Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce Ultrasound" №22, 2011 г.
Раздел: УЗИ в гастроэнтерологии

Гибадулина Ирина Олеговна    

Возможности ультразвуковой оценки функциональных результатов хирургической коррекции дуоденогастрального рефлюкса

И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин.
Центральный НИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения Москвы.

Введение

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) - синдром, обусловленный нарушением моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса, в основе которого лежит ретроградное поступление дуоденального содержимого в желудок. Установлено, что ДГР - достаточно частое явление, встречается у 1,8-15,5% здоровых людей и 85,5-93% пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта [1, 2].

Среди основных причин, вызывающих ДГР, рассматриваются нарушение функции привратника и дискоординация антродуоденального сегмента. В большинстве случаев функциональная несостоятельность привратника обусловлена нейроэндокринной дисрегуляцией или стойкой его дилатацией на фоне хронической дуоденальной непроходимости [3-6]. Органическая несостоятельность привратника является, как правило, следствием рубцово-язвенного пилоробульбарного стеноза. Кроме того, в развитии ДГР определенная роль отводится хроническим интоксикациям, курению, применению атропина и атропиноподобных средств, гипергастринемии, влияющих непосредственно на моторную активность двенадцатиперстной кишки (ДПК) и опосредованно через нейроэндокринную регуляцию.

Кишечное содержимое оказывает повреждающее действие на слизистый барьер и эпителиальный пласт слизистой оболочки желудка. Длительно существующий выраженный ДГР приводит к хроническому воспалению с последующей кишечной метаплазией, а в ряде случаев - к трансформации в опухолевый процесс [7-9].

В клинической практике диагностику ДГР проводят при эндоскопическом исследовании, при полипозиционной рентгеноскопии желудка, суточной рН-метрии, а также посредством определения концентрации желчных кислот в желудочном соке. Однако эти методы являются инвазивными и не позволяют оценить функциональное состояние привратника.

Предложенная в 80-90-х годах ультразвуковая методика определения ДГР, основанная на регистрации "взрывообразного" эхогенного облака пузырьков газа в пилороантральной области, впоследствии неоднократно совершенствовалась, что в конечном счете значительно повысило чувствительность диагностики регургитационных расстройств [10-13].

Позже с целью определения возможных причин нарушений гастродуоденальной моторики была разработана технология трансабдоминального сканирования продольного сечения привратника с регистрацией градиента раскрытия при прохождении перистальтической волны, что позволило оценить функциональную активность пилорического жома  [14]. В дальнейшем технологию усовершенствовали благодаря, во-первых, методике расчета индекса функциональной активности привратника при пилороспазме и пилоростенозе, во-вторых, посредством определения пилорического индекса, основанного на особенностях ультразвуковой топографии пилорического жома в разные фазы его сокращения [15, 16].

Таким образом, современная ультразвуковая диагностика позволяет определить причину и выраженность регургитационных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта. Однако в современной литературе мы не нашли работ по ультразвуковой оценке функционального состояния реконструированного гастродуоденального перехода.

Цель работы - оценить динамику функционального состояния привратника до и после реконструкции гастродуоденального перехода у больных с выраженным дуоденогастральным рефлюксом.

Материал и методы

В работе представлен анализ результатов обследования 31 больного с осложненным течением рефлюксной болезни, обусловленной функциональной несостоятельностью привратника и наличием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подтвержденных результатами ультразвуковых, эндоскопических и рентгенологических исследований, а также суточной рН-метрии. Возраст больных составил от 28 до 63  лет (в среднем 52,6±2,14 года). Среди обследованных были 18 (58,1%) мужчин и 13  (41,9%) женщин.

Всем больным в плановом порядке выполнили коррекцию несостоятельности привратника по оригинальной методике (Патент РФ N 2346659 от 20.02.2009 г.), заключающейся в инвагинации передней полуокружности привратника в просвет луковицы ДПК с формированием "препилорического кармана" (рис. 1).

Схема хирургической коррекции функциональной несостоятельности привратника   

Рис. 1. Схема хирургической коррекции функциональной несостоятельности привратника.

Дополнительно проводили селективную проксимальную ваготомию, эзофагофундорафию по Toupet, диафрагмокрурорафию. 24 (77,4%) больным с признаками компенсированного дуоденостаза была выполнена операция Стронга, 1  (3,2%) больному с субкомпенсированной хронической дуоденальной непроходимостью проведено формирование обходного дуоденоеюноанастомоза на отключенной по Ру тощей кишке. 7  (22,6%) больным симультанно произведена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование желудка и ДПК проводили на современных аппаратах с мультичастотными датчиками 3-7,5 МГц. Алгоритм исследования включал оценку: 1) моторно-эвакуаторной функции желудка [16]; 2) сократительной способности привратника (Патент РФ N 2221491 от 20.01.2004 г.); 3) структуры стенок гастродуоденального перехода посредством гистографической индикации (Патент РФ N 2233120 от 27.07.2004 г.); 4) антродуоденальной координации (Патент РФ N 2277859 от 20.06.2006 г.); 5) выраженности ДГР (Патент РФ N 2332169 от 27.08.2008 г.).

Результаты и обсуждение

При ультразвуковом исследовании у всех больных количественные параметры перистальтической активности гастродуоденального комплекса (частота, скорость и амплитуда) соответствовали гипокинетическому характеру нарушений с выраженными регургитационными расстройствами. При этом несостоятельность привратника проявлялась неполным смыканием его просвета (до 1,95±0,22 см) в фазу сокращения и дилатацией просвета (до 3,34±0,42 см) в фазу максимального раскрытия при прохождении перистальтической волны, а также замедлением пассажа содержимого по гастродуоденальному переходу. Показатели ультразвуковой амплитудной гистографии стенок пилоробульбарной области соответствовали воспалительному типу альтерации (М=20,5±3,6 усл. ед.), что свидетельствовало о функциональном характере снижения сократительной способности привратника.

Дуоденостаз эхоскопически проявлялся в значительном увеличении наружного и внутреннего диаметров ДПК, сглаженности характерной складчатости слизистой оболочки, изменении эхоструктуры внутрипросветного содержимого с преобладанием анэхогенного компонента, нарушении соотношения метрических характеристик привратника и ДПК, снижении амплитудных, скоростных и частотных показателей перистальтики.

При обследовании больных в послеоперационном периоде выделены особенности восстановления функциональной активности привратника. В сроки до 2  мес после операции продолжала регистрироваться сниженная перистальтическая деятельность гастродуоденального комплекса, что было обусловлено развитием в раннем послеоперационном периоде гипотонии желудочной стенки и отека пластических структур антирефлюксного механизма пилоробульбарной области. Коэффициент антродуоденальной координации в эти сроки наблюдения составил 0,41±0,05, что соответствовало гипокинетическому варианту дисмоторики.

Пилорический жом полностью не смыкался, однако с увеличением срока наблюдения его сократительная способность постепенно восстанавливалась, что нашло отражение в динамике индекса функциональной активности привратника, который к концу 2-го месяца послеоперационного периода составил 79,5±4,8% (рис. 2). В эти же сроки у 66,7% пациентов продолжали регистрироваться ультразвуковые признаки ДГР слабой интенсивности.

Эхограмма пилоробульбарной зоны (косо-продольная проекция, положение Тренделенбурга) больного Х., 57 лет, через 1,5 мес после операции. Визуализируются этапы перистальтической деятельности реконструированного гастродуоденального перехода. Стрелками обозначен пилорический сфинктер

Эхограмма пилоробульбарной зоны (косо-продольная проекция, положение Тренделенбурга) больного Х., 57 лет, через 1,5 мес после операции. Визуализируются этапы перистальтической деятельности реконструированного гастродуоденального перехода. Стрелками обозначен пилорический сфинктер
  

Рис. 2. Эхограмма пилоробульбарной зоны (косо-продольная проекция, положение Тренделенбурга) больного Х., 57 лет, через 1,5 мес после операции. Визуализируются этапы перистальтической деятельности реконструированного гастродуоденального перехода. Стрелками обозначен пилорический сфинктер.

С увеличением срока наблюдения двигательная активность желудка и ДПК синхронизировалась. В отдаленные сроки после операции перистальтика желудка характеризовалась частотой 3,2±0,4 волны в минуту с интервалами 22,6±2,4 с, скоростью 2,33±0,5 мм/с, амплитудой сокращений 34,7±5,3%. Коэффициент антродуоденальной координации соответствовал норме (0,28±0,04). Привратник при прохождении перистальтической волны полностью смыкался, индекс его функциональной активности составил 93,1±4,6%. Ультразвуковые признаки ДГР и дуоденостаза у всех пациентов отсутствовали (рис. 3).

Эхограмма антрального отдела желудка (продольная проекция, режим ЦДК) больного К., 38  лет, через 1 год после операции. Прокрашивание внутрипросветного потока соответствует антеградному направлению

Эхограмма антрального отдела желудка (продольная проекция, режим ЦДК) больного К., 38  лет, через 1 год после операции. При сомкнутом привратнике ретроградное перемещение внутрипросветного содержимого отсутствует
  

Рис. 3. Эхограмма антрального отдела желудка (продольная проекция, режим ЦДК) больного К., 38  лет, через 1 год после операции. Прокрашивание внутрипросветного потока соответствует антеградному направлению (а), при сомкнутом привратнике ретроградное перемещение внутрипросветного содержимого отсутствует (б).

Для оценки роли пластических структур антирефлюксного механизма в восстановлении функциональной активности привратника была создана ультразвуковая модель реконструированного гастродуоденального перехода.

При поперечном сканировании выходного отдела желудка срез "препилорического кармана" определялся в виде серповидной полости над пилорическим жомом. Высота стояния наружной стенки "препилорического кармана" при сомкнутом привратнике составляла 9,6±0,5  мм, при максимальном раскрытии привратника этот показатель уменьшался до 2,3±0,2 мм.

В продольном сечении "препилорический карман" представлял собой полостное образование в форме треугольного паруса, расположенное над пилорическим каналом. Стенка "препилорического кармана", прилежащая к передней стенке антрального отдела желудка, визуализировалась в виде гетерогенного тяжа толщиной 8,2±1,1  мм, длиной 20,6±0,8  мм. Наружная стенка, отграничивающая полость "препилорического кармана", характеризовалась равномерной толщиной (3,2±0,3 мм), пятислойной продольной исчерченностью, идентичной по структуре стенке луковицы ДПК, но со сглаженной складчатостью рельефа слизистой оболочки (рис. 4).

Эхограмма пилоробульбарной зоны (продольная проекция) больного С., 37 лет, через 14 мес после операции. Визуализируются: 1 - спавшийся препилорический карман; 2 - луковица ДПК; 3 - пилорический отдел желудка   

Рис. 4. Эхограмма пилоробульбарной зоны (продольная проекция) больного С., 37 лет, через 14 мес после операции. Визуализируются: 1 - спавшийся "препилорический карман"; 2 - луковица ДПК; 3 - пилорический отдел желудка.

Дистальный отдел полости "препилорического кармана" свободно сообщался с просветом луковицы ДПК и заполнялся неоднородным дуоденальным содержимым, а в ряде случаев был пневматизирован. При прохождении по ДПК антиперистальтической волны объем полости "препилорического кармана" увеличивался (до 1,6±0,2 см3), таким образом создавалась компрессия на переднюю стенку пилорического канала, при этом его просвет полностью перекрывался, функционируя по принципу устройства "чернильницы-непроливашки" (рис. 5).

Эхограмма пилоробульбарной зоны (продольная проекция) больного С., 37 лет, через 14 мес после операции. Визуализируются: 1 - расправленный   

Рис. 5. Эхограмма пилоробульбарной зоны (продольная проекция) больного С., 37 лет, через 14 мес после операции. Визуализируются: 1 - расправленный "препилорический карман" при антиперистальтических сокращениях ДПК (2), 3 - пилорический отдел желудка.

Таким образом, формирование "препилорического кармана" способствует функциональной реабилитации привратника, усиливает его антирефлюксные свойства, предотвращает развитие ДГР. Учитывая неинвазивность, доступность и информативность трансабдоминального ультразвукового исследования в верификации регургитационных расстройств, следует отметить перспективность данного вида диагностики, в том числе в отношении больных после реконструктивных операций на гастродуоденальном переходе.

Выводы

  1. В результате реконструкции пилоробульбарной области создаются анатомические условия для постепенного восстановления перистальтической активности привратника, с нормализацией антродуоденальной координации.
  2. Ультразвуковая модель антирефлюксного механизма гастродуоденального перехода показала, что сформированный "препилорический карман" функционирует по принципу устройства "чернильницы-непроливашки", надежно предотвращает развитие дуоденогастрального рефлюкса, не затрудняя при этом эвакуацию желудочного содержимого.

Литература

  1. Акимов Н.П., Бацков С.С. О дуоденогастральном рефлюксе // Терапевтический архив. 1982. N 4. С. 137-139.
  2. Данилов А.С., Решетников О.В., Курилович С.А. Особенности дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни и хроническом гастрите // Терапевтический архив. 1994. N 2. С. 43-45.
  3. Багненко С.Ф., Назаров В.Е., Кабанов М.Ю. Методы фармакологической коррекции двигательно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский медицинский журнал. 2004. Т. 6. N 1. С. 19-24.
  4. Циммерман Я.С., Телянер И.И. Синдром хронической дуоденальной непроходимости // Клиническая медицина. 2000. N 78 (6). С. 4-10.
  5. Koek G.H., Sifrim D., Lerut T. et al. Multivariate analysis of the association of acid and duodeno-gastro-oesophageal reflux exposure with the presence of oesophagitis, the severity of oesophagitis and Barrett`s oesophagus // Gut. 2008. V. 57. N 8. Р. 1056-1064.
  6. Vaezi M.F., LaCamera R.G., Richter J.E. Bilitec 2000 ambulatory duodenogas-tro-oesophageal reflux. monitoring // Am. J. Physiol. 2004. N 2. P. 1050-1057.
  7. Волков В.С., Колесникова И.Ю. Дуоденогастральный рефлюкс: спорные и нерешенные вопросы // Клиническая медицина. 2005. Т. 83. N 4. С. 73-75.
  8. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Гибадулин Н.В. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. М.: МЗ Пресс. 2000.
  9. Рычагов Г.П., Гордеева В.В., Ачилова А.Б. и др. Диагностика, патофизиология и хирургическое лечение дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1986. N 10. С. 17-23.
  10. Лемешко З.А., Григорьева Г.А. Ультразвуковой метод исследования в диагностике заболеваний желудка и кишечника // Советская медицина. 1985. N 3. С. 99-102.
  11. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика дуоденогастрального рефлюкса // Терапевтический архив. 1991. N 2. С. 42-45.
  12. Ханзен Х.В., Далихо Р.И., Швоковский Х. и др. Дуоденогастральный рефлюкс. Исследование моторной функции антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью ультразвука // Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости. М., 1988. С. 20-25.
  13. Fujimura J., Haruma K., Hata J. et al. Quantitation of duodenogastric reflux and antral motility by color Doppler ultrasonography. Study in healthy volunteers and patients with gastric ulcer // Scand. J. Gastroenterol. 1994. V. 29. N 10. P. 897-902.
  14. Горбунов В.Н., Столярчук Е.В. Оценка функции выходного отдела нормального и оперированного желудка с помощью ультразвука // Хирургия. 1996. N 2. С. 31-34.
  15. Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / Под ред. Жерлова Г.К., Соколова С.А. Новосибирск: Наука. 2005.
  16. Лемешко З.А., Пиманов С.А. Ультразвуковое исследование желудка. Ультразвуковое исследование двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар. 1997. Т. 4. С. 9-80.

Ничего лишнего! Для тех, кто выбирает высокое качество с оптимальным набором функций.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru