Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce Ultrasound" №28, 2015 г.
Раздел: УЗИ поверхностно расположенных органов

Бурков Сергей Геннадьевич    

Первый опыт применения ультразвукового исследования гортани в диагностике и лечении дисфоний

С.Г. Бурков, Т.А. Сергеева, С.А. Васильченко, Н.В. Самойленко.
ФГБУ "Поликлиника N3" Управления делами Президента РФ, Москва.

Введение

Коррекция расстройств голоса является социально и экономически значимой проблемой, поскольку голосо-речевые профессии в современном обществе получают все большее распространение, для многих голос является не только средством общения, но и "средством производства", обеспечивающим заработок и самореализацию. Если раньше к "профессионалам голоса" относили певцов, актеров, преподавателей, то сейчас в эту группу включают руководителей различных рангов, работников сферы бизнеса и туризма, менеджеров, сотрудников страховых компаний и многих других, чья профессиональная деятельность в наш коммуникативный век связана с большой голосовой нагрузкой [1].

Заболевания гортани практически всегда сопровождаются нарушением голосовой функции, сохраняющимся и после устранения патологического процесса. Соответственно, для восстановления трудоспособности необходимо не только удалить новообразование или излечить воспалительный процесс, но и восстановить голос. Из-за недостаточного внимания к этой проблеме распространенность дисфоний неуклонно растет, составляя, например, у педагогов до 65 % по данным обращаемости в фониатрические кабинеты [2], у студентов речевых факультетов от 35 % на первом курсе до 60 % в конце обучения [3].

На амбулаторном приеме у оториноларинголога и фонопеда исследование голосовой функции начинается уже во время беседы с больным при оценке тембра голоса и звуковых парафеноменов. О состоянии голосовых складок судят на основании ларингоскопии и эндоскопии гортани со стробоскопией, получая визуальную информацию об особенностях строения и смыкания голосовой щели. Трудность заключается в необходимости преодоления глоточного рефлекса и ограниченности количественных критериев оценки голосовой функции.

Широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковой диагностики определило, по сути, революцию в неинвазивной визуализации органов и систем. Не стала исключением и гортань - орган, который еще недавно считался недоступным для УЗИ из-за малых размеров и воздуха в просвете [4]. Диагностическая роль ультразвукового допплеровского исследования гортани в большей степени изучена у детей, отмечается, что "потенциал метода (высокая наглядность результатов, визуализация участков нарушения проходимости дыхательных путей и подвижности связочного аппарата гортани) представляет несомненный интерес" [5]. В единичных публикациях на эту тему авторы спорят о том, что же окрашивается при допплерографии: столб воздуха или мягкие ткани, и считают, что в получаемой картине преобладают артефакты, ибо окрашивание распространяется далеко за пределы собственно вибрирующих структур.

Для того чтобы понять особенности и значение характера окрашивания голосовых складок при фонации в режиме допплерографии, необходимо вспомнить анатомию мышц гортани [6], которые делятся на три группы (рис. 1).

  1. Мышца, расширяющая голосовую щель: задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior).
  2. Мышцы, суживающие голосовую щель: латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis), щиточерпаловидная (m. thyroarytenoideus), поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transversus), косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliquus).
  3. Мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок: перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus), голосовая мышца (m. vocalis), внутренняя щиточерпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus internus).

Мышцы гортани: а - задние перстнечерпаловидные мышцы, б - латеральные перстнечерпаловидные мышцы, в - поперечная черпаловидная мышца, г - голосовые, щиточерпаловидные и перстнещитовидные мышцы   
Рис. 1. Мышцы гортани.
а - задние перстнечерпаловидные мышцы (Mm. cricoarytenoidei posteriores). Функция: разведение голосовых складок;
б - латеральные перстнечерпаловидные мышцы (Mm. cricoarytenoidei laterales). Функция: сведение голосовых складок;
в - поперечная черпаловидная мышца (M. arytenoideus transversus). Функция: сведение голосовых складок;
г - голосовые, щиточерпаловидные и перстнещитовидные мышцы (Mm. vocales et mm. thyroarytenoidei) (тонкие стрелки). Функция: укорочение и расслабление голосовых складок. Перстнещитовидные мышцы (Мm. cricothyroidei) (толстые стрелки). Функция: натягивание и удлинение голосовых складок.

Все мышцы гортани являются парными, кроме поперечной черпаловидной мышцы, суживающей голосовую щель. Единственная перстнещитовидная мышца иннервируется верхним гортанным нервом, все остальные - нижним гортанным нервом. Кровоснабжение гортани осуществляется верхними гортанными артериями, которые являются ветвями верхних щитовидных артерий, и нижними гортанными артериями - ветвями нижних щитовидных артерий. Лимфоотток происходит в глубокие лимфатические узлы шеи - внутренние яремные и предгортанные лимфатические узлы. В результате действия мышц на хрящи и суставы гортани изменяется положение голосовых складок, расширяется или суживается голосовая щель.

В доступных ресурсах исчерпывающей информации о применении УЗИ гортани при нарушениях голоса у взрослых пациентов нам не встретилось.

Целью настоящей работы явилась оценка возможности УЗИ в определении функционального состояния гортани для объективизации эффекта лечебных и фонопедических мероприятий у пациентов, перенесших заболевание гортани и получивших полный курс комплексного лечения.

Материал и методы

Наблюдалось 52 пациента, перенесших заболевание гортани и получивших полный курс комплексного лечения за последние 4 года, со следующими заболеваниями: паралич, парез гортани - 17 человек, воспалительные заболевания - 8, доброкачественные новообразования гортани - 20, рак гортани - 1, функциональная дисфония - 6. Основной жалобой у всех пациентов было изменение голоса разной степени выраженности (ослабление, охриплость, утомляемость, отсутствие голоса).

Стандартный осмотр оториноларинголога во всех случаях дополнялиэндоскопией гортани с видеозаписью и стробоскопией. До начала лечения и в динамике у 42 больных определяли коэффициент аккомодации на аппарате VOCASTIM, характеризующий функцию мышц и способность нервномышечного аппарата гортани к аккомодации. Всем больным проведено УЗИ гортани до начала и по окончании лечения по методике, описанной А.Ю. Васильевым и Е.Б. Ольховой [7], на современных ультразвуковых аппаратах линейными датчиками частотой от 7,5 до 18,0 МГц. Датчик устанавливали на переднюю поверхность шеи в области голосовых складок в поперечной проекции. Получали серию изображений в режиме серой шкалы в покое и в режиме допплерографии при форсированном дыхании и с фонационными пробами с обязательным просмотром кинопетли. Определяли структуру и эхогенность хрящей и мягких тканей гортани в режиме серой шкалы, затем в допплеровском режиме оценивали наличие васкуляризации, полноту, синхронность, симметричность и длительность окрашивания голосовых складок и окружающих структур при произнесении звуков "и" и "а". Кроме этого, для более полной оценки эффективности лечения проводили анкетирование: пациентам предлагалось охарактеризовать степень своей голосовой нагрузки, непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Основными видами лечения были фонопедия и комплекс реабилитации внешнего дыхания (у всех больных), электростимуляция мышц гортани с помощью аппарата VOCASTIM (у 42 человек), 8 пациентов оперированы.

Результаты

В норме при УЗИ хрящи и мягкие ткани гортани расположены симметрично, аваскулярны (рис. 2, а). В режиме серой шкалы можно наблюдать, как голосовые складки расходятся на вдохе и сближаются на выдохе, внутренний контур их гипоэхогенный и нечеткий, так что оценить степень смыкания по аналогии с эндоскопией гортани (рис. 2, б) по УЗИ невозможно. Визуализация мелких краевых образований на голосовых складках также крайне затруднительна.

При допплерографии с фонационными пробами (рис. 2, в) в норме, когда согласованно работают все группы мышц, при адекватных настройках режимов сканирования, окрашивание голосовых складок и эластического конуса является симметричным и синхронным.

УЗИ и эндоскопия гортани в норме: а - УЗИ в режиме серой шкалы, поперечный срез на уровне голосовых складок; б - эндоскопия гортани; в - УЗИ в режиме допплерографии с фонационной пробой, поперечный срез на уровне голосовых складок   
Рис. 2. УЗИ и эндоскопия гортани в норме.
а - УЗИ в режиме серой шкалы. Поперечный срез на уровне голосовых складок;
б - эндоскопия гортани;
в - УЗИ в режиме допплерографии с фонационной пробой. Поперечный срез на уровне голосовых складок.

Варианты патологии, диагностированной при УЗИ гортани, представлены на рисунках 3–5. Папиллома, расположенная на поверхности переднего сегмента правой голосовой складки (рис. 3, а–в), вопреки ожиданиям выглядит как гипоэхогенный округлый дефект структуры, при фонационных пробах она малоподвижна; сгусток слизи на правой голосовой складке (рис. 4, а–в), напротив, выглядит как эхопозитивное образование, избыточно подвижное при фонации; опухоль визуализируется в виде гипоэхогенного дефекта структуры неправильной формы (рис. 5, а–в), при фонационных пробах окрашивание в зоне опухолевого поражения отсутствует.

Папиллома правой голосовой складки. а - УЗИ гортани в режиме серой шкалы: правая голосовая складка утолщена, в переднем ее отделе визуализируется аваскулярный гипоэхогенный участок овальной формы с четким контуром без дополнительных акустических эффектов; б - эндоскопия гортани: правая голосовая складка утолщена, в переднем отделе визуализируется папиллома; в - УЗИ в режиме допплерографии с фонационной пробой: отмечается менее интенсивное окрашивание переднего отдела правой голосовой складки по сравнению с контралатеральной стороной   
Рис. 3. Папиллома правой голосовой складки.
а - УЗИ гортани в режиме серой шкалы: правая голосовая складка утолщена, в переднем ее отделе визуализируется аваскулярный гипоэхогенный участок овальной формы с четким контуром без дополнительных акустических эффектов размером 2,0 х 2,5 мм;
б - эндоскопия гортани: правая голосовая складка утолщена, в переднем отделе визуализируется папиллома размером до 2,0 мм;
в - УЗИ в режиме допплерографии с фонационной пробой: отмечается менее интенсивное окрашивание переднего отдела правой голосовой складки по сравнению с контралатеральной стороной.

Сгусток слизи на правой голосовой складке. а - УЗИ гортани в режиме серой шкалы: по свободному краю правой голосовой складки в переднем ее отделе визуализируется аваскулярное образование средней эхогенности без дополнительных акустических эффектов размером 1,5 мм; б - эндоскопия гортани: на поверхности правой голосовой складки в ее переднем отделе визуализируется сгусток слизи; в - УЗИ в режиме допплерографии с фонационной пробой: окрашивание собственно голосовых складок симметричное, по свободному краю правой голосовой складки в ее переднем отделе визуализируется локальное усиление вибрации в виде более яркого пятна, соответствующего сгустку слизи   
Рис. 4. Сгусток слизи на правой голосовой складке.
а - УЗИ гортани в режиме серой шкалы: по свободному краю правой голосовой складки в переднем ее отделе визуализируется аваскулярное образование средней эхогенности без дополнительных акустических эффектов размером 1,5 мм;
б - эндоскопия гортани: на поверхности правой голосовой складки в ее переднем отделе визуализируется сгусток слизи;
в - УЗИ в режиме допплерографии с фонационной пробой: окрашивание собственно голосовых складок симметричное, по свободному краю правой голосовой складки в ее переднем отделе визуализируется локальное усиление вибрации в виде более яркого пятна, соответствующего сгустку слизи.

Рак гортани. а - УЗИ гортани в режиме серой шкалы: визуализируется гипоэхогенное образование, расположенное преимущественно в левой голосовой складке с распространением на область передней комиссуры и частично на передний отдел правой голосовой складки, неправильной формы, с неровным нечетким контуром без дополнительных акустических эффектов; б - эндоскопия гортани: отмечается неравномерное утолщение левой голосовой складки с переходом на область передней комиссуры и передний отдел правой голосовой складки; в - УЗИ в режиме допплерографии с фонационной пробой: отмечается дефект окрашивания переднего и среднего отделов левой голосовой складки и переднего отдела правой голосовой складки, соответствующий зоне опухолевого поражения   
Рис. 5. Рак гортани.
а - УЗИ гортани в режиме серой шкалы: визуализируется гипоэхогенное образование, расположенное преимущественно в левой голосовой складке с распространением на область передней комиссуры и частично на передний отдел правой голосовой складки, неправильной формы, с неровным нечетким контуром без дополнительных акустических эффектов размером 6 х 4 мм;
б - эндоскопия гортани: отмечается неравномерное утолщение левой голосовой складки с переходом на область передней комиссуры и передний отдел правой голосовой складки;
в - УЗИ в режиме допплерографии с фонационной пробой: отмечается дефект окрашивания переднего и среднего отделов левой голосовой складки и переднего отдела правой голосовой складки, соответствующий зоне опухолевого поражения.

При дисфонии (рис. 6) отмечается выпадение или ослабление функции той или иной мышцы или группы мышц. В результате дефект окрашивания может получиться симметричным или асимметричным, синхронным или асинхронным.

Варианты нарушения подвижности голосовых складок при функциональной дисфонии. а - симметричное нарушение подвижности передних отделов обеих голосовых складок; б - нарушение подвижности переднего и среднего отдела правой голосовой складки; в - симметричное нарушение подвижности обеих голосовых складок по всей длине; г - полная неподвижность левой голосовой складки   
Рис. 6. Варианты нарушения подвижности голосовых складок при функциональной дисфонии.
а - симметричное нарушение подвижности передних отделов обеих голосовых складок;
б - нарушение подвижности переднего и среднего отдела правой голосовой складки;
в - симметричное нарушение подвижности обеих голосовых складок по всей длине;
г - полная неподвижность левой голосовой складки.

На последовательной серии изображений, полученных при просмотре кинопетли (рис. 7), видно, что в начале фонации допплерографическая картина синхронная с незначительным укорочением зоны окрашивания за счет неподвижности задних отделов левой голосовой складки. По мере продолжения фонации вибрация левой голосовой складки ослабевает значительно быстрее, колебания затухают, звучание обеспечивает только правая половина гортани.

Последовательная серия изображений в режиме допплерографии с фонационной пробой при функциональной дисфонии. Просмотр кинопетли. а - начало фонации; б - середина фонации; в - конец фонации   
Рис. 7. Последовательная серия изображений в режиме допплерографии с фонационной пробой при функциональной дисфонии. Просмотр кинопетли.
а - начало фонации;
б - середина фонации;
в - конец фонации.

Фонопедическое лечение, скорректированное на основании топического ультразвукового анализа и направленное на стимуляцию или расслабление конкретной пораженной мышцы или группы мышц, оказалось более эффективным, что согласовывалось с данными измерения коэффициента аккомодации и выразилось в сокращении сроков лечения по сравнению с известными стандартами, более стойком восстановлении голоса и повышении удовлетворенности пациентов. При динамическом наблюдении по данным повторного ультразвукового и эндоскопического исследований гортани, а также на основании результатов анкетирования полное восстановление голосовой функции отмечено у 34, частичное - у 12, отсутствие эффекта - у 6 пациентов.

Немаловажную роль в достижении результата играет повышение осознанности пациентом своей проблемы на начальном этапе лечения и наглядное доказательство происходящих под его воздействием улучшений, укрепляющее комплаентность, или приверженность лечению, то есть степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача.

Выводы

УЗИ гортани в режиме допплерографии с фонационными пробами позволяет глубже понять патофизиологические процессы, происходящие в гортани при различных ее заболеваниях, сопровождающихся дисфонией. Ультразвуковой контроль динамики восстановления голоса может служить основой для оптимизации индивидуального подбора функциональных упражнений и параметров тока при электростимуляции мышц гортани.

Литература

  1. Таптапова С.Л., Сергеева Т.А., Рябова С.В. Опыт восстановления голоса при заболеваниях гортани различного генеза. М., 2003. С. 4.
  2. Орлова О.С., Василенко Ю.С., Захарова А.Ф., Самохвалова Л.О., Козлова П.А. Распространенность, причины и особенности нарушений голоса у педагогов // Вестник оториноларингологии. 2000. N5. С. 18–21.
  3. Родионова О.И. Ранняя диагностика и профилактика нарушений голоса у лиц голосо-речевых профессий. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2013.
  4. Ольхова Е.Б., Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Щепин Н.В. Ультразвуковое исследование гортани: возможности, перспективы, ограничения // Вестник оториноларингологии. 2009. N5. С. 9–12.
  5. Ольхова Е.Б., Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Щепин Н.В. Диагностическая роль ультразвукового допплеровского исследования гортани у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. N3. С. 42–51.
  6. Netter F.H. Interactive Atlas of Human Anatomy // Univercity of Rochester, School Medicine and Dentistry, Rochester, NY // www.netterart.com. // 2003 Icon Learning Systems LLC: Plate 75.
  7. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике // Руководство для врачей. М., 2010. С. 55–65.

Медицинский журнал по ультрасонографии - бесплатная подписка на печатное издание (для врачей УЗД).
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru