и вены в месте соприкасания их стенок) как проявление посттромбофлебитической болезни.

Заключение

Технология динамической эходопплерографии рекомендуется в качестве ведущего методологического приема ультразвукового исследования глубокой венозной системы нижних конечностей при заполнении анатомического раздела классификации СЕАР. Динамическое ультразвуковое сканирование позволяет в реальном времени получить развернутую характеристику сосудистого пучка на протяжении системы нижней полой вены и глубоких вен нижних конечностей. Во время ультразвукового исследования глубокой венозной системы нижних конечностей с целью заполнения анатомического раздела классификации необходимо не только изолированно оценивать венозный сосуд, но и уделять внимание ультразвуковой характеристике сопутствующих венозному сосуду паравазальных тканей и сосудистых структур.

Литература

  1. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология.: Руководство для врачей. Подред. В.С. Савельева. М.: Медицина, 2001.
  2. Ramelet Albert-Andrien., Kern Philippe., Michel Perrin. Varicose veins and telangiectasias. M.: Masson, Paris, 2003; Elsevier SAS.
  3. Богачев В.Ю. Новые рубежи флебологии. Обзор материалов ХХIII Всемирного конгресса Международного общества ангиологов // Флебология. 2008. Т. 2. N 4. С. 84-89.
  4. Nicolaides A.A., Allegra C., Bergan J. et al. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs Guidelines According to Scientific Evidence // International Angiology, 2008. V. 27. P. 1-59.
  5. Alam Murad, Tri H.Nguyen., Jeffrey S.Dover. Procedures in cosmetic dermatology: Treatment of leg Veins. M.: Elsevier Inc., 2006
  6. Никитин Ю.М., Труханов А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике. М.: Москва-Иваново. МИК 2004.
  7. Perrin M., Guex J.J., Ruckley C.V., et al. Reccurent varices after surgery (REVAS), a consensus document // Cardiovascular Surgery. 2000. V. 8. N 4. P. 233-245.

Ультразвуковая система экспертного класса (премиальный уровень). Превосходное качество визуализации, широкий ассортимент датчиков и уникальные инновационные технологии.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru