Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce Ultrasound" №25, 2013 г.
Раздел: УЗИ в урологии и нефрологии

Анисимов Антон Валерьевич    

Эхография при аномалиях мочевого протока. Обзор литературы и клинический случай

А.В. Анисимов.
Дубненская городская больница, г. Дубна, Россия.

Мочевой проток (урахус, др.-греч. ουρον - моча + χεω - лью, выливаю) представляет собой трубчатое образование, которое соединяет верхушку мочевого пузыря и пупок, проходя по срединной линии между брюшиной и поперечной фасцией живота [1-3]. По данному протоку моча плода выводится в околоплодные воды. Его образуют, по крайней мере, две эмбриональные структуры: клоака, которая является краниальным продолжением урогенитального синуса (предшественник плодового мочевого пузыря), и аллантоис, который является производным желточного мешка [цит. по 4]. Облитерация мочевого протока начинается с 5 месяцев внутриутробной жизни и обычно заканчивается к моменту родов [5].

Аномалии урахуса, связанные с его незаращением, встречаются редко и в большинстве случаев клинически манифестируют в раннем детстве [6, 7]. Кроме того, описаны случаи фатальной мочевой инфекции и отстроченной малигнизации, связанные с инволютивными остатками мочевого протока [8]. Во всех этих случаях для постановки правильного диагноза необходимо знание анатомии и эмбриологии мочевого протока, а также известная доля клинической настороженности.

Существуют четыре клинических варианта аномалии мочевого протока, обусловленные разной степенью нарушения его облитерации: пузырно-пупочный свищ, киста урахуса, пупочный свищ мочевого протока и дивертикул верхушки мочевого пузыря [9-11].

Пузырно-пупочный свищ возникает тогда, когда просвет мочевого протока остается открытым на всем протяжении. Клинически он может проявляться подтеканием мочи в области пупка. Открытый урахус при эхографии (ЭГ) в продольной плоскости определяется как трубчатая структура, соединяющая верхушку мочевого пузыря и пупок [4].

Киста урахуса связана с отсутствием облитерации в его средней части. Интактная киста протекает клинически бессимптомно и обнаруживается случайно при ЭГ, компьютерной томографии (КТ), как замкнутое, наполненное жидкостью образование, расположенное по срединной линии позади передней брюшной стенки ниже пупка или выше мочевого пузыря. Инфицированные кисты и карциномы урахуса при ЭГ обычно выглядят как образования повышенной эхогенности, а при КТ как кисты с утолщенными стенками или смешанным ослаблением. Поэтому они сложны для дифференциальной диагностики. В таких случаях для верификации диагноза и последующего лечения необходима чрескожная тонкоигольная или аспирационная биопсия [4].

Пупочный свищ (свищ мочевого протока) возникает при незаращении дистальной части урахуса. Связь с мочевым пузырем отсутствует, однако клинически отмечается мокнутие и мацерация пупка, иногда с появлением грануляций. В случае инфицирования отделяемое приобретает гнойный характер. При ЭГ свищ мочевого протока визуализируется как утолщенная трубчатая структура, расположенная по срединной линии ниже пупка [4].

Дивертикул верхушки мочевого пузыря образуется в случае персистенции проксимального отдела урахуса, когда сохраняется сообщение между урахусом и мочевым пузырем. В большинстве случаев это состояние бессимптомно и обычно обнаруживается случайно при КТ или ЭГ, как кистозное образование, расположенное в аксиальной плоскости по срединной линии сразу над верхушкой мочевого пузыря. При ЭГ дивертикул визуализируется, как выступающее за пределы полости мочевого пузыря жидкостное образование, которое не сообщается с пупком [4].

Частота возникновения аномалий урахуса, по данным литературы, вариабельна. В то время как в одном исследовании при аутопсии характерные для урахуса трубчатые структуры были обнаружены у 32% взрослых пациентов [12], в другом сообщалось о менее чем двух случаях на 100000 госпитализированных [13-15]. Т. Ueno и соавт. при ультразвуковом скрининге 3400 детей обнаружили аномалии урахуса у 1,6%, из которых 71% были симптомными [16]. Комбинированные данные из трех больших серий исследований за 1997-2007 гг. показали, что наиболее распространенным типом аномалий была киста урахуса (45%), за которой следовал пупочный свищ (37%) и открытый мочевой проток (16%). Дивертикул верхушки мочевого пузыря был редок и в двух из трех серий не наблюдался [17].

Дифференциальный диагноз для этих клинических состояний включает аномалии пупочно-кишечного протока, аппендицит, омфалит и грануляционную ткань в остатке пуповины [17].

Вопросы, связанные с инфицированием и малигнизацией, а также лечением аномалий мочевого протока выходят далеко за рамки этого сообщения, поэтому, не останавливаясь на них, мы представляем собственное наблюдение аномалии урахуса.

Клиническое наблюдение

Пациент дважды, с интервалом в один год поступал для обследования и лечения в хирургический стационар нашей больницы. Первый раз в возрасте 4 лет он поступил с жалобами на существующее длительное время гнойное отделяемое из пупка. Мокнутие пупка отмечалось с рождения ребенка. Примерно за 1 месяц до поступления в стационар развилось местное воспаление.

