Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce Ultrasound" №21, 2010 г.
Раздел: УЗИ поверхностно расположенных органов

Надточий А.Г.    

Ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области

А.Г. Надточий.
ФГУЗ КБ N 85 ФМБА России, Москва.

Ультразвуковой метод исследования прочно вошел в общую диагностическую практику, его роль трудно переоценить. Современный подход к диагностике заболеваний в клинике внутренних болезней немыслим без ультразвукового исследования органов брюшной полости (в том числе забрюшинного пространства и малого таза), щитовидной железы, молочных желез, сердца и сосудов.

По сравнению с перечисленными выше направлениями применения эхо графии ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области выполняется существенно реже. Это связано, с одной стороны, с клинической обособленностью стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, не позволяющей врачам ультразвуковой диагностики общей практики получить достаточный опыт исследований данной области, а с другой - с некоторым консерватизмом стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, считающих основным для них диагностическим методом рентгенологическое исследование. Их скептицизм в отношении ультразвукового исследования основан на том, что практически все мягкотканные структуры челюстно-лицевой области доступны пальпации, а кожа и слизистые оболочки - осмотру.

Однако, отдавая дань истории развития ультразвуковой диагностики, необходимо упомянуть, что объектом самых первых (тогда еще одномерных - в А-режиме) эхографических исследований, выполненных группой исследователей под руководством D. Howry в 1955 г., были околоушные железы.

УЗИ мягких тканей лица и шеи в его современном варианте не требует применения каких либо специальных ультразвуковых сканеров или датчиков и может быть выполнено на оборудовании, предназначенном для исследования периферических структур: вполне достаточными являются линейные датчики с частотой колебаний 5,0-7,5-9,0 МГц. Чрескожная эхография обладает достаточно высокой информативностью и в основном удовлетворяет запросам клиницистов: практически все отделы лица и шеи (включая тело и корень языка) доступны эхографическому исследованию с использованием наружных датчиков. Недоступными являются лишь верхние отделы окологлоточного пространства и крылочелюстное пространство, экранируемые ветвью нижней челюсти.

Возрастных ограничений и специальной подготовки пациента к проведению эхографического исследования не требуется.

Для врача ультразвуковой диагностики челюстно-лицевая область может представлять большой профессиональный интерес, поскольку здесь встречаются заболевания всех нозологических групп (от воспалительных, аутоиммунных и дегенеративно-дистрофических до опухолевых), а также разнообразные пороки развития (ангиодисплазии, лимфангиомы, врожденные кисты). Дифференциально диагностические сложности увеличиваются из-за того, что челюстно-лицевая область является зоной массивного инфицирования и существование первично невоспалительных заболеваний нередко маскируется присоединением воспали тельного процесса со всем спектром (от стертых до клинически выраженных) его признаков.

Сложность анатомического строения челюстно-лицевой области создает дополнительные трудности для трактовки результатов ультразвукового исследования. Вместе с тем анатомическая детализация имеет большое значение, поскольку определение органопринадлежности патологического процесса и уточнение топографо-анатомических особенностей его распространения являются одной из важнейших задач диагностики наряду с идентификацией нозологической формы заболевания. Этот момент приобретает особую актуальность, если учитывать, что при операциях именно на челюстно-лицевой области перед хирургами особенно остро стоит задача поиска компромисса между выбором оптимального доступа для осуществления максимально возможной радикальности вмешательства и нанесением возможно меньшего эстетического ущерба лицу пациента.

Частные вопросы диагностики

В настоящее время благодаря внедрению ультразвуковых диагностических технологий в акушерскую практику челюстно-лицевая область становится объектом врачебного интереса еще до рождения ребенка. Это делает доступным внутриутробное выявление расщелин и других пороков развития лица и шеи плода, ряда синдромов, имеющих лице вые признаки (синдромы Дауна, Турнера, Гольденхара и т.д.), а также распознавание тератом, гемангиом и лимфангиом плода.

Своевременное обнаружение этих изменений заставляет в ряде случаев пересмотреть подход к тактике ведения беременности или предусмотреть необходимость выполнения определенных организационно-тактических и лечебных мероприятий в перинатальном и неонатальном периодах. Это касается, в частности, расширения акушерской бригады с привлечением челюстно-лицевых хирургов для оказания возможно более ранней специализированной помощи.

Ультразвуковое исследование вносит существенный вклад в диагностику за болеваний больших слюнных желез.

При воспалительных заболеваниях околоушных желез эхография позволяет провести дифференциальную диагностику различных форм паротита, выявить сиалодохит - воспаление в протоках слюнных желез, распознать воспаление внутрижелезистых лимфатических узлов (лимфаденит) и уточнить его стадию. Все это по существу является разграничением хирургической и нехирургической патологии околоушных желез (рис. 1-7).

Правосторонний острый паротит   

Рис. 1. Правосторонний острый паротит.


Левосторонний хронический паренхиматозный паротит   

Рис. 2. Левосторонний хронический паренхиматозный паротит.


Сиалодохит левой поднижнечелюстной железы   

Рис. 3. Сиалодохит левой поднижнечелюстной железы.


Острый серозный лимфаденит в левой околоушной железе (в двух плоскостях сканирования)   

Рис. 4. Острый серозный лимфаденит в левой околоушной железе (в двух плоскостях сканирования).


Острый серозный лимфаденит в левой околоушной железе с ограниченным периаденитом   

Рис. 5. Острый серозный лимфаденит в левой околоушной железе с ограниченным периаденитом.


Острый серозный лимфаденит с распространенным периаденитом (лимфогенный паротит, паротит Герценберга) в левой околоушной железе   

Рис. 6. Острый серозный лимфаденит с распространенным периаденитом (лимфогенный паротит, паротит Герценберга) в левой околоушной железе.


Гнойный лимфаденит в околоушной железе (абсцесс околоушной железы)   

Рис. 7. Гнойный лимфаденит в околоушной железе (абсцесс околоушной железы).

При слюннокаменной болезни, наиболее часто встречающейся в поднижнечелюстных железах, ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты независимо от их расположения (в паренхиме железы, внутрижелезистых протоках, выводном протоке) и степени их минерализации, уточнить наличие сиаладенита - воспаления паренхимы железы, которое может быть самостоятельным или сопутствовать слюннокаменной болезни (рис. 8-11).

Слюннокаменная болезнь. Обызвествленный конкремент в области перегиба выводного протока (типичное место) левой поднижнечелюстной железы. Сопутствующий сиаладенит   

Рис. 8. Слюннокаменная болезнь. Обызвествленный конкремент в области перегиба выводного протока (типичное место) левой поднижнечелюстной железы. Сопутствующий сиаладенит.


Слюннокаменная болезнь. Необызвествленный конкремент в ампулярной части выводного протока поднижнечелюстной железы   

Рис. 9. Слюннокаменная болезнь. Необызвествленный конкремент в ампулярной части выводного протока поднижнечелюстной железы.


Слюннокаменная болезнь. Обызвествленные конкременты в паренхиме левой поднижнечелюстной железы. Перифокальный отек паренхимы железы   

Рис. 10. Слюннокаменная болезнь. Обызвествленные конкременты в паренхиме левой поднижнечелюстной железы. Перифокальный отек паренхимы железы.


Сиаладенит правой поднижнечелюстной железы   

Рис. 11. Сиаладенит правой поднижнечелюстной железы.

Применение эхографии при внеорганных воспалительных процессах на лице и шее позволяет различить гнойное (абсцесс, флегмона) и негнойное (ин фильтрат) поражение мягких тканей, а при выявлении гнойного поражения точно локализовать скопления гноя (рис. 12-14).

Инфильтрат левой щечной области   

Рис. 12. Инфильтрат левой щечной области.


Флегмона поднижнечелюстной области после вскрытия и дренирования (виден дренаж)   

Рис. 13. Флегмона поднижнечелюстной области после вскрытия и дренирования (виден дренаж).


Абсцесс поднижнечелюстной области   

Рис. 14. Абсцесс поднижнечелюстной области.

Визуализация наружной (вестибулярной) поверхности челюстных костей дает возможность установить периостит, являющийся одной из наиболее частых причин воспалительных изменений мягких тканей лица (рис. 15).

Серозный периостит нижней челюсти справа. Инфильтрат в мягких тканях правой щеки   

Рис. 15. Серозный периостит нижней челюсти справа. Инфильтрат в мягких тканях правой щеки.

Исключительно развитая лимфатическая система лица и шеи вносит существенную специфику в спектр заболеваний данной области. Это касается как воспалительных, так и невоспалительных поражений лимфатических узлов. Эхо графическое исследование позволяет визуализировать измененные лимфатические узлы и по ряду опорных признаков (количество измененных узлов, их величина, форма и пропорции, характер контуров, наличие или отсутствие включений и их распределение в узле, степень понижения эхогенности) с высокой степенью достоверности реконструировать происходящие в лимфатическом узле процессы.

В структуре воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области воспалительные поражения лимфатических узлов занимают одно из первых мест. Эхографическое исследование позволяет достоверно отличить реактивную (воспалительную) гиперплазию лимфатических узлов от их истинного воспаления - лимфаденита (рис. 16-18).

Острая реактивная (воспалительная) гиперплазия лимфатического узла ше   

Рис. 16. Острая реактивная (воспалительная) гиперплазия лимфатического узла ше.


Хроническая реактивная (воспалительная) гиперплазия лимфатического узла шеи   

Рис. 17. Хроническая реактивная (воспалительная) гиперплазия лимфатического узла шеи.


Острый серозный лимфаденит шеи   

Рис. 18. Острый серозный лимфаденит шеи.

Ключевым моментом в выборе метода лечения лимфаденита является определение характера (стадии развития) воспали тельного процесса: серозное или гнойное поражение лимфатического узла. Эхографическое исследование даже в В-режиме дает возможность с высокой степенью достоверности решить этот вопрос, а применение методик визуализации кровотока (цветового допплеровского картирования, энергетического допплеровского картирования) позволяет выявить процесс гнойного расплавления на самом раннем его этапе (рис. 18-21).

Гнойный лимфаденит шеи с периаденитом   

Рис. 19. Гнойный лимфаденит шеи с периаденитом.


Гнойный лимфаденит поднижнечелюстной области   

Рис. 20. Гнойный лимфаденит поднижнечелюстной области.


Допплерографическая динамика процесса гнойного расплавления лимфатического узла (за 3 дня)   

Рис. 21. Допплерографическая динамика процесса гнойного расплавления лимфатического узла (за 3 дня).

Все это дает возможность рационально подойти к сочетанию методов консервативной терапии и хирургического лечения, выбрать адекватную тактику лечения, избежав применения неоправданных методов лечения. В повседневной практике нередко встречается метастатическое поражение лимфатических узлов шеи, а также их вовлечение в патологический процесс при лимфопролиферативных заболеваниях. Эхографическое исследование позволяет с высокой степенью достоверности различить эти группы заболеваний, дифференцировать эти варианты поражения от воспалительных изменений лимфатических узлов.

При травме стеклом, деревянными и пластмассовыми предметами, а также после огнестрельных ранений и дорожно-транспортных происшествий в мягких тканях лица и шеи нередко остаются инородные тела, своевременное обнаружение которых позволяет максимально эффективно провести первичную хирургическую обработку раны и снижает риск присоединения воспаления.

После огнестрельных ранений в мягких тканях обычно остаются множественные и, как правило, металлические инородные тела, высокая рентгеноконтрастность которых позволяет при традиционном рент генологическом исследовании увидеть даже мельчайшие из них и определить их скелетотопию. В этих случаях эхография, конечно, уступает рентгенологическому исследованию в определении количества и размеров инородных тел, однако выполнение ультразвукового исследования, безусловно, необходимо для уточнения их органотопии по отношению к мягкотканным структурам - сосудистому пучку, мышцам и фасциям.

В тех же случаях, когда в мягких тканях находятся стекла, пластмассовые или деревянные инородные тела, эхография является по сути единственным методом, позволяющим изучить зону инфильтрата, получить изображение инородных тел, определить их количество, величину, рас положение и органотопию (рис. 22-26).

Инородное тело в мягких тканях левой околоушно-жевательной области (металлический шарик - пуля пневматического ружья)   

Рис. 22. Инородное тело в мягких тканях левой околоушно-жевательной области (металлический шарик - пуля пневматического ружья).


Инородное тело в подкожной клетчатке левой щеки - осколок стекла   

Рис. 23. Инородное тело в подкожной клетчатке левой щеки - осколок стекла.


Инородное тело в левой щечной области - щепка   

Рис. 24. Инородное тело в левой щечной области - щепка.


Инородные тела в келлоидном рубце нижней губы - мелкие камни и крошки асфальта (после дорожно-транспортного происшествия)   

Рис. 25. Инородные тела в келлоидном рубце нижней губы - мелкие камни и крошки асфальта (после дорожно-транспортного происшествия).


Инородное тело в поднижнечелюстной области - фрагмент пластикового катетера   

Рис. 26. Инородное тело в поднижнечелюстной области - фрагмент пластикового катетера.

Существенную долю среди заболеваний челюстно-лицевой области составляют врожденные кисты шеи и полости рта. Эхографическое исследование дает возможность визуализировать их, уточнить структуру и органотопические характеристики, на основании чего строится дифференциальная диагностика.

Среди врожденных кист шеи и полости рта различают: тиреоглоссальные (срединные) и бранхиальные (боковые) кисты и свищи, ретенционные кисты подъязычной железы, а также дермоидные кисты.

Настоятельная необходимость про ведения отличительного распознавания групповой принадлежности врожденных кист и свищей диктуется обязательностью их радикального иссечения во избежание рецидива. И если для дермоидных кист и ретенционных кист подъязычной железы характерны четкое отграничение и отсутствие свищевых ходов, то тиреоглоссальные кисты обычно имеют связь с подъязычной костью и корнем языка, а бранхиальные кисты нередко связаны свищевым ходом с боковой стенкой глотки (рис. 27-30).

Тиреоглоссальная (срединная) киста шеи. Имеется связь с подъязычной костью и корнем языка   

Рис. 27. Тиреоглоссальная (срединная) киста шеи. Имеется связь с подъязычной костью и корнем языка.


Бранхиальная (боковая) киста шеи. Соотношение с сосудистым пучком шеи (сдавление внутренней яремной вены и оттеснение общей сонной артерии)   

Рис. 28. Бранхиальная (боковая) киста шеи. Соотношение с сосудистым пучком шеи (сдавление внутренней яремной вены и оттеснение общей сонной артерии).


Дермоидная киста дна полости рта   

Рис. 29. Дермоидная киста дна полости рта.


Ретенционная киста правой подъязычной железы   

Рис. 30. Ретенционная киста правой подъязычной железы.

Клиницистам хорошо известны трудности отличительного распознавания нагноившихся кист и абсцедирующего лимфаденита. Специфика эхографической картины позволяет не только раз решить возникающие дифференциально-диагностические сложности, но и определить выраженность рубцовых изменений вокруг кисты.

Врожденные кисты шеи и полости рта нередко приходится дифференцировать с кистозной формой лимфангиомы, которая по сути является пороком развития лимфатических сосудов. Для кистозной лимфангиомы более свойственны много камерность полостей или множественность кистовидных образований, а также значительная распространенность. Все эти признаки отчетливо выявляются эхографически. В случаях однокамерности и ограниченной распространенности лимфангиомы дифференциальная диагностика в значительной степени затруднена (рис. 31).

Лимфангиома левой околоушной железы   

Рис. 31. Лимфангиома левой околоушной железы.

В области лица и шеи нередко встречаются патологические образования из кровеносных сосудов - так называемые "гемангиомы", которые в большинстве случаев (до 95-97%) являются сосудистыми гиперплазиями и пороками раз вития сосудов (ангиодисплазиями). Истинные сосудистые опухоли встречаются лишь в 3-5% наблюдений.

При этом в патологический процесс может вовлекаться либо только сосудистая периферия - капилляры, либо только более крупные сосуды с формированием артериовенозных коммуникаций (соустий, свищей), возможно сочетание этих вариантов. Диспластические изменения могут локализоваться лишь в венозной части сосудистого русла, такой вариант поражения обозначается понятием "венозная дисплазия" (рис. 32).

Венозная дисплазия правой околоушной железы   

Рис. 32. Венозная дисплазия правой околоушной железы.

Сосудистые образования могут иметь диффузное распространение в мягких тканях или быть четко отграниченными, а также иметь свои особенности гемодинамики (рис. 33).

Сосудистая гиперплазия правой щечной области   

Рис. 33. Сосудистая гиперплазия правой щечной области.

Все эти факторы влекут за собой необходимость индивидуального подхода к выбору метода и тактики лечения. Эхографическое исследование, позволяя определить основные морфологические и гемодинамические параметры сосудистых образований лица и шеи, является эффективным методом их диагностики.

Весьма существенная роль принадлежит эхографии в распознавании опухолей слюнных желез. Возможность детальной оценки контуров новообразования и его внутреннего строения (эхоструктуры) позволяет с высокой достоверностью отличить доброкачественные опухоли слюнных желез от злокачественных опухолей (рис. 34-36).

Полиморфная аденома левой околоушной железы   

Рис. 34. Полиморфная аденома левой околоушной железы.


Липома левой околоушной железы   

Рис. 35. Липома левой околоушной железы.


Злокачественная опухоль правой околоушной железы (Гист.: недифференцированная карцинома)   

Рис. 36. Злокачественная опухоль правой околоушной железы (Гист.: недифференцированная карцинома).

Большое значение при уточнении характера и распространенности опухолевого процесса имеет также оценка состояния регионарных лимфатических узлов, в чем эхографическое исследование является признанным лидером (рис. 37).

Злокачественная опухоль левой околоушной железы (Гист.: аденокистозная карцинома). Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов   

Рис. 37. Злокачественная опухоль левой околоушной железы (Гист.: аденокистозная карцинома). Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

Обилие лимфоидной ткани в околоушных железах обусловливает высокую частоту их поражения доброкачественными и злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями, которые также имеют свои характерные эхографические признаки (рис. 38-39).

Поражение левой околоушной железы при лимфопролиферативном заболевании (Гист.: лимфогранулематоз)   

Рис. 38. Поражение левой околоушной железы при лимфопролиферативном заболевании (Гист.: лимфогранулематоз).


Поражение лимфатических узлов шеи при лимфопролиферативном заболевании (Гист.: лимфосаркома)   

Рис. 39. Поражение лимфатических узлов шеи при лимфопролиферативном заболевании (Гист.: лимфосаркома).

Ни в коей мере не противопоставляя УЗИ челюстно-лицевой области традиционному клиническому обследованию пациента, есть все основания утверждать, что применение эхографии, безусловно, показано не только в диагностически неясных случаях, но даже при уже установленном диагнозе, когда метод позволяет выявить индивидуальные особенности течения заболевания, которые могут иметь существенное значение при планировании лечения пациента.

Неинвазивность и безвредность ультразвукового исследования дает возможность проводить его многократно для контроля за динамикой патологического процесса и оценки эффективности лечебных мероприятий.

Высокая информативность эхографического исследования (достигающая в целом 95-98%) позволяет ограничить применение рентгенологических методик (традиционной рентгенографии, сиалографии, ангиографии), значительно реже использовать инвазивные диагностические вмешательства (биопсию мягких тканей) и более рационально подойти к применению таких дорогостоящих исследований, как компьютерная и магнитно-резонансная томография.


Знаете ли вы, что 23 января 2015 г. вступили в силу поправки об ответственности покупателя медицинского оборудования, завезенного в РФ нелегальным путем?
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru