bg-si.jpg

Оценка нормативных значений размера правого предсердия в детском и подростковом возрасте на примере большой группы здоровых детей в Северо-Западном регионе РФ: эхокардиографическое исследование

Оценка нормативных значений размера правого предсердия в детском и подростковом возрасте на примере большой группы здоровых детей в Северо-Западном регионе РФ: эхокардиографическое исследование

Цоколов Андрей Валерьевич

А.В. Цоколов, Д.А. Лущенков.
ФГУ МО РФ "1409-й Военно-морской клинический госпиталь", Калининград.
University of Barcelona, Hospital Maternoinfantil - Universitat de Barcelona "Sant Joan de Deu", Барселона, Испания.

Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медицинский журнал по ультрасонографии - бесплатная подписка на печатное издание (для врачей УЗД).

Введение

Несмотря на значительные технологические успехи, наблюдаемые в медицине, измерение структур сердца при помощи двухмерной (В- и М-режимы) эхокардиографии (ЭХОКГ) до настоящего времени остается фундаментальным аспектом эхокардиографической диагностики. Подобные эхокардиографические исследования выполняются детям любого возраста, как с врожденными, так и с приобретенными пороками сердца. В связи с повсеместным ростом количества выполняемых ЭХОКГ-исследований для точной интерпретации последних требуется знание нормальных величин каждого показателя, а именно нормализованных величин, приведенных к размеру тела. Имеющиеся в доступной медицинской литературе нормативные данные, по не вполне понятным причинам, оставляют вне поля зрения исследователей и врачей описание размера правого предсердия (ПП) в детском возрасте, тогда как у взрослых пациентов данный показатель включен во все ЭХОКГ-протоколы. Так, практически во всех современных руководствах по ЭХОКГ отечественных и зарубежных авторов приводятся нормативные значения для большинства структур и камер сердца, в том числе и в зависимости от индекса массы тела, тогда как величина ПП остается за кадром [1-6]. Сложно сказать, с чем это связано, но понимание того, имеем мы дело с нормой или с патологией, все же достаточно важно для клинициста-исследователя; выраженность отклонения от средних нормативных значений также имеет большое значение, заставляя акцентировать внимание на углубленном обследовании каждого конкретного пациента.

В последнее время, с внедрением в повседневную медицинскую практику элементов доказательной медицины появилась необходимость получить научно- и клинически обоснованные данные по нормативным значениям величины ПП в детском и подростковом возрасте с исключением бездоказательного подхода в диагностике.

Целью данного исследования было определение нормативных значений величины ПП в детском и подростковом возрасте на примере большой группы здоровых детей грудного, дошкольного и школьного возраста, подростков путем измерения ПП в В-режиме при ЭХОКГ-исследовании.

Материал и методы

В исследование было включено 1008 детей и подростков, мальчиков и девочек в возрасте от 3 нед до 15 лет, с массой тела от 3,1 до 62,9 кг, направленных на ЭХОКГ-исследование в период с 2013 по 2015 г. Никто из пациентов, включенных в настоящее исследование, не имел никаких клинических, электрокардиографических, рентгенологических или ЭХОКГ-признаков врожденного/приобретенного порока сердца. Большинство пациентов обследовались по причине наличия у них функциональных кардиальных шумов, болей в области грудной клетки либо эпизодических синкопальных состояний. ЭХОКГ-исследования проведены одним специалистом на современных ультразвуковых аппаратах, включая Accuvix-V10 (компании Samsung Medison). Всем пациентам выполнялся стандартный полный протокол ЭХОКГ-исследования, с оценкой размерных показателей в В- и М-режимах, а скоростных показателей - в PW- и CW-режимах. Оценка размера ПП осуществлялась из верхушечного доступа в 4-камерной позиции (рис. 1), от уровня смыкания створок трикуспидального клапана / клапанного кольца до основания правого предсердия, и в качестве итоговых выбирались максимальные полученные величины. Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи пакета статистических программ Statistica 13 Trial.

Рис. 1. ЭХОКГ правого предсердия из верхушечного доступа в 4-камерной позиции - вариант возрастной/весовой нормы (а-в):
ЭХОКГ правого предсердия, ТК - трикуспидальный клапан

а) ТК - трикуспидальный клапан.

ЭХОКГ правого предсердия, ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

б) ДМПП - дефект межпредсердной перегородки.

ЭХОКГ правого предсердия, дилатационная кардиомиопатия

в) Дилатационная кардиомиопатия.

ЛП - левое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, ПП - правое предсердие, ПЖ - правый желудочек.

Результаты

Средние значения ПП для различных весовых групп пациентов, полученные в ходе исследования, а также величина одного и двух стандартных отклонений (± 2SD, 1SD) приведены в таблице. При этом все полученные в ходе исследования величины ПП укладываются в указанный максимальный интервал двойного стандартного отклонения.

Таблица. Весовые нормативные значения размера правого предсердия у детей и подростков в Северо-Западном регионе РФ (М ± 2SD, 1SD).
Масса тела, кг Размер правого предсердия, мм
3,1-4,9 16,7 ± 5,4 (2,7)
5,0-6,9 19,8 ± 3,3 (1,7)
7,0-8,9 21,6 ± 4,2 (2,1)
9,0-10,9 23,9 ± 3,3 (1,7)
11,0-12,9 24,7 ± 3,8 (1,9)
13,0-14,9 26,1 ± 4,0 (2,0)
15,0-16,9 27,2 ± 5,3 (2,6)
17,0-18,9 27,9 ± 4,3 (2,1)
19,0-20,9 28,7 ± 3,9 (1,9)
21,0-22,9 29,6 ± 4,0 (2,0)
23,0-24,9 31,1 ± 5,2 (2,6)
25,0-26,9 31,6 ± 4,6 (2,3)
27,0-30,9 32,2 ± 4,4 (2,2)
31,0-35,9 33,2 ± 4,3 (2,2)
36,0-40,9 35,4 ± 6,1 (3,1)
41,0-45,9* 37,4 ± 5,7 (2,8)
46,0-50,9* 37,1 ± 7,1 (3,6)
51,0-55,9* 37,1 ± 5,3 (2,7)
56,0-62,9* 38,2 ± 4,8 (2,4)
Примечание. * - при массе тела более 40 кг отмечается стабилизация размера ПП на уровне 36-39 мм без его дальнейшего увеличения; схожая ситуация отмечена и в отношении ЛП.

Оценка корреляционной зависимости размера ПП от массы тела (в программе Statistica 13 Trial) показала их высокую связь в популяции здоровых пациентов, при р < 0,05, r = 0,87 (рис. 2).

Диаграмма - корреляционная зависимость размера правого предсердия (мм) от массы тела (кг) здоровых пациентов

Рис. 2. Корреляционная зависимость размера правого предсердия (мм) от массы тела (кг) здоровых пациентов.

Даже продолжительные занятия различными видами спорта (спортивная гимнастика, футбол, плавание, единоборства) в спортивных секциях в случае отсутствия иной кардиальной патологии не приводят к ремоделированию размера ПП, подтверждением чему является приводимое ниже клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка П., 10 лет. Масса тела - 25 кг. Занятия в спортивной секции (единоборства) на протяжении 5 лет. Размерные показатели правых камер сердца (правое предсердие (ПП) и правый желудочек (ПЖ)) - на верхней границе нормы, конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) незначительно расширен, ПП в норме; данные на протяжении года наблюдения - без существенной динамики. ЭХОКГ-картина "спортивного сердца". Сократительная способность миокарда в норме. Гипертрофии ЛЖ нет. Давление в легочной артерии в норме. Структура и функции клапанов не нарушены. При цветном допплеровском картировании в области межпредсердной перегородки дополнительных потоков не лоцируется. Данных за открытое овальное окно, открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки нет. Легочная и трикуспидальная регургитации до I степени, створчатые клапаны - вариант нормы при неизмененной структуре клапанных структур. Левое предсердие (ЛП) - 26 мм (норма до 27 мм); КДР ЛЖ - 41 мм (норма до 39 мм); конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ - 25,8 мм (норма до 27 мм); ПЖ - 17 мм (норма до 17 мм); ПП - 32 мм (норма до 36,2 мм). Заключение: "ЭХОКГ - без патологии".

Обсуждение

Оценка размерных показателей структур сердца остается важным аспектом в процессе обследования, ведения и лечения детей с различными вариантами врожденных и приобретенных пороков сердца. При принятии решения о возможном варианте и времени проведения оперативного вмешательства часто полагаются в большей степени именно на результаты таких измерений. Расширенные полости сердца, вследствие наличия врожденных шунтов, могут быть соотнесены с нормативными показателями для детей с аналогичным весом или площадью поверхности тела и в итоге определяют необходимость хирургического вмешательства. Поскольку все структуры сердца увеличиваются вместе с ростом самого ребенка, интерпретация таких данных в динамике должна осуществляться только с учетом изменившейся либо оставшейся прежней площади поверхности тела и/или массы тела.

В опубликованных ранее исследованиях отмечалась связь размера структур сердца с ростом [7-10], площадью поверхности тела [11-16] и массой тела [8, 10] пациентов. В работе C.L. Roge и соавт. [17] также продемонстрирована сильная корреляционная зависимость веса, роста и площади поверхности тела с размерными показателями структур сердца, и все они имели одинаковую ценность для практических целей.

Клиническая ценность полученных нормативных значений повышается при выполнении исследований на больших группах пациентов, чьим данным и следует отдавать предпочтение [1, 4, 6]. Многие крупные педиатрические эхокардиографические лаборатории разрабатывают свои собственные нормативные показатели с целью применения в собственных протоколах обследования и как часть их клинической стратегии. Небольшие лаборатории, не имеющие доступа к таким данным, доверяют и полагаются на предварительно опубликованные нормативные показатели.

Десятилетия пользуясь размерновесовыми данными Ю.М. Белозерова [1], эмпирическим путем мы пришли к выводу о том, что у детей весом до 20 кг следует прибавлять к нормативным значениям левого предсердия 5 мм, таким образом получая предельные максимальные значения, которые и следует считать нормой для ПП; для детей весом от 20 до 35 кг подобная прибавка составляет 7 мм; а для детей весом 36 кг и более - 10-12 мм. Таким образом, данные, вычисленные эмпирическим путем, оказались абсолютно аналогичны данным, полученным в ходе настоящего исследования.

Заключение

Размерные характеристики ПП, рассчитанные нами на примере большой группы здоровых младенцев, детей и подростков и соотнесенные с массой тела (полученные данные приведены в форме М ± 2SD), могут широко использоваться в педиатрической практике, в процессе диспансерного динамического наблюдения, а также у детей с врожденными и приобретенными пороками сердца (см. рис. 1).

Диапазон нормы ожидаемо оказался равен двум стандартным отклонениям: ± 2SD, с единичными случаями, не попадающими в указанный интервал за счет меньших значений ПП (ввиду анатомических особенностей строения камер сердца и самого сердца, его положения в полости грудной клетки), но никак не больших значений, что доказывает нормальный характер распределения в выборке обследованных пациентов и правильность полученных данных.

Таким образом, существование тесной корреляционной связи (r = 0,87) между размером ПП и массой тела обследуемых детей и подростков, выявленное в результате настоящего исследования, равно как и связи массы тела с другими размерными показателями камер сердца, описываемыми в литературе, предполагает необходимость комплексной оценки сердца с целью правильной интерпретации данных и верификации диагноза. Значимость оценки ПП при этом такая же, как и всех прочих размерных показателей сердца.

Литература

  1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М.: МЕДпресс-информ. 2004. 600 с.
  2. Шиллер Н., Осипов М. Клиническая эхокардиография. М.: Практика. 2005. 344 с.
  3. Вилькенсхоф У., Круг И. Справочник по эхокардиографии. М.: Мед. лит. 2008. 240 с.
  4. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М.: Видар. 5-е издание. 1999. 512 с.
  5. Райдинг Э. Эхокардиография. Практическое руководство. М.: МЕДпресс-информ. Пер. с англ., 3-е изд. 2013. 280 с.
  6. Pettersen M.D., et al. Regression Equations for Calculation of Z Scores of Cardiac Structures in a Large Cohort of Healthy Infants, Children, and Adolescents: An Echocardiographic Study// Journal of the American Society of Echocardiography. 2008. V. 21, N 8. P. 922-934.
  7. Sheil M.L., Jenkins O., Sholler G.F. Echocardiographic assessment of aortic root dimensions in normal children based on measurement of a new ratio of aortic size independent of growth// Am. J. Cardiol. 1995. V. 75. P. 711-715.
  8. Tacy T.A., Vermilion R.P., Ludomirsky A. Range of normal valve annulus size in neonates// Am. J. Cardiol. 1995. V. 75. P. 541-543.
  9. Nidorf S.M., Picard M.H., Triulzi M.O., et al. New perspectives in the assessment of cardiac chamber dimensions during development and adulthood// J. Am. Coll. Cardiol. 1992. V. 19. P. 983-988.
  10. Rimoldi H.J.A., Lev M. A note on the concept of normality and abnormality n quantification of pathologic findings in congenital heart disease// Pediatr. Clin. North. Am. 1963. V. 10. P. 589-591.
  11. Epstein M.L., Goldberg S.J., Allen H.D., et al. Great vessel, cardiac chamber, and wall growth patterns in normal children// Circulation. 1975. V. 51. P. 1124-1129.
  12. King D.H., Smith E.O., Huhta J.C., et al. Mitral and tricuspid valve anular diameter in normal children determined by two-dimensional echocardiography// Am. J. Cardiol. 1985 V. 55. P. 787-789.
  13. Snider A.R., Enderlein M.A., Teitel D.F., et al. Two-dimensional echocardiographic determination of aortic and pulmonary artery sizes from infancy to adulthood in normal subjects// Am. J. Cardiol. 1984. V. 53. P. 218-224.
  14. Roman M.J., Devereux R.B., Kramer-Fox R., et al. Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults// Am. J. Cardiol. 1989. V. 64. P. 507-512.
  15. Daubeney P.E., Blackstone E.H., Weintraub R.G., et al. Relationship of the dimension of cardiac structures o body size: an echocardiographic study in normal infants and children// Cardiol. Young. 1999. V. 9. P. 402-410.
  16. Zilberman M.V., Khoury P.R., Kimball R.T. Two-dimensional echocardiographic valve measurements in healthy children: gender-specific differences// Pediatr. Cardiol. 2005. V. 26. P. 356-360.
  17. Roge C.L., Silverman N.H., Hart P.A., et al. Cardiac structure growth pattern determined by echocardiography// Circulation. 1978. V. 57. P. 285-290.
Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медицинский журнал по ультрасонографии - бесплатная подписка на печатное издание (для врачей УЗД).