При осмотре: скудное гнойное отделяемое из пупка, также пальпаторно определяется округлое безболезненное образование ниже пупка. Эхографическая картина описана как полость, расположенная в передней брюшной стенке по срединной линии ниже пупка с инфильтратом вокруг. После консервативного лечения инфильтрат разрешился, и пациент выписан с рекомендацией в плановом порядке пройти хирургическое лечение.

Через год в возрасте 5 лет ребенок поступил для планового оперативного лечения - ревизии урахуса. При осмотре: пупок деформирован, с мацерацией кожи и грануляциями. Эхографически на передней брюшной стенке по срединной линии ниже пупка обнаружена гипоэхогенная трубчатая структура диаметром до 4 мм, исходящая краниально от верхушки мочевого пузыря, которая прослеживалась на протяжении 35 мм (рисунок). Аналогичная структура была найдена в области пупка и прослеживалась в каудальном направлении на протяжении 15 мм. Местоположение обеих структур было отмечено маркером на коже для облегчения их поиска при ревизии.

Эхограммы урахуса (стрелка) в области верхушки мочевого пузыря в поперечной плоскости сканирования

Эхограммы урахуса (стрелка) в области верхушки мочевого пузыря в продольной плоскости сканирования
  

Рис. Эхограммы урахуса (стрелка) в области верхушки мочевого пузыря в поперечной (а) и продольной (б) плоскости сканирования.

Во время операции под левым краем апоневроза обнаружен тонкий белесоватый тяж, связанный с пупком и верхушкой мочевого пузыря. Тупым путем тяж был выделен, перевязан и иссечен. Его длина составила 7 см, а просвет внутри тяжа макроскопически прослеживался на всем протяжении. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии без жалоб.

Учитывая клинически противоречивый диагноз у этого пациента, эхография была полезна для уточнения как вида аномалии мочевого протока, так и его локализации перед хирургическим лечением.

В общем и целом, с учетом опубликованных данных и нашего, пусть и небольшого опыта, следует заключить, что эхография показала себя полезным уточняющим методом в диагностике аномалий мочевого протока.

Литература

  1. Atala A., Retik A.B. Patent urachus and urachal cyst // In Burg F.D., Ingelfinger J.R., Wald E.R., eds. Gellis & Kagan's Current Pediatric Therapy. Philadelphia: WB Saunders, 1993. Р. 386-387.
  2. Nix J.T., Menville J.G., Albert M., Wendt D.L. Congenital patent urachus // J Urol. 1958. V. 27. P. 264-268.
  3. Begg R.C. The urachus: its anatomy, histology and development // J Anat. 1930. V. 64. P. 170-183.
  4. Jeong-Sik Yu., Ki Whang Kim et al. Urachal Remnant Diseases: Spectrum of CT and US Findings // RadioGraphics. 2001. V. 21. P. 451-461.
  5. Mahoney P.J., Ennis D.A. Congenital patent urachus // N Engl J Med. 1936. V. 215. P. 193-202.
  6. Sterling J.A., Goldsmith R. Lesions of the urachus which appear in the adult // Ann Surg. 1953. V. 137. P. 120-125.
  7. Berman S.M., Boyle G. Urachal remnants in adults // Urology. 1988. V. 31. P. 17-21.
  8. Crawford R.A., Sethia K.K., Fawcett D.P. An unusual presentation of a urachal remnant // Br J Urol. 1989. V. 64. P. 315-321.
  9. Rich R.H., Hardy B.E., Filler R.M. Surgery for anomalies of the urachus // J Pediatr Surg. 1983. V. 18. P. 370-373.
  10. Blichert T.M., Koch F., Nielsen O.V. Anatomic variations of the urachus related to clinical appearance and surgical treatment of urachal lesions // Surg Gynecol Obstet. 1973. V. 137. P. 51-56.
  11. Hammond G., Yglesias L., Davis J.E. The urachus, its anatomy and associated fasciae // Anat Rec. 1941. V. 80. P. 271-275.
  12. Schubert E., Pavkovic B., Bethke-Bedurftig A. Tubular urachal remnants in adult bladder // J Urol. 1981. V. 13. P. 40-49.
  13. Nix J., Menville M., Wendt D. Congenital patent urachus // J Urol. 1958. V. 79. P. 264-273.
  14. Blicherttoft M., Nielsen O. Congenital patent urachs and acquired variants // Acta Chir Scand. 1971. V. 137. P. 807-814.
  15. Rubin A. A handbook of congenital malformations. Philadelphia: Saunders; 1967.
  16. Ueno T., Hashimoto H., Yokoyama H., Ito M., Kouda K., Kanamaru H. Urachal anomalies: ultrasonography and management // J Pediatr Surg. 2003. V. 38. P. 1203-1207.
  17. Jenny H. Yiee, Nilda Garcia et al. A diagnostic algorithm for urachal anomalies // Journal of Pediatric Urology. 2007. V. 3. P. 500-504.

Ультразвуковая система экспертного класса (премиальный уровень). Превосходное качество визуализации, широкий ассортимент датчиков и уникальные инновационные технологии.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru