Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce Ultrasound" №23, 2012 г.
Раздел: Технологии, применяемые в ультразвуковой диагностике

Борсуков Алексей Васильевич    

Методика проведения эластографии печени и селезенки у пациентов с алкогольной болезнью печени

А.В. Борсуков, Т.Г. Морозова.
ГБОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России,
Проблемная научно-исследовательская лаборатория "Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии", кафедра факультетской терапии.

Основными причинами смерти пациентов при алкогольной болезни печени являются прогрессирующая печеночная недостаточность, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, бактериальные инфекции, гепаторенальный синдром. В основе этиопатогенеза осложнений различных заболеваний печени лежат многокомпонентные нарушения гемоциркуляции как на органном, так и на системном уровне [1-5]. При развивающемся фиброзе, циррозе пучки волокнистой ткани, нарушающие структуру органа, затрудняют кровоток, что приводит к развитию портальной гипертензии [3, 6-10]. Последняя может привести к нескольким системным осложнениям: спленомегалии, варикозному расширению вен желудочно-кишечного тракта, асциту. Говоря о спленомегалии, необходимо отметить, что при алкогольной болезни печени спленомегалия не является выраженной, но в ее паренхиме при патологоанатомическом исследовании выявляют венозное полнокровие с расширением венозных сосудов и синусоидов, фиброз пульпы, пролиферацию гистиоцитов, участки сидероза и фиброза [1, 3, 6, 10, 11]. Поэтому, возможно, изменения в селезенке следует рассматривать как первый признак развивающейся портальной гипертензии.

С позиции достижений современной гепатологии в определении прогноза прогрессирования алкогольной болезни печени важнейшее значение придается пункционной биопсии печени, которая в России пока остается прерогативой специализированных клиник и в практическом здравоохранении пока не получила широкого распространения [1, 6, 7, 9, 10, 12]. Низкая биохимическая активность гепатита не во всех случаях ассоциирована с аналогичной гистологической картиной и не исключает прогрессирования болезни с развитием цирроза [1, 6, 10, 11, 13].

Внедрение в практику неинвазивных методов диагностики фиброза печени позволяет значительно сократить количество пациентов, нуждающихся в проведении пункционной биопсии печени, существенно снизить временные и материальные затраты на обследование [6, 7, 9, 13].

В настоящее время ультразвуковая эластография является одним из перспективных направлений в диагностике алкогольной болезни печени, выполняется на аппаратах "ФиброСкан". Данная методика позволяет количественно определять жесткость печени, выраженную не в относительных, а в абсолютных единицах - килопаскалях (кПа) [6, 7, 8, 10, 11]. Оценка выраженности фиброза печени, возможность прогнозирования развития осложнений данным методом представляет удобный и точный инструмент, заслуживающий широкого внедрения в практическое здравоохранение [3, 6, 13]. Необходимо дополнить, что она может повторяться неоднократно, это весьма актуально при диспансерном наблюдении и мониторинге лечения пациентов с алкогольной болезнью печени, а интерпретация результатов проводится сразу после исследования [1, 13].

Известна стандартная методика проведения эластографии печени при помощи аппарата FibroScan: пациенту, находящемуся в положении лежа на спине с максимально отведенной за голову правой рукой, датчик устанавливают в проекции правой доли печени по средней подмышечной линии в 9-10-м межреберных промежутках [4, 9]. Ориентируясь по синхронно воспроизводимой ультразвуковой картине, выбирали участок печени для проведения измерения на глубине 25-65 мм от поверхности кожи, свободный от крупных сосудистых структур.

Цель исследования - возможность применения усовершенствованной методики эластографии у пациентов с алкогольной болезнью печени (АБП).

Материал и методы

Исследование проводилось на базе МЛПУ "Клиническая больница N1" в гастроэнтерологическом отделении Смоленска с мая 2010 г. по май 2011 г. За указанный период обследованы 70 пациентов (36 мужчин и 34 женщины) в возрасте от 19 до 55 лет (p>0,05), страдающих АБП. Структура клинических форм АБП среди пациентов, принимавших участие в исследовании, была следующей: алкогольный стеатоз - 25 (35,7%) случаев, алкогольный гепатит - 23 (32,9%), алкогольный цирроз - 22 (31,4%). Из обследуемой группы были исключены пациенты, которые отказались от биопсии печени или имели противопоказания к ее проведению. Для установления стадии фиброза пациентам после получения информированного согласия выполняли пункционную биопсию печени по методу Менгини.

Стадии фиброза печени оценивали по системе METAVIR, которые были сопоставлены с данными эластографии, выраженными в кПа [3].

Биопсия печени 65 (92,8%) пациентам проводилась биопсийными пистолетами, иглами G 16-18, под ультразвуковым контролем. Всем больным осуществлялась комплексная ультразвуковая диагностика органов брюшной полости с допплерографией и оценкой портального кровотока на современном ультразвуковом приборе в дуплексном и триплексном режимах сканирования.

Для более точного представления о степени выраженности изменений не только печени, но и селезенки у пациентов с АБП нами предложена усовершенствованная методика комплексного эластографического обследования пациентов.

Эластографию печени проводили из 7-10 зон в положении пациента с максимально отведенной за голову правой рукой, датчик устанавливали в 6-м межреберье по правой передней подмышечной линии (проекция VII сегмента), в 5-м межреберье по правой среднеключичной линии (проекция VIII сегмента), в 9-10-м межреберьях по правой среднеключичной линии (проекция VI сегмента), по среднегрудинной линии в эпигастральной области (проекция II, III сегментов), в 8-м и 7-м межреберьях по правой среднеключичной линии (проекция V сегмента), в 5-м межреберье по правой парастернальной линии (проекция IV сегмента).

Затем проводили эластографию селезенки из 7-10 зон в положении пациента на правом боку. Датчик устанавливали в 8-м межреберье по левой передней подмышечной линии (место проекции переднего полюса), в 11-м межреберье по левой задней подмышечной линии (место проекции заднего полюса), в 10-м межреберье по левой средней подмышечной линии (место проекции среднего сегмента), в 9-м межреберье по левой средней подмышечной линии (проекция между передним полюсом и средним сегментом), в 9-м межреберье между левой задней подмышечной и левой средней подмышечной линиями (проекция между задним полюсом и средним сегментом селезенки) (рис. 1, 2).

Методика постановки датчика при проведении эластографического исследования печени и селезенки   

Рис. 1. Методика постановки датчика при проведении эластографического исследования печени и селезенки. 1H - оптимальная область определения VII сегмента печени, 2H - оптимальная область определения VI сегмента печени, 3H - оптимальная область определения IV-VIII сегментов печени, 4H - оптимальная область определения V сегмента печени, 5H - оптимальная область определения II сегмента печени, 6H - оптимальная область определения III сегмента печени; 1L - оптимальная область определения заднего полюса селезенки, 2L - оптимальная область определения участка между передним и задним полюсом селезенки, 3L - оптимальная область определения переднего полюса селезенки.


Методика постановки эластографического датчика при проведении эластографического исследования селезенки при положении пациента на правом боку   

Рис. 2. Методика постановки эластографического датчика при проведении эластографического исследования селезенки при положении пациента на правом боку. 1L - оптимальная область определения переднего полюса селезенки, 2L - оптимальная область определения заднего полюса, 3L - оптимальная область определения среднего сегмента, 4L - оптимальная область определения проекции сегмента между передним полюсом и средним сегментом, 5L - оптимальная область определения проекции сегмента между задним полюсом и средним сегментом селезенки.

Суммарный объем исследуемой ткани составляет в среднем 6 см3, что многократно превышает таковой при пункционной биопсии печени. Среднее значение характеризовало эластический модуль печени и селезенки. Результат выражали в кПа, допустимый интерквартильный коэффициент (IQR) - не более 1/4 показателя эластичности.

Для оценки эластографических данных, полученных при исследовании селезенки, нами предложена специальная шкала, в которой количественные значения (кПа) были представлены в виде "+" (табл. 1).

Таблица 1. Эластографические показатели печени в сопоставлении с METAVIR/Knodell (А.О. Буеверов, 2006, Ч.С. Павлов, 2010) и шкала эластографических показателей селезенки в сопоставлении с кПа (А.В. Борсуков,Т.Г. Морозова, 2011).

Стадия фиброза печени Среднее значение по стадиям фиброза печени Шкала эластографических показателей селезенки Интервал средних значений для эластографии печени и селезенки
F0 5,2 0 3,9-6,5
F1 6,4 "+" 4,8-8,0
F2 8,5 "++" 6,3-10,7
F3 10,8 "+++" 8,1-13,5
F4 24,6 "++++" 18,5-30,7

Выражение количественных результатов (кПа) в "+" при проведении эластографии селезенки необходимо вследствие того, что требуется дополнительное патологоанатомическое исследование гистологического материала паренхиматозного органа.

Результаты и обсуждение

При проведении импульсной эластографии печени по стандартной методике установлено: стадия F1 встречалась у 7 (10,7%) пациентов, F2 - у 6 (9,2%), F3 - у 7 (10,7%), F4 - у 17 (26,2%) обследуемых. При использовании усовершенствованной методики эластографии печени было установлено, что F1 - фиброзные изменения имеют 12 (18,5%) человек, F2 - 10 (15,4%), F3 - 11 (16,9%), F4 - 22 (33,8%) пациента (p>0,05). Проведен анализ исследований, в которых сравнивается диагностическая точность ультразвуковой эластографии печени, селезенки и биопсии печени (табл. 2).

Таблица 2. Результаты сравнения данных эластографии печени и селезенки и гистологического исследования печени у 65 пациентов с алкогольной болезнью печени.

Гистологические данные Показатели непрямой эластографии печени и селезенки
Стадия фиброза печени Число больных (абс., %) Число больных с данной стадией фиброза по эластографии печени (абс., %) Среднее значение, кПа Шкала эластографического исследования селезенки Число больных с данной стадией фиброза по эластографии селезенки (абс., %) Среднее значение, кПа Интервал средних значений, кПа
F0 10 (15,4) 8 (12,4) 5,3±0,2 0 8 (12,4) 4,4±0,2 3,9-6,5
F1 12 (18,5) 13 (20) 7,4±0,1 "+" 10 (15,4) 6,7±0,2 4,8-8,0
F2 10 (15,4) 11 (16,9) 8,8±0,1 "++" 9 (13,6) 8,4±0,2 6,3-10,7
F3 11 (16,9) 11 (16,9) 11,7±0,3 "+++" 8 (12,4) 12,3±0,6 8,1-13,5
F4 22 (33,8) 22 (33,8) 40,8±4,3 "++++" 22 (33,8) 37,7±4,5 18,5-30,7
"++++"* 8 (12,4) 20,5±2,1 18,5-30,7

Примечание.* - у 8 пациентов со стадией F1-F2-F3 по показателям эластографии печени показатель эластографии селезенки составил F4.

Совпадение результатов непрямой одномоментной эластометрии печени и морфологического исследования ее биоптатов наблюдалось у 63 (96,9%) обследуемых.

При дополнительном проведении эластографии селезенки было установлено, что у 8 (22,9%) пациентов со стадией фиброза F1-F2-F3 (всего 35 человек), по данным эластографии печени, показатель эластографии селезенки составил "++++" (p<0,001). На рис. 3 приведены данные ультразвукового и эластографического исследований пациента. Можно предположить, что это свидетельствует о развитии фиброза пульпы или повышении давления в ней, нарушении микроциркуляции, а это свидетельствует о развитии портальной гипертензии. Сравнение результатов непрямой динамической эластографии с существующим в настоящее время "золотым стандартом" оценки выраженности фиброза печени - данными морфологического исследования биоптатов - выявило достаточно высокую диагностическую точность исследуемого метода. При этом более высокие показатели диагностической точности отмечены при дополнительном проведении эластографии селезенки.

Данные ультразвукового исследования печени

Данные ультразвукового исследования селезенки

Данные эластографического обследования печени

Данные эластографического обследования селезенки
  

Рис. 3. Пациент М., 1972 года рождения. Данные ультразвукового исследования печени (размеры в норме) (а) и селезенки (площадь не увеличена) (б), данные эластографического обследования печени (F1-степень фиброзных изменений) (в) и селезенки ("++++" - изменения) (г).

Выводы

  1. Для более точного представления о степени выраженности изменений не только печени, но и селезенки у пациентов с АБП необходима усовершенствованная методика проведения эластографии.
  2. Эластографию печени и селезенки целесообразно использовать для неинвазивной диагностики АБП, в случае, когда пациент отказывается от пункционной биопсии или она ему противопоказана.
  3. Дополнительное проведение эластометрии селезенки способствует раннему прогнозированию развития осложнения, в частности портальной гипертензии.

Литература

  1. Хазанов А.И., Плюснин С.В., Белякин С.А. и др. Алкогольная болезнь печени. М.: ООО "ЛЮКС ПРИНТ", 2008. 318 с.
  2. Хомерики С.Г., Якимчук Г.Н., Голованова Е.В. Клиническое значение прижизненного морфологического исследования печени // Терапевтический архив. 2011. N4. С. 30-36.
  3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Практическое руководство. М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. 864 с.
  4. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, Фиброи АктиТеста в диагностике фиброза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. Т. 18. N4. С. 43-52.
  5. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А. Алгоритм дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени у больных с хронической HCV- и HBV-инфекцией // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2011. N2. С. 19-26.
  6. Хазанов А.И., Плюснин С.В., Васильев А.П. и др. Алкогольные и вирусные циррозы печени у стационарных больных (1996-2005 гг.): распространенность и исходы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. N2. С. 19-27.
  7. Маевская М.В. Клинические особенности тяжелых форм алкогольной болезни печени. Роль вирусов В и С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. N2. С. 25-39.
  8. Абдурахманов Д.Т. Алкогольная болезнь печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. N6. С. 4-9.
  9. Ивашкин В.Т., Воликовский Л.Я., Тесаева Е.В. и др. Первый российский опыт неинвазивной диагностики фиброза печени с помощью аппарата "ФиброСкан" // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. N4. С. 65-69.
  10. Лазебник Л.Б. (ред.). Биопсия печени: показания, противопоказания, методика проведения. Методические рекомендации департамента здравоохранения Москвы. М.: "Анахарсис". 2004.
  11. Патология. Руководство. Под ред. Пальцева М.А., М., 2002. 960 с.
  12. Маевская М.В., Морозова М.А., Ивашкин В.Т. Алгоритм ведения пациентов с алкогольной болезнью печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011. N1. С. 4-10.
  13. Лемешко З.А. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011. N1. С. 79-84.

Ультразвуковая система экспертного класса (премиальный уровень) - уникальное качество изображения, инновационные технологии и расширенные возможности объемного ультразвука.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru