Трехмерная ультразвуковая виртуальная цистоскопия при истинном врастании плаценты

Giuseppe Cali, MD, PhD, Francesco Forlani, MD, PhD.
Хирургическое акушерско-гинекологическое отделение, больница ARNAS Civico, Di Cristina e Benfratelli, Палермо, Италия.

Перевод статьи: "Three-dimensional sonographic virtual cystoscopy in a case of abnormal invasive placenta".

"Трехмерная ультразвуковая виртуальная цистоскопия с помощью системы Samsung WS80A с пакетом программ Elite позволила выявить обширную васкуляризацию на границе между серозной оболочкой и мочевым пузырем, причем слизистая мочевого пузыря оказалась интактной (ранняя стадия врастания плаценты)".

Трехмерная ультразвуковая виртуальная цистоскопия - исследование матки в режиме 3D + цветное картирование + See-Thru

Трехмерная ультразвуковая виртуальная цистоскопия - исследование матки в режиме 3D + цветное картирование + See-Thru.

Введение

Выделяют три вида истинного врастания плаценты (ИВП): приращение (placenta accreta), врастание (placenta increta) и прорастание (placenta percreta). За последние 50 лет частота ИВП увеличилась в 10 раз, достигнув одного случая на каждые 2,5 тыс. родов1. Недавно получены данные, что она может составлять один случай на 533 беременности². Рост частоты ИВП некоторые исследователи связывают с увеличением частоты кесаревых сечений³, являющихся одним из основных факторов риска.

При ИВП возрастает риск развития серьезных осложнений и смертность матерей и новорожденных, особенно если оно диагностируется только в родах. Попытки удалить плаценту могут вызвать опасное для жизни кровотечение. Считается, что в группах повышенного риска можно провести дородовую диагностику ИВП при ультразвуковом исследовании и/или магнитно-резонансной томографии, а своевременная диагностика позволит улучшить исходы и у матерей, и у новорожденных4,5.

Ряд авторов исследовали диагностическую точность ультразвуковых критериев при приращении плаценты6-10. Ключевым методом диагностики аномальной плацентации, в частности, для дифференциальной диагностики прорастания плаценты и менее тяжелых форм ИВП (т.е. приращения и врастания), может стать трехмерное (3D) допплеровское ультразвуковое исследование10,11.

В случае прорастания плаценты ключевое значение для обеспечения безопасности и эффективности хирургического лечения имеет оценка степени инвазии в мочевой пузырь до операции: в некоторых случаях требуется цистэктомия с предоперационным введением в мочеточники стентов. Кроме того, в некоторых случаях тяжелого прорастания плаценты, в зависимости от степени инвазии в мочевой пузырь, целесообразно консервативное лечение без гистерэктомии.

В данной серии клинических наблюдений мы описываем новый метод ультразвукового исследования, позволяющий оценить степень васкуляризации в случае прорастания плаценты.

Клинические наблюдения

Для серии из 8 клинических наблюдений диагностики прорастания плаценты с помощью УЗИ в дородовом периоде (рис. 1, табл. 1) мы проанализировали топографию сосудов на границе между маткой и мочевым пузырем методом трехмерной ультразвуковой виртуальной цистоскопии.

УЗИ матки при прорастании плаценты (энергетический допплер, слева B-режим, справа - 3D)

Рис. 1. УЗИ матки при прорастании плаценты (энергетический допплер, слева B-режим, справа - 3D). Визуализируется неравномерная внутриплацентарная васкуляризация с извитыми сливающимися сосудами, пересекающими плаценту по ширине.

Таблица. Демографическая характеристика пациенток (СБ: срок беременности в неделях).
Пациентка Возраст (лет) СБ при диагностике СБ на момент родов Поражения мочевого пузыря/ мочеточников Время операции, мин
1 37 15 35+0 -/- 90
2 32 21 34+3 -/- 75
3 40 17 33+5 -/- 100
4 31 23 34+5 -/- 85
5 28 25 35+2 -/- 110
6 43 18 32+5 -/- 80
7 36 16 33+6 -/- 90
8 38 23 34+5 -/- 100

В частности, было проведено прицельное трехмерное трансвагинальное ультразвуковое исследование с помощью системы Samsung WS80A, с использованием ее функций S-Flow™ и энергетического допплеровского режима. Мочевой пузырь заполнялся до объема 300 мл, который считаем оптимальным для оценки границы между маткой и мочевым пузырем. После объемного сканирования анализировали изображение на мониторе ультразвуковой системы с помощью программы Sonoview (рис. 2,3); оказалось, что задняя стенка мочевого пузыря соприкасается с местом истинного врастания плаценты. Таким образом, трехмерная ультразвуковая виртуальная цистоскопия позволяла визуализировать этот участок задней стенки мочевого пузыря. При традиционной цистоскопии визуализировалась подслизистая сосудистая сеть в мочевом пузыре и интактная слизистая мочевого пузыря, однако детально оценить степень васкуляризации границы между серозной оболочкой матки и мочевым пузырем было невозможно.

УЗИ матки при прорастании плаценты (режим 3D и цветное картирование) - васкуляризация базального слоя плаценты, находящегося под стенкой мочевого пузыря

Рис. 2. Прорастание плаценты: васкуляризация базального слоя плаценты, находящегося под стенкой мочевого пузыря.

Виртуальная цистоскопия - на границе между серозной оболочкой и мочевым пузырем выявляется обширная васкуляризация на фоне интактной слизистой мочевого пузыря (прорастание на ранней стадии)

Рис. 3. Виртуальная цистоскопия: при трехмерной ультразвуковой виртуальной цистоскопии на границе между серозной оболочкой и мочевым пузырем выявляется обширная васкуляризация на фоне интактной слизистой мочевого пузыря (прорастание на ранней стадии). На изображениях видна значительная васкуляризация поверхности границы мочевого пузыря.

В этих восьми наблюдениях прорастания плаценты виртуальная цистоскопия позволила визуализировать сосуды в базальном слое плаценты, расположенном под стенкой мочевого пузыря, оценить степень его инфильтрации на ранней стадии, до прорастания в слизистую оболочку пузыря. Благодаря этой информации, уже на ранней стадии прорастания плаценты, еще до развития каких-либо нарушений функции мочевого пузыря или мочеточников, было решено выполнить операцию кесарева сечения с гистерэктомией.

Заключение

Получаемые при ультразвуковой виртуальной цистоскопии сведения о васкуляризации базального слоя плаценты, находящегося под стенкой мочевого пузыря, очень важны для планирования момента родов и выбора хирургической тактики. Мы считаем, что в случае прорастания плаценты виртуальная цистоскопия может дополнить информацию, получаемую при обычной цистоскопии, которой также свойствен ряд ограничений, включая ее инвазивность, дискомфорт для пациентки, стоимость, длительность.

Кроме того, в этих случаях технология S-FIow™ и энергетический допплеровский режим в системе Samsung WS80A позволяют повысить чувствительность допплеровского исследования и определить васкуляризацию более четко.

Поддерживаемые системы: система WS80A с пакетом программ Elite.

Литература

  1. Miller DA, Cholet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-4.
  2. Wu S. Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1458-61.
  3. Higgins MF, Monteith C, Foley M, O'Herlihy C. Real increasing incidence of hysterectomy for placenta accreta folowing previous caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;171(1):54-6.
  4. Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010;115.65-9.
  5. Eller AG, Porter TF, Soisson P, Silver RM. Optimal management strategies for placenta accreta. BJOG 2009;116:648-54.
  6. Guy GP, Peisner DB, Timor-Tritsch IE. Ultrasonographic evaluation of uteroplacental Wood flow patterns of abnormally located and adherent placentas. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:723-727.
  7. Lerner JP, Deane S, Timor-Tritsch IE. Characterization of placenta accreta using transvaginal sonography and color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:198-201.
  8. Comstock CH. The antenatal diagnosis of placental attachment disorders. Curr Opm Obstet Gynecol 2011; 23:117-122.
  9. Chou MM, Ho ES, Lee YH. Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:28-35.
  10. Wong HS, Cheung YK, Williams E. Antenatal ultrasound assessment of placental'myometrial involvement in morbidly adherent placenta. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012; 52:67-72.
  11. Shih JC, Palacios Jaraquemada JM, et al. Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with grayscale and color Doppler techniques. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:193-203.
  12. Cali G, Giambanco L, Puccio G, Forlani F. Morbidly adherent placenta: evaluation of ultrasound diagnostic criteria and differentiation of placenta accreta from percreta. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:406-412.
  13. Chalubinski KM, Pib S, Klein K, et al. Prenatal sonography can predict degree of placental invasion Ultrasound Obstet Gvnecol 2013;42:518-524
MySono-U6

Легкость и удобство в новом объеме.
У постели пациента, в операционной или на спортивной площадке - всегда готов к использованию.