Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce Ultrasound" №25, 2013 г.
Раздел: УЗИ в гастроэнтерологии

Комплексная эластография (эластография в режиме ручной компрессии и акустическая импульсно-волновая эластография (ARFI)) и эластометрия (SWV) в дифференциальной диагностике гиперэхогенных образований печени

Бердников Сергей Николаевич    
С.Н. Бердников, В.Н. Шолохов, Ю.И. Патютко, М.С. Махотина, Е.С. Чучуев, К.Э. Абиров.
ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва, Россия.

Введение

Научно-технический прогресс открыл перед медициной широкие возможности для совершенствования дифференциальной диагностики заболевания печени. Раннее выявление очаговых образований в печени неинвазивными методами, дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований у больных являются одной из важнейших проблем современной лучевой диагностики. Диагностика и оценка характера очаговых изменений печени сопряжены с большими трудностями: необходимостью учета большого разнообразия заболеваний, сопровождающихся очаговой патологией печени; возможным сочетанием доброкачественных и злокачественных изменений, отсутствием высокоспецифичных признаков [1]. Дифференциальная диагностика включает злокачественные (первичный рак, метастазы), доброкачественные (нодулярная гиперплазия) и сосудистые образования в печени (гемангиомы). Основными методами диагностики очаговых образований печени являются: ультразвуковая томография (УЗТ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), а также методы ядерной медицины. Тем не менее ни один из перечисленных методов не позволяет, в ряде случаев, однозначно судить о характере изменений в печени. Таким образом, разработка новых методик и совершенствование уже имеющихся, являются актуальной проблемой диагностической радиологии.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование эластометрии и эластографии в дифференциальной диагностике гиперэхогенных образований печени (гемангиомы и метастазы колоректального рака).

В настоящее время ультразвуковой метод занимает ведущее место в первичной диагностике очаговых изменений в печени. Достоинствами его являются доступность, простота выполнения исследования, возможность проведения повторных контрольных исследований в короткие промежутки времени, отсутствие лучевой нагрузки на пациента, достаточно высокая чувствительность [1].

Материал и методы

Проанализированы результаты 78 пациентов в возрасте от 32 до 62 лет, обследованных по поводу гиперэхогенных новообразований печени за период с 2011 по 2013 г. Всем пациентам проводились исследования печени при помощи ультразвуковых технологий отображения механических свойств тканей: эластография в режиме ручной компрессии, акустическая импульсноволновая эластография (ARFI - "acoustic radiation force impulse") и акустическая импульсно-волновая эластометрия (SWV - "shear wave velocity") [2]. Дополнительно всем больным была выполнена МРТ, РКТ и цитологическая верификация у пациентов с метастазами в печень колоректального рака.

По данным эластографии с ручной компрессией, было выделено 6 вариантов эластограмм: В-1 - мягкой консистенции, В-2 - мягкий центр и плотный ободок по периферии, В-3 - мягкой консистенции с жесткими включениями, В-4 - жесткой консистенции с мягкими включениями, В-5 - жесткой консистенции, В-6 - жесткий центр и мягкий по краю (рис. 1).

Варианты эластограмм жесткости опухолевой ткани в печени (эластография в режиме ручной компрессии)   

Рис. 1. Варианты эластограмм жесткости опухолевой ткани в печени (эластография в режиме ручной компрессии)

При исследовании опухоли по методике ARFI [2] было выделено 3 варианта эластограмм с разной степенью жесткости опухолевой ткани по отношению к неизмененной паренхиме печени: В-1 - мягкой консистенции, В-2 - жесткой консистенции, В-3 - смешанной консистенции (рис. 2).

Варианты эластограмм жесткости опухолевой ткани в печени (эластография в режиме ARFI)   

Рис. 2. Варианты эластограмм жесткости опухолевой ткани в печени (эластография в режиме ARFI)

По данным эластометрии с методикой SWV, оценивался скоростной показатель жесткости опухолевой ткани и неизмененной паренхимы печени, чем была жестче ткань, тем был выше скоростной показатель [3].

Для получения успешных измерений количественного показателя при эластометрии с применением методики SWV у пациентов с объемными образованиями печени оптимальной считалась глубина от 2,0 до 5,0 см от поверхности кожи, а размер опухоли - от 1,5 до 5,0 см.

Всем пациентам с объемными образованиями печени проводилось от 3 до 10 успешных измерений скоростного показателя - скорость распространения поперечной волны (СРПВ) в опухоли и неизмененной паренхиме печени.

Результаты

По данным комплексного обследования, все пациенты (n=78) были разделены на две группы: 1-я группа - пациенты с метастазами колоректального рака в печень (n=45) и 2-я группа - пациенты с гемангиомами печени (n=33).

По данным эластографии в режиме ручной компрессии, в группе пациентов с метастазами колоректального рака в печень в 71,1% наблюдений очаги были жесткими, в 11,1% - жесткими с мягкими включениями. У 4 пациентов очаги имели мягкую консистенцию с жесткими включениями, в 6,7% наблюдений очаги имели жесткий центр и мягкий край и в 2,2% - мягкий центр и жесткий ободок по периферии. В группе пациентов с гемангиомами печени в 87,9% случаях образования были мягкой консистенции, в 6,1% - мягкими с жесткими включениями, в 3% - жесткими с мягкими включениями и у 1 пациента - гемангиома была жесткой консистенции, что не противоречит данным литературы [4].

По данным эластографии в режиме ARFI, в группе с метастазами колоректального рака у 71,1% пациентов очаги были жесткими, в 26,7% наблюдений - смешанной плотности и в 2,2% случаях очаги были мягкими. В группе пациентов с гемангиомами печени в 87,9% наблюдений образования были мягкими, у 3 пациентов - смешанной консистенции и в 1 случае гемангиомы имели жесткую консистенцию [5].

По данным эластометрии неизмененной паренхимы печени, у пациентов с гемангиомами были зафиксированы самые низкие показатели СРПВ. Значения их варьировали в пределах от 0,9 до 1,96 м/с, отсюда средние значения - 1,21 м/с и медиана - 1,12 м/с. В группе пациентов с метастазами колоректального рака в печень показатели СРПВ в неизмененной паренхиме печени были несколько выше в диапазоне от 0,84 до 3,58 м/с (средние значения - 1,79 м/с, медиана - 1,72 м/с) за счет наличия дистрофических изменений.

По данным эластометрии опухолевой ткани, в группе пациентов с метастазами колоректального рака показатель СРПВ был высоким: 3,24 м/с (в диапазоне от 1,4 до 4,22 м/с), медиана среднего скоростного показателя - 3,38 м/с. В группе пациентов с гемангиомами печени скоростной показатель СРПВ был самым низким: 1,07 м/с (в интервале от 0,75 до 3,86 м/с), медиана - 0,93 м/с.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 57 лет, дважды находился на лечении в отделении опухолей печени и поджелудочной железы в феврале - марте и ноябре 2012 г. Диагноз при поступлении: рак прямой кишки T2N0M0, II стадия опухолевого процесса, состояние после комбинированного лечения (2011). Метастазы в печень.

По данным МРТ (с контрастным веществом омнискан), в обеих долях печени выявлены единичные метастазы колоректального рака, размерами до 3,0 см (рис. 3-8). По данным комплексной УЗТ (рис. 9-15) (с эластографией и эластометрией), печень не увеличена (КВР правой доли равен 15,1 см), контур бугристый за счет субкапсулярных метастазов. Структура с дистрофическими изменениями (показатель СРПВ варьировал от 1,14 до 2,4 м/с). На этом фоне в обеих долях определяются очаги с гипоэхогенным ободком (N=3), размером: в С2 субкапсулярно 2,5x1,9 см, в С6 субкапсулярно (по висцеральной поверхности) 3,1x3,0 см и в С5 субкапсулярно 3,1x2,1 см. По данным эластографии с ARFI, все очаги жесткой консистенции, показатель СРПВ варьировал от 4,18 до 4,29 м/с. В других сегментах печени без явных очаговых изменений. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Заключение: метастазы колоректального рака в обеих долях печени.

МРТ метастаза в печени с контрастным веществом омнискан. Венозная фаза   

Рис. 3. МРТ метастаза в печени с контрастным веществом омнискан. Венозная фаза


МРТ метастаза в печени. Корональная проекция   

Рис. 4. МРТ метастаза в печени. Корональная проекция


МРТ метастаза в печени, T2FS   

Рис. 5. МРТ метастаза в печени, T2FS


МРТ метастаза в печени, Т2ВИ с жироподавлением   

Рис. 6. МРТ метастаза в печени, Т2ВИ с жироподавлением


МРТ метастаза в печени. Артериальная фаза   

Рис. 7. МРТ метастаза в печени. Артериальная фаза


МРТ метастаза в печени, Т1ВИ   

Рис. 8. МРТ метастаза в печени, Т1ВИ


УЗТ. В-режим. Метастаз колоректального рака в правой доле печени   

Рис. 9. УЗТ. В-режим. Метастаз колоректального рака в правой доле печени


УЗТ. Эластография с ручной компрессией (в режиме серошкального кодирования). По плотности метастаз в правой доле печени по отношению к неизмененной паренхиме имеет жесткую консистенцию. QF=65   

Рис. 10. УЗТ. Эластография с ручной компрессией (в режиме серошкального кодирования). По плотности метастаз в правой доле печени по отношению к неизмененной паренхиме имеет жесткую консистенцию. QF=65


УЗТ. Эластография с ручной компрессией (в режиме цветового кодирования). На эластограмме видно, что метастаз в правой доле печени жесткой консистенции. QF=65. (Вариант эластограммы 5)   

Рис. 11. УЗТ. Эластография с ручной компрессией (в режиме цветового кодирования). На эластограмме видно, что метастаз в правой доле печени жесткой консистенции. QF=65. (Вариант эластограммы N 5)


УЗТ. Эластография с методикой ARFI. Метастаз в правой доле печени жесткой консистенции. (Вариант эластограммы 2)   

Рис. 12. УЗТ. Эластография с методикой ARFI. Метастаз в правой доле печени жесткой консистенции. (Вариант эластограммы N 2)


УЗТ. Эластометрия неизмененной паренхимы печени. Показатель СРПВ (скорость распространения поперечной волны) был от 1,14 до 2,4 м/с - дистрофические изменения паренхимы печени   

Рис. 13. УЗТ. Эластометрия неизмененной паренхимы печени. Показатель СРПВ (скорость распространения поперечной волны) был от 1,14 до 2,4 м/с - дистрофические изменения паренхимы печени


УЗТ. Эластометрия метастаза колоректального рака в правой доле печени. Показатель СРПВ в периферических отделах опухоли до 4,18 м/с   

Рис. 14. УЗТ. Эластометрия метастаза колоректального рака в правой доле печени. Показатель СРПВ в периферических отделах опухоли до 4,18 м/с


УЗТ. Эластометрия внутрипаренхиматозного метастаза в правой доле печени. Показатель СРПВ в центральных отделах опухоли до 4,29 м/с   

Рис. 15. УЗТ. Эластометрия внутрипаренхиматозного метастаза в правой доле печени. Показатель СРПВ в центральных отделах опухоли до 4,29 м/с

Оперативное лечение, проводившееся в марте включало резекцию 6, 7 и 2 сегментов печени. В ноябре 2012 г. больному была выполнена левосторонняя кавальная лобэктомия, холецистэктомия. По результатам гистологического исследования препаратов установлено: в паренхиме печени узел имеет строение аденокарциномы кишечного типа (метастатического происхождения) с участками некроза, фиброза (рис. 16). По линии резекции элементов опухоли нет. Таким образом, был установлен заключительный диагноз: рак прямой кишки T3N0M0, II стадия опухолевого процесса, состояние после комбинированного лечения (2011). Метастазы в печень, состояние после комбинированного лечения (2012) и после хирургического лечения (30.11.2012 г.).

Макропрепарат печени больного М. Метастаз колоректального рака   

Рис. 16. Макропрепарат печени больного М. Метастаз колоректального рака

Заключение

Эластография с применением методики ARFI у пациентов с мелкими гиперэхогенными очаговыми образованиями от 0,5 до 1,0 см в диаметре позволяет проводить дифференциальную диагностику между метастазами колоректального рака и гемангиомами у пациентов с опухолями толстой кишки. Эластография с ручной компрессией не позволяет дифференцировать такие мелкие образования из-за невозможности создать оптимальный уровень компрессии.

Показатели информативности эластографии с ручной компрессией для метастазов в печень колоректального рака имеют чувствительность 97,78%, точность 97,78%, прогностическую ценность положительного результата - 100%. Показатели информативности эластографии с ручной компрессией для гемангиом печени имеют специфичность 93,94%, точность 93,94%, прогностическую ценность отрицательного результата - 100%.

Показатели информативности эластографии с технологией ARFI для метастазов в печень колоректального рака: чувствительность - 100%, точность - 100%, прогностическая ценность положительного результата - 100%. Информативности эластографии с технологией ARFI для гемангиом печени: специфичность - 93,94%, точность - 100%, прогностическая ценность отрицательного результата - 100%.

По данным эластометрии, СРПВ в капиллярных гемангиомах и в окружающей паренхиме печени была практически одинаковой. При исследовании метастазов колоректального рака в режиме эластометрии СРПВ в этих образованиях была значительно выше, чем в окружающей паренхиме, а в капиллярных гемангиомах значительно ниже, чем в метастазах колоректального рака.

Диагностическая эффективность эластометрии для выявления злокачественных новообразований печени была информативной при пороговом значении 2,0 м/с. Истинно положительные результаты, по данным эластометрии, в выявлении метастазов колоректального рака в печень отмечены в 91,1% (41 наблюдение); истинно-отрицательные результаты выявлены у пациентов с гемангиомами печени в 96,9% (32 больных) случаев. Ложноположительные результаты были в группе пациентов с гемангиомами печени в 3,0% (1 больной) случаев из-за наличия высокого показателя СРПВ, как в центральных, так и в периферических отделах. Ложноотрицательные результаты получены в группе пациентов с метастазами в печень колоректального рака в 8,8% (у 4 больных) случаев, так как показатель СРПВ был ниже порогового значения.

Показатели эластометрии для выявления злокачественных образований печени были более информативными при пороговых значениях СРПВ в 2,0 м/с (более 2,0 м/с - злокачественные опухоли, менее 2,0 м/с - доброкачественные опухоли). В этих случаях точность составила 94%, чувствительность - 91%, специфичность - 97%, прогностическая ценность положительного результата - 96,8%, прогностическая ценность отрицательного результата - 91,6%.

Таким образом, зная корреляцию показателей СРПВ по отношению к жесткости опухолевой ткани, можно сказать, что в большинстве случаев капиллярные гемангиомы печени визуализируются с низкой степенью, а метастазы колоректального рака - с высокой степенью жесткости ткани.

Литература

  1. Борсуков А.В. Эластография в клинической гепатологии. Смоленск. Изд.: Смоленская городская типография. 2011. 215 с.
  2. Nightingale K., Soo M.S., Nightingale R., Trahey G. Acoustic radiation force impulse imaging: in vivo demonstration of clinical feasibility// Ultrasound Med Biol. 2002. V. 28. N 2. P. 227-235.
  3. Nightingale K., McAleavey S., Trahey G. Shear-wave generation using acoustic radiation force: in vivo and ex vivo results// Ultrasound Med Biol. 2003. V. 29. N 12. P. 1715-1723.
  4. Melodelima D., Bamber J.C., Duck F.A., Shipley J.A. Transient elastography using impulsive ultrasound radiation force: a preliminary comparison with surface palpation elastography// Ultrasound Med Biol. 2007. V. 33. N 6. P. 959-969.
  5. Garra B.S. Imaging and estimation of tissue elasticity by ultrasound// Ultrasound Q. 2007. V. 23. N 4. P. 255-268.

Эталон новых стандартов!
Ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru