Возможности ультразвуковой диагностики острого парапроктита. Клиническое наблюдение

Кислякова Марина Владимировна

М.В. Кислякова, А.И. Пшеленская, С.Г. Бурков.
ФГБУ "Поликлиника N3" Управления делами Президента РФ, Москва.

Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медицинский журнал по ультрасонографии - бесплатная подписка на печатное издание (для врачей УЗД).

Введение

Острый парапроктит - острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез [1-3].

Острый парапроктит является самым распространенным заболеванием в практике неотложной хирургической колопроктологии. Пациенты этой группы составляют около 1 % всех госпитализированных в различные стационары хирургического профиля и 5 % среди страдающих заболеваниями ободочной и прямой кишки [4]. В числе острых гнойных поражений аноректальной зоны частота острого парапроктита приближается к 45 % [5]. Острый парапроктит распространен повсеместно и на протяжении многих десятилетий является предметом оживленных дискуссий на страницах отечественной и зарубежной литературы. Наиболее часто обсуждаются ишиоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные и подковообразные гнойники, встречающиеся, по разным данным, с впечатляющим размахом: от 5 до 58 % случаев острого парапроктита [6, 7]. Развитие острого парапроктита обусловлено рядом предрасполагающих факторов, таких как: ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции, сосудистые изменения вследствие сахарного диабета, желудочно-кишечные расстройства, наличие геморроя, анальной трещины, криптита [1, 3, 8].

В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая острый парапроктит по характеру возбудителя, локализации поражения, локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления, по характеру гнойного хода. Классификация применяется для определения тяжести поражения и выбора метода лечения [3, 9]. В клинической практике данная классификация чаще всего используется в следующем виде (табл.).

Таблица. Классификация острого парапроктита.
I. По характеру возбудителя
  • Аэробный.
  • Анаэробный: клостридиальный, неклостридиальный.
II. По локализации поражения
  • Подкожный.
  • Подслизистый.
  • Межмышечный.
  • Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный).
  • Тазово-прямокишечный: пельвиоректальный, ретроректальный, подковообразный.
III. По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления
  • Задний.
  • Передний.
  • Боковой.
IV. По характеру гнойного хода
  • Интрасфинктерный.
  • Транссфинктерный.
  • Экстарсфинктерный.

В последние годы все большее применение для топографической характеристики острого парапроктита находит ультразвуковая (УЗ) диагностика. По сравнению с огромным числом УЗ-исследований различных органов и систем опыт их применения в колопроктологии представлен достаточно скромно как в отечественной, так и зарубежной литературе [10, 11].

УЗИ позволяет оценить локализацию, размер, структуру патологического очага, наличие дополнительных ходов, степень вовлечения в воспалительный процесс стенки прямой кишки и волокон наружного сфинктера, глубину расположения патологического очага от кожных покровов [10, 12, 13]. Информативность УЗ-исследования в определении острого парапроктита составляет 80-89 % [10, 12, 13].

Материал и методы

Исследование проводится на ультразвуковых аппаратах с использованием линейных и полостных датчиков в режиме серойшкалы и УЗ-ангиографии транспромежностным доступом или трансректально/ трансвагинально.

При исследовании транспромежностно линейный датчик устанавливают на перианальную область и полипозиционно исследуют стенки анального канала, подкожно-жировую клетчатку и мышцы промежности.

При исследовании трансректально (ТРУЗИ) больному, лежащему на левом боку, в анальный канал вводят полостной датчик на расстояние до 8 см с предварительно надетым на него резиновым баллончиком и откачанным из него воздухом. Через переходник баллончик заполняют дистиллированной водой (30-50 мл), что обеспечивает хорошую проводимость УЗ-луча. Датчиком осуществляют вращательные движения по часовой стрелке и проводят линейное УЗ-сканирование путем получения продольных сечений анального канала, вращая датчик. Точность УЗ-исследования достигает 90 % [14-18].

Д.Ю. Филлипов [19], L. Stewart и соавт. [20] пришли к заключению, что эндоректальная сонография позволяет с большей надежностью определить характер патологических изменений в клетчаточных пространствах и провести дифференциальную диагностику острого парапроктита с заболеваниями соседних органов. Чувствительность и специфичность метода, по данным Д.Ю. Филлипова [19], составили 89 и 80 % соответственно, а общая точность - 86 %. L. Stewart и соавт. указывают, что предоперационные данные сонографии были подтверждены на операции в 85 % наблюдений [20].

Клиническое наблюдение

Пациентка А., 43 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в области заднего прохода, появление болезненного уплотнения в области ануса. Вышеуказанные жалобы беспокоили пациентку в течение недели. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые - бледно-розовой окраски. Дыхательных, гемодинамических нарушений нет. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс - 72 уд/мин, ритмичный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет. Status localis: при пальпации в подкожной клетчатке левой ягодицы определяется инфильтрат неправильной формы размером 4×2 см, туго-эластической консистенции, болезненный при пальпации, кожа над ним не изменена. При пальцевом исследовании прямой кишки на 2-3 часах по условному циферблату в дистальной трети анального канала в рубцах нечетко определяется воронкообразное втяжение (внутреннее свищевое отверстие?). Пациентке установлен клинический диагноз: "острый подкожный парапроктит".

При УЗ-исследовании мягких тканей промежности выявлено: в перианальной области слева в проекции пальпируемого уплотнения на 2-3 часах по условному циферблату ближе к анальному каналу на глубине 0,6 см от поверхности кожи определяется гипоэхогенное жидкостное образование с четкими неровными контурами с наличием неоднородного гиперэхогенного подвижного содержимого размером 3,9×2,1×1,9 см, объемом 8,24 мл с утолщенными до 0,3 см стенками. Описываемое образование прилежит к передне-боковой утолщенной стенке анального канала, нечетко от нее дифференцируется (см. рис. 1, а, б). По периферии образования - выраженная сосудистая реакция (см. рис. 1, в). По периферии образования ближе к ягодичной области - формирующийся свищевой ход размером 1,3×0,6×0,6 см (см. рис. 1, г).

Рис. 1. УЗИ мягких тканей промежности. Пациентка А.
УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - в перианальной области слева на глубине 0,6 см от поверхности кожи определяется гипоэхогенное жидкостное образование (а)
УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - в перианальной области слева на глубине 0,6 см от поверхности кожи определяется гипоэхогенное жидкостное образование (б)

а, б) В-режим. В перианальной области слева на глубине 0,6 см от поверхности кожи определяется гипоэхогенное жидкостное образование с четкими неровными контурами с наличием неоднородного гиперэхогенного подвижного содержимого размером 3,9×2,1×1,9 см, объемом 8,24 мл с утолщенными до 0,3 см стенками. Описываемое образование прилежит к передне-боковой утолщенной до 1,0 см стенке анального канала, нечетко от нее дифференцируется (стрелки).

УЗИ мягких тканей промежности (режим ЦДК) - в подкожно-жировой клетчатке по периферии образования отмечается обогащение сосудистого рисунка

в) Режим ЦДК. В подкожно-жировой клетчатке по периферии образования отмечается обогащение сосудистого рисунка.

УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - по периферии образования ближе к ягодичной области - формирующийся свищевой ход (стрелки)

г) В-режим. По периферии образования ближе к ягодичной области - формирующийся свищевой ход размером 1,3×0,6×0,6 см (стрелки).

При ТРУЗИ передняя стенка анального канала утолщена до 1,3 см, неоднородной структуры, сниженной эхогенности; задняя стенка утолщена до 0,8 см, несколько неоднородной структуры, умеренно сниженной эхогенности. Сосудистый рисунок в передней стенке умеренно обогащен.

Пациентке по экстренным показаниям было выполнено оперативное вмешательство в объеме вскрытия и дренирования подкожного острого парапроктита.

В послеоперационном периоде больной проводилась антибактериальная терапия, выполнялись ежедневные перевязки (промывание раны растворами антисептиков, наложение повязок с мазями на водо- и жирорастворимой основе).

При контрольном исследовании через 3 дня после оперативного вмешательства: описываемое гипоэхогенное жидкостное образование с четкими неровными контурами с наличием неоднородного гиперэхогенного подвижного содержимого уменьшилось в размере до 2,4×1,7×1,8 см и объеме до 3,84 мл (рис. 2, а, б). В подкожно-жировой клетчатке по периферии гипоэхогенного образования отмечается уменьшение степени выраженности сосудистой реакции (рис. 2, в). Описываемый свищевой ход уменьшился в размере до 1,1×0,2×0,5 см (рис. 2, г).

Рис. 2. УЗИ мягких тканей промежности. Пациентка А, через 3 дня после оперативного вмешательства.
УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 3 дня после оперативного вмешательства (а)
УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 3 дня после оперативного вмешательства (б)

а, б) В-режим. Описываемое гипоэхогенное жидкостное образование с четкими неровными контурами с наличием неоднородного гиперэхогенного подвижного содержимого уменьшилось в размере до 2,4×1,7×1,8 см, до объема 3,84 мл (стрелки).

УЗИ мягких тканей промежности (режим ЦДК) - через 3 дня после оперативного вмешательства в подкожно-жировой клетчатке по периферии гипоэхогенного образования отмечается уменьшение степени выраженности сосудистой реакции

в) Режим ЦДК. Через 3 дня после оперативного вмешательства. В подкожно-жировой клетчатке по периферии гипоэхогенного образования отмечается уменьшение степени выраженности сосудистой реакции.

УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 3 дня после оперативного вмешательства свищевой ход уменьшился в размере (стрелки)

г) В-режим. Через 3 дня после оперативного вмешательства. Описываемый свищевой ход уменьшился в размере до 1,1×0,2×0,5 см (стрелки).

При контрольном УЗ-исследовании через 14 дней после оперативного вмешательства: описываемое гипоэхогенное жидкостное образование с четкими неровными контурами уменьшилось в размере до 1,1×0,6×0,8 см и объеме до 0,29 мл (рис. 3, а, б). Сосудистая реакция в подкожно-жировой клетчатке не определяется (рис. 3, в). Свищевой ход визуализируется нечетко, уменьшился в размере до 0,8×0,2×0,4 см (рис. 3, г).

Рис. 3. УЗИ мягких тканей промежности. Пациентка А, через 14 дней после оперативного вмешательства.
УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 14 дней после оперативного вмешательства, гипоэхогенное жидкостное образование в перианальной области уменьшилось в размерах (а)
УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 14 дней после оперативного вмешательства, гипоэхогенное жидкостное образование в перианальной области уменьшилось в размерах (б)

а, б) В-режим. Через 14 дней после оперативного вмешательства. Гипоэхогенное жидкостное образование с четкими неровными контурами в перианальной области уменьшилось в размерах до 1,1×0,6×0,8 см, объемом 0,29 мл (стрелки).

УЗИ мягких тканей промежности (режим ЦДК) - через 14 дней после оперативного вмешательства, сосудистая реакция в подкожно-жировой клетчатке не определяется

в) Режим ЦДК. Через 14 дней после оперативного вмешательства. Сосудистая реакция в подкожно-жировой клетчатке не определяется.

УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 14 дней после оперативного вмешательства, свищевой ход визуализируется нечетко (стрелки)
УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 14 дней после оперативного вмешательства, свищевой ход уменьшился в размере (стрелки)

г, д) В-режим. Через 14 дней после оперативного вмешательства. Свищевой ход визуализируется нечетко, уменьшился в размере до 0,8×0,2×0,4 см (стрелки).

Через 3 месяца при контрольном осмотре больная жалоб не предъявляла. Status localis: на 1-2 часе по условному циферблату на расстоянии 2,0 см от края ануса определяется линейный послеоперационный рубец без признаков воспаления. При пальцевом исследовании прямой кишки на 2-3 часах в дистальной трети анального канала определяются рубцовые изменения (облитерированное внутреннее свищевое отверстие?).

При контрольном УЗ-исследовании: описываемое ранее жидкостное образование в подкожно-жировой клетчатке четко не визуализируется, в его проекции - умеренная неоднородность ткани без четких очаговых изменений (рис. 4, а). Сосудистый рисунок в подкожно-жировой клетчатке в данной проекции не обогащен (рис. 4, б).

Рис. 4. УЗИ мягких тканей промежности. Пациентка А, через 3 месяца после оперативного вмешательства.
УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 3 месяца после оперативного вмешательства, жидкостное образование со свищевым ходом в подкожно-жировой клетчатке четко не визуализируется

а) В-режим. Описываемое ранее жидкостное образование со свищевым ходом в подкожно-жировой клетчатке четко не визуализируется, в его проекции - умеренная неоднородность ткани без четких очаговых изменений.

УЗИ мягких тканей промежности (режим ЦДК) - через 3 месяца после оперативного вмешательства, сосудистый рисунок в подкожно-жировой клетчатке в данной проекции не обогащен

б) Режим ЦДК. Сосудистый рисунок в подкожно-жировой клетчатке в данной проекции не обогащен.

Заключение

Таким образом, УЗ-исследование перианальной области при остром парапроктите позволяет определить локализацию, размеры гнойника, характер и количество содержимого гнойной полости, глубину расположения патологического очага от кожных покровов, инфильтрацию подкожной клетчатки, наличие свищевых ходов и дополнительных гнойных затеков, что имеет особо важное значение для установления диагноза с последующим выбором объема лечения.

Литература

  1. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. М.: Медицина 1981. 208 с.
  2. Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия. М.: Издательство БИНОМ 2011. С. 473-477.
  3. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра 2012. 596 с.
  4. Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Чернов А.А. Основы колопроктологии для врача общей практики: монография. Самара, РФ: Офорт 2009. 218 с.
  5. Акопян А.С. и др. Улучшение результатов лечения больных острым парапроктитом // Сб.: Проблемы колопроктологии. М., 2002. Вып. 7. С. 24-28.
  6. Слесаренко С.С., Федоров В.Э. Результаты хирургического лечения острого парапроктита // Сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005. Вып. 8. С. 125-126.
  7. Vasilveski C.A. Anorectal abscesses and fistulas. In: Wolff B.G., Fleshman J.W., Beck D.E., Pemberton J.H., Wexner S.D., eds. The ASCRS Textbook of Colorectal Surgery. New York: Springer. 2007. Р. 192-214.
  8. Болквадзе Э.Э. Cложные формы острого парапроктита. Обзор литературы // Колопроктология. 2009. 27 (1). С. 38-46.
  9. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство 2006. 430 с.
  10. Орлова Л.П. Ультрасонография в диагностике заболеваний прямой кишки и параректальной области: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 1992. 44 с.
  11. Santoro G.A., Di Falco G. Benign Anorectal Diseases. Diagnosis with Endoanal and Endorectal Ultrasound end New Treatment Options // Springer-Verlag Italia. 2006. 404 p.
  12. Santoro G.A., Fortling B. The advantages of volume rendering in three-dimensional endosonography of the anorectum // Dis Colon Rectum. 2007. 50. Р. 359-368.
  13. Toyonaga T., Tanaka Y., Song J.F. et al. Comparison of accuracy of physical examination and endoanal ultrasonography for preoperative assessment in patients with acute and chronic anal fistula // Tech Coloproctol. 2008. 12. Р. 217-223.
  14. Buchanan G.N., Bartram C.I., Williams A.B., Halligan S., Cohen C.R. Value of hydrogen peroxide enhancement of three-dimensional endoanal ultrasound in fistulainano // Dis Colon Rectum. 2005. 48. Р. 141-147.
  15. West R.L., Zimmerman D.D., Dwarkasing S. et al. Prospective comparison of hydrogen peroxide-enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging of perianal fistulas // Dis Colon Rectum. 2003. 46. Р. 1407-1415.
  16. Shobeiri S.A. Practical pelvic floor ultrasonography. A multicompartmental approach to 2D/3D/4D ultrasonography of Pelvic floor // Springer Science+Business Media New York 2014.
  17. Pescatori M., Regadas F.S.P., Regadas S.M.M., Zbar A.P. Imaging atlas of the pelvic floor and anorectal diseases // Springer-Verlag Italia 2008.
  18. Tonolini M., Maconi G. Imaging of perianal inflammatory diseases // Springer-Verlag Italia 2013.
  19. Филлипов Д.Ю. Ультрасонография в диагностике острого парапроктита. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1999. 25 с.
  20. Stewart L.K., McGee J., Wilson S.R. Transperineal and transvaginal sonography of perianal inflammatory disease // Аm. J. Roentgenol. 2001. V. 177 (3). P. 627-632.
Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медицинский журнал по ультрасонографии - бесплатная подписка на печатное издание (для врачей УЗД).