Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce Ultrasound" №22, 2011 г.
Раздел: Функциональная диагностика

Белова Людмила Анатольевна    

Применение алгоритма комплексного ультразвукового исследования сосудистой системы головного мозга при гипертонической энцефалопатии

Л.А. Белова, Ю.М. Никитин, В.В. Машин, В.Г. Белов.
ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет,
Научный центр неврологии РАМН.

Введение

В настоящее время одними из наиболее приоритетных направлений современной ангионеврологии являются профилактика, ранняя диагностика и лечение сосудистых заболеваний головного мозга в том числе их хронических форм в виде дисциркуляторной энцефалопатии [1-4]. Ведущим фактором риска развития и прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии считается артериальная гипертония [1, 3, 5]. Наиболее перспективными, безопасными и доступными для оценки состояния сосудистого русла при артериальной гипертонии являются ультразвуковые (УЗ) методики [6-13]. Как правило, наиболее глубоко изучается при дисциркуляторной энцефалопатии состояние магистральных артерий головы, в то время как морфометрические исследования головного мозга показали, что примерно 85% объема сосудистого русла мозга приходится на венозные сосуды, 10% - на артерии и 5% - на капилляры [14]. Ю.М. Никитин [10] предложил упорядочить систему применения ультразвука на фоне развернутого структурирования всей системы кровоснабжения сосудистой системы головного мозга. Представлен алгоритм комплексного УЗ-исследования сосудистой системы головного мозга на основе концепции ее построения на пяти функционально-морфологических уровнях: первый - магистральные артерии головы, второй - экстра- и интрацеребральные артерии, третий - микроциркуляторное русло, четвертый - венозная система головы (венулы, малые вены, венозные сплетения, синусы), пятый - яремные, позвоночные вены, шейные венозные сплетения, верхняя полая вена. При артериальной гипертонии наблюдаются изменения сосудов на всех структурно-функциональных уровнях единой сосудистой системы головного мозга. При этом в ряде случаев необходимо учитывать конституциональный и наследственный факторы.

Материал и методы

209 больных гипертонической энцефалопатией (ГЭ) I-III ст. в возрасте от 37 лет до 71 года (средний возраст 52±10,7 года) были разделены на группы: с конституциональной флебопатией (КФП) - 93 (44,5%) человека и без конституциональной флебопатии (НФ) - 116 (55,5%) человек. Критериями включения в группу с КФП являлись наличие жалоб, обусловленных венозной церебральной дисциркуляцией, наличие нескольких типичных локализаций венозной патологии (варикозное расширение и тромбоз вен нижних конечностей, геморрой, варикоцеле, варикозное расширение вен пищевода), семейный "венозный" анамнез [11]. Критериями исключения явилось наличие соматических заболеваний, сопровождающихся вторичными нарушениями венозного кровообращения. Группу контроля (ГК) составили 30 человек.

Исследование сосудов шеи (артерий и вен) проводили методом цветового дуплексного сканирования в положении пациента лежа на спине после 10-минутного отдыха на современном ультразвуковом приборе линейными датчиками 5-12 МГц по алгоритму Ю.М. Никитина [10]. Оценивали структурное состояние сосудов, линейную скорость кровотока (ЛСК): максимальную (Vmax), минимальную (Vmin), усредненную по времени (Vmed), а также объемный кровоток (Vvol med, Vvol max, Vvol min) и индекс резистентности (IR).

Исследование интракраниальных сосудов проводилось методом транскраниального цветового дуплексного сканирования линейными и фазированными датчиками 2,1-2,5 МГц. Оценивали ЛСК и IR.

Первый функционально-морфологический уровень включал общие сонные артерии (ОСА), внутренние сонные артерии (ВСА), позвоночные артерии (ПА).

Оценка состояния сосудов второго функционально-морфологического уровня включала исследование кровотока по средней мозговой артерии (СМА), так как этот сосуд приносит 75% крови к полушариям мозга.

Для исследования сосудов третьего функционально-морфологического уровня - микроциркуляторного русла - оценивали цереброваскулярный резерв (ЦВР), поскольку прямое обследование мелких артерий и капилляров технически невозможно, а данный показатель непосредственно связан с их поражениями [10]. ЦВР, или гемодинамический резерв, мозга определяется уровнем реактивности мозговых сосудов [7, 9]. Для изучения реактивности вен Розенталя (ВР) выполняли пробу с сублингвальным введением 0,25 мг нитроглицерина. Динамическая оценка показателей кровотока осуществлялась на 1, 2, 3, 4, 5-й минутах после введения препарата.

Четвертый морфофункциональный уровень включал вены основания мозга, прямой синус (ПС). Исследование проводилось в положении лежа и в ортостазе.

Пятый морфофункциональный уровень включал внутренние яремные вены (ВЯВ), позвоночные вены (ПВ). Проводилась проба Вальсальвы.

Перед началом исследования всем больным выполнялась проба с отведением верхних конечностей для исключения синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе из грудной клетки [13]. Для лучшей визуализации и устранения давления на сосуды применяли методику создания "гелевой подушки".

Все случаи гипертонической энцефалопатии были подтверждены магнитно-резонансной томографией, выполненной на аппаратах с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. В сосудистом режиме оценивали верхний сагиттальный, прямой, поперечные венозные синусы головного мозга, поверхностные вены мозга, большую мозговую вену, ВЯВ.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и Excel, с вычислением критерия достоверности (р), средней арифметической (M), стандартного отклонения (SD), результаты представлены в виде М (SD). За достоверные принимались различия при р<0,05.

Результаты

Изменения при артериальной гипертонии сосудов первого уровня сосудистой системы головного мозга приводят к их деформации и формированию в них септальных стенозов [8, 15]. В ходе работы выявлены извитость ОСА в 42,1% случаев и ПА в 34,9%, а также нарастание частоты их атеросклеротических поражений (37% - в I ст. ГЭ, 96,3% - в III ст. ГЭ; p<0,05), одинаково часто у лиц с конституциональной венозной недостаточностью и без нее. Наряду с этим в сосудах первого уровня установлено снижение ЛСК (рис. 1).

Показатели ЛСК по ОСА в группах больных в зависимости от наличия конституциональной венозной недостаточности   

Рис. 1. Показатели ЛСК по ОСА в группах больных в зависимости от наличия конституциональной венозной недостаточности.

В группе с КФП снижение ЛСК по ОСА по сравнению с ГК установлено во II ст. ГЭ, в группе НФ - уже в I ст. ГЭ.

Выявлено снижение ЛСК по ВСА, начиная со II ст., повышение периферического сосудистого сопротивления (рис. 2). Изменения одинаковой степени были обнаружены в группах с КФП и НФ.

Показатели ЛСК по ВСА. Темпы депрессии ЛСК по ПА были сопоставимы с таковыми по ОСА   

Рис. 2. Показатели ЛСК по ВСА. Темпы депрессии ЛСК по ПА были сопоставимы с таковыми по ОСА.

При исследовании сосудов второго функционального уровня установлено повышение IR СМА в III ст. ГЭ [0,86 (0,18)] по сравнению с ГК [0,82 (0,15); p<0,05] независимо от наличия конституциональной венозной недостаточности. ЛСК по СМА снижалась во всех группах уже в I ст. ГЭ.

При исследовании сосудов третьего функционального уровня в группе контроля с 1-й минуты наблюдения после приема нитроглицерина было отмечено повышение ЛСК по ВР [с 11,2 (2,5) до 13,2 (2,3) см/с; p<0,03] и IR [с 0,47 (0,06) до 0,48 (0,10); p<0,05] по сравнению с фоновыми значениями. В группе НФ регистрировали снижение ЛСК [с 12,4 (3,4) до 8,9 (3,1) см/с; p<0,05] и IR [с 0,42 (0,1) до 0,35 (0,12); p<0,05]. В группе с КФП наблюдали снижение только ЛСК [с 13,4 (5,7) до 8,6 (2,1) см/с; p<0,05].

Исследование четвертого структурно-функционального уровня сосудистой системы головного мозга включало оценку гемодинамики по прямому синусу (ПС).

При исследовании ПС в положении лежа в покое в группе с КФП определены статистически значимо более высокие по сравнению с ГК показатели кровотока (рис. 3).

Кровоток по прямому синусу у больного с конституциональной флебопатией   

Рис. 3. Кровоток по прямому синусу у больного с конституциональной флебопатией.

У НФ эти показатели были сопоставимы с таковыми в ГК (рис. 4).

Кровоток по прямому синусу у больного без конституциональной флебопатии   

Рис. 4. Кровоток по прямому синусу у больного без конституциональной флебопатии.

При проведении пробы Вальсальвы наблюдались разнонаправленные реакции: в ГК скоростные показатели возрастали, у больных ГЭ (с КФП и у НФ) скоростные показатели снижались.

Оценка гемодинамики на пятом уровне показала увеличение площади просвета ВЯВ у больных ГЭ [1,07 (0,81) см2] по сравнению с контролем [0,82 (0,29) см2; p<0,05]. В то же время у 23 (24,7%) больных с конституциональной флебопатией были выявлены гипоплазированные и малые вены (рис. 5).

Гипоплазия внутренней яремной вены у больного с конституциональной венозной недостаточностью   

Рис. 5. Гипоплазия внутренней яремной вены у больного с конституциональной венозной недостаточностью.

Обязательным условием нормальной венозной гемодинамики является сохранность функции клапанного аппарата ВЯВ [11-13, 16]. По нашим наблюдениям, при исследовании в горизонтальном положении у 100% больных с КФП была выявлена клапанная недостаточность вен различной этиологии: у 55 (67,9%) - врожденные аномалии клапанов, их недоразвитие либо отсутствие, у 7 (8,6%) - тромбозы, у 19 (23,5%) - вторичная клапанная недостаточность в результате расширения ВЯВ. У 8 (9,9%) пациентов клапанная недостаточность сочеталась со сдавлением ВЯВ извитыми ОСА. У 72,8% больных с КФП недостаточность остальных клапанов ВЯВ была гемодинамически значимой: сопровождалась подклапанной регургитацией и ретроградным забросом крови, усиливавшимся при пробе Вальсальвы. У 27,2% обследованных регургитация возникала только при проведении пробы Вальсальвы, что указывает на клапанную недостаточность функционального характера (рис. 6, 7).

Кровоток по внутренней яремной вене у больного с конституциональной венозной недостаточностью в покое   

Рис. 6. Кровоток по внутренней яремной вене у больного с конституциональной венозной недостаточностью в покое.


Кровоток по внутренней яремной вене у больного с конституциональной венозной недостаточностью при проведении пробы Вальсальвы   

Рис. 7. Кровоток по внутренней яремной вене у больного с конституциональной венозной недостаточностью при проведении пробы Вальсальвы.

При исследовании в положении сидя проявления клапанной недостаточности нивелировались. В данной группе установлены также повышение сосудистого сопротивления во II ст. [0,85 (0,28)] и III ст. [0,79 (0,27)] ГЭ по сравнению с ГК [0,78 (0,12); p<0,05], снижение Vmed [15,9 (22,4) см/с] и Vmin [8,0 (3,9) см/с] в III ст. ГЭ по сравнению с ГК [25,7 (17,0) и 11,2 (3,5) см/с; p<0,05], Vmax во II ст. [38,1 (21,1) см/с] и III ст. [31,0 (21,2) см/с] ГЭ по сравнению с ГК [42,0 (23,5) см/с; p<0,05], повышение Vvol max во II ст. [569,0 (101,4) мл/мин] и III ст. [538,0 (102,3) мл/мин] ГЭ по сравнению с ГК [424,0 (104,3) мл/мин; p<0,05]. Проведенный корреляционный анализ не выявил взаимосвязей между фоновыми показателями гемодинамики по ВЯВ и ПС ни в одной группе. Однако при проведении пробы Вальсальвы наблюдались описанные выше изменения гемодинамических параметров по ПС.

У всех пациентов данной группы при обследовании в горизонтальном положении функционировали ПВ, объемный кровоток по ним был увеличен [Vvol med 18,4 (17,7) мл/мин, Vvol max 22,7 (2,4) мл/мин, Vvol min 8,8 (1,9) мл/мин] по сравнению с контролем [Vvol med 6,4 (1,5) мл/мин, Vvol max 12,3 (2,2) мл/мин, Vvol min 4,4 (1,3) мл/мин; p<0,05]. Однако нами не было выявлено взаимосвязей между увеличением скорости кровотока по ПВ и гемодинамическими параметрами в интракраниальных венозных сосудах, что сопоставимо с данными литературы [17].

В группе НФ по сравнению с ГК установлены расширение ВЯВ в области нижней луковицы [1,18 (0,80) см2; p<0,05] и увеличение сосудистого сопротивления [1,18 (0,80); p<0,05] в III ст. ГЭ; отсутствовали изменения линейных и объемных параметров кровотока. Гемодинамические параметры по ПВ у больных данной группы были сопоставимы с контрольными.

На МРТ были определены признаки поражения белого вещества головного мозга и ликворопроводящей системы с характерной триадой признаков: расширение желудочковой системы и субарахноидальных ликворных пространств, наличие зон перивентрикулярной гиперинтенсивности и мелких гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга. По мере утяжеления стадии ГЭ наблюдалось статистически значимое увеличение линейных размеров [с 2,1 (0,29) до 3,5 (0,34) см; p<0,05] и индекса тел [с 12,9 (2,1) до 24,9 (3,8); p<0,03] боковых желудочков, числа больных с очаговыми изменениями мозга (с 34,3 до 71,2%; p<0,01) и лейкоареозом (с 5,7 до 48%; p<0,05). Такая же тенденция имела место в группе НФ, в то время как в группе с КФП изменения были выражены в одинаковой степени на разных стадиях (p>0,05).

Другие закономерности выявлены при анализе параметров, характеризующих венозные нарушения. Поверхностные вены мозга у больных с КФП были статистически значимо шире по сравнению с таковыми в ГК и у НФ при всех стадиях, при этом расширение нарастало во II и III ст. ГЭ по сравнению с I ст. [с 2,97 (0,22) до 3,97 (0,33) мм]. В группе с КФП III ст. ГЭ установлено также увеличение по сравнению с ГК размеров ПС и большой мозговой вены. В группе НФ эти показатели были сопоставимы с контрольными. Гипоплазия правого или левого поперечных синусов была выявлена у 35 (37,6%) больных с КФП и у 30 (25,9%) с НФ (p>0,05). Тромбоз одного из поперечных синусов диагностирован у 7 (7,5%) больных с КФП и 2 (1,7%) НФ (p>0,05).

Обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о том, что гипертоническая энцефалопатия характеризуется гетерогенностью нейровизуализационных и гемодинамических показателей. Определенное значение при этом имеет наличие конституциональной венозной недостаточности. По нашим данным, при гипертонической энцефалопатии на первом и втором структурно-функциональных уровнях сосудистой системы мозга происходят нарастание структурных изменений сосудов и сосудистого сопротивления, депрессия ЛСК. Однако если по ОСА и ВСА статистически значимое снижение ЛСК выявляли лишь во II ст. ГЭ, то по СМА снижение кровотока определяли уже в I ст. ГЭ. Этот факт является подтверждением многочисленных морфологических исследований, указывающих на максимальную выраженность адаптивной перестройки церебрального циркуляторного русла в ответ на патологические повышения АД на уровне терминальных артерий и артериол [15]. Сопоставимая динамика показателей в группах с КФП и НФ свидетельствует о единстве патофизиологических механизмов и минимальном воздействии конституциональной флебопатии на формирование данных нарушений.

Функционально-нагрузочный тест с сублингвальным приемом нитроглицерина широко применяется для оценки реактивности артериальной системы головного мозга. [9]. Для интракраниальных вен не существует единого мнения о сроках и выраженности реакции на этот тест. Однако нитроглицерин является вазодилататором смешанного действия и по чувствительности к нему сосуды располагаются в следующем порядке: вены > артерии > артериолы и капиллярные сфинктеры [18]. Исходя из этого, можно предположить, что показатели реактивности интракраниальных вен при пробе с нитроглицерином являются более информативными, чем показатели реактивности СМА. Повышение IR и ЛСК по ВР в ГК в ответ на введение нитроглицерина, очевидно, свидетельствует об активной реакции со стороны мозговых венозных сосудов [7, 12, 19], что в данной ситуации позволяет предотвратить губительную гиперемию для мозга, находящегося в замкнутом пространстве черепной коробки. Снижение IR и ЛСК по ВР в группе НФ, вероятно, свидетельствует о неадекватном функционировании миогенного механизма ауторегуляции при артериальной гипертонии. Снижение только ЛСК в группе пациентов с КФП может свидетельствовать о неадекватном функционировании миогенного механизма ауторегуляции при артериальной гипертонии у больных с исходной гипотонией венозной стенки.

Повышение фоновых показателей ЛСК по ПС в группе с КФП является одной из составляющих допплерографического паттерна недостаточности венозного оттока из полости черепа и свидетельствует о включении путей коллатерального венозного оттока [12]. При проведении пробы Вальсальвы наблюдались разнонаправленные реакции. В ГК скоростные показатели возрастали, что свидетельствует о включении механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения и активации путей коллатерального венозного оттока. У больных гипертонической энцефалопатией независимо от наличия конституциональной венозной недостаточности скоростные показатели снижались, что опять же свидетельствует о неадекватном функционировании механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения.

У пациентов с гипертонической энцефалопатией при всех клинических вариантах течения заболевания отмечается расширение ВЯВ в области нижней луковицы, что можно рассматривать как необратимые нарушения венозной циркуляции, возникающие вследствие повышенной нагрузки объемом при артериальной гипертонии. Выявленные наряду с этим аномалии строения брахиоцефальных вен в группе с КФП значительно ограничивают резерв венозного оттока, что может приводить к клинической декомпенсации при повышении артериального притока, при нарушении центральных механизмов венозного оттока, при присоединении патологии контралатеральной вены [13]. Снижение линейных и увеличение объемных параметров кровотока по ВЯВ у больных с КФП могут свидетельствовать о наличии венозного застоя у больных данной группы на фоне веногипотонии.

Усиление кровотока по ПВ при гипертонической энцефалопатии, прежде всего у больных с КФП, позволяет расценивать их как дополнительные пути оттока крови от мозга [11, 13]. Однако отсутствие взаимосвязей между увеличением скорости кровотока по ПВ и гемодинамическими параметрами в интракраниальных венозных сосудах свидетельствует о том, что состояние гемодинамики по ПВ может лишь косвенно отражать состояние интракраниальной венозной гемодинамики.

Данные МРТ подтвердили наличие интракраниального венозного застоя у больных с КФП: увеличение размеров поверхностных вен мозга, прямого синуса и большой мозговой вены.

В нашем исследовании отсутствовала взаимосвязь между показателями гемодинамики сосудов четвертого и пятого структурно-функциональных уровней. По данным МРТ также с одинаковой частотой были выявлены тромбозы внутричерепных синусов у больных как с КФП, так и без таковой. Эти факты, вероятно, свидетельствуют о том, что при гипертонической энцефалопатии тромбоз и несостоятельность магистральных путей венозного оттока могут быть компенсированы включением коллатеральных путей оттока и не являются основной причиной нарушения интракраниальной венозной гемодинамики. Однако, оценивая структуру ВЯВ, состояние остиальных клапанов, гемодинамику по магистральным венам, мы можем выделить группу больных с наличием конституциональной флебопатии с нарушением тонуса и функциональных возможностей интракраниальных вен, что и служит основной причиной развития внутричерепной венозной дисциркуляции при гипертонической энцефалопатии.

Заключение

При гипертонической энцефалопатии выявлены изменения на всех пяти структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга, что требует при инструментальных исследованиях системного подхода к оценке результатов.

При этом патологические процессы, развивающиеся на первом и втором структурно-функциональных уровнях, соответствуют ремоделированию, характерному для артериальной гипертонии, нарастают по мере утяжеления стадии заболевания и не зависят от наличия конституциональной венозной недостаточности. Характер изменений третьего, четвертого и пятого структурнофункциональных уровней в определенной степени зависит от конституционального и наследственного факторов.

Применение алгоритма комплексного УЗ-исследования сосудистой системы головного мозга способствует раскрытию закономерностей возникновения и развития гипертонической энцефалопатии у больных как с интактными венами, так и с конституциональной венозной недостаточностью, что необходимо для оптимизации этиопатогенетической терапии.

Литература

  1. Варакин Ю.Я. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга // Очерки ангионеврологии / Под ред. Суслиной З.А. М.: Атмосфера, 2005. 368 с.
  2. Котова Е.Ю., Машин В.В. Артериальная гипертония и острое нарушение мозгового кровообращения (по данным регистра инсульта в г. Ульяновске) // Тезисы докладов Российской конференции "Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы". Клиническая медицина. 2010. N 1. С. 44-45.
  3. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. и др. Практическая кардионеврология М.: ИМА-ПРЕСС, 2010. 304 с.
  4. Yvonne Teuschl, Michael Brainin. Stroke education: discrepancies among factors influencing prehospital delay and stroke knowledge. International Journal of Stroke. 2010. V. 5, Issue 3. P. 187-208.
  5. Гипертоническая энцефалопатия: клинико-патогенетические подтипы, классификация, диагностика / Л.А. Белова, В.В. Машин, Ю.М. Никитин, В.Г. Белов. Ульяновск: УлГУ, 2010. 210 с.
  6. Белова Л.А. Ультразвуковая диагностика гипертонической энцефалопатии с позиции системного подхода (обзор литературы) // Клиническая физиология кровообращения. 2010. N 2. С. 12-15.
  7. Куликов В.П. Артериовенозная церебральная реактивность на гиперкапнию в диагностике нарушений мозгового кровообращения // Материалы I Международной конференции "Нейросонология и церебральная гемодинамика" // Клиническая физиология кровообращения. 2009. N 4. С. 5-15.
  8. Кунцевич Г.И., Танашян М.М., Скрылев С.И. и др. Роль ультразвуковых методов исследования на этапах медикаментозного и хирургического лечения сосудисто-мозговой недостаточности // Материалы I Международной конференции "Нейросонология и церебральная гемодинамика". Клиническая физиология кровообращения. 2009. N 4. С. 63-69.
  9. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология М.: Реальное Время, 2004. 304 с.
  10. Никитин Ю.М. Алгоритм ультразвуковой диагностики поражений функционально-морфологических уровней кровоснабжения головного мозга в неврологической практике // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2007. Вып. 20. С. 46-49.
  11. Стулин И.Д., Дебиров М.Д., Хорева Е.Т. и др. Энцефалопатия пробуждения - синдром преходящей венозной дисгемии у флебопатов // Клиническая физиология кровообращения. Материалы конференции "Нейросонология и церебральная гемодинамика". М., 2009. С. 33-36.
  12. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. // Клиническая физиология крообращения. Материалы конференции "Нейросонология и церебральная гемодинамика". 2009. N 3. С. 5-15.
  13. Шумилина М.В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов. Учебно-методическое руководство. М. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. 310 с.
  14. Мчедлишвили Г.И. Спазм артерий головного мозга. Тбилиси: Мецниереба, 1977. 181 с.
  15. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А. Системный подход как основа методологии изучения сосудистых заболеваний головного мозга // Очерки ангионеврологии / Под ред. Суслиной З.А. М.: Атмосфера, 2005. 368 с.
  16. Белова Л.А., Никитин Ю.М., Машин В.В. и др. Клинико-неврологические и ультразвуковые критерии конституциональной венозной недостаточности при гипертонической энцефалопатии // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010. Вып. 4 "Неврология". С. 12-15.
  17. Попова Е.В., Иванов А.Ю., Иванова Н.Е. и др. Взаимосвязь внутричерепного давления и скорости кровотока по позвоночным венам // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. N 4. С. 126.
  18. Харкевич Д.А. Фармакология: учебник / Д.А. Харкевич. 6-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 664 с.
  19. Белова Л.А., Машин В.В., Белов В.Г. и др. Оценка состояния реактивности вен Розенталя у больных гипертонической энцефалопатией при нагрузочном тестировании нитроглицерином // Неврол. вестник. 2009. N 3. С. 32-37.

Ультразвуковая система высокого класса - современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru