Ультразвуковая и рентгеновская диагностика дивертикулов чашечно-лоханочных систем почек

Введение

Дивертикул чашечки почки впервые был обнаружен на аутопсии и описан в литературе в 1841 г. [1]. Ранее дивертикул чашечки почки называли "лоханочной", "пельвикальной", "чашечной", "пиелогенной", "интрамуральной кистой", "локализованным облитерирующим пиелонефритом", "эктопией чашечки". Название "дивертикул чашечки" утвердил II Всесоюзный съезд урологов, проводившийся в Киеве в 1978 г., и отнес его к порокам развития - аномалиям структуры почек [2].

Известны два анатомических варианта: в крайних сегментах почки, чаще в верхних, образуются небольшие дивертикулы диаметром от 0,1 до нескольких сантиметров, связанные с малыми чашечками. В среднем сегменте почки выявляются более крупные дивертикулы, сообщающиеся с лоханкой или средней чашечкой. Полость дивертикула выстлана не секреторным переходно-клеточным эпителием, в его стенке могут быть и мышечные элементы. Дивертикул чашечки почки с чашечно-лоханочной системой связаны узким коротким каналом.

Дивертикул чашечки почки образуются на 5-6 неделе эмбрионального развития, когда первичные почечные артерии отдают веточки к почкам. В связи с этим ведущую роль в их этиологии отводят локальным порокам развития почечных артерий. Аномалия артериального кровоснабжения почки обычно сочетается с редукцией собирательных трубочек к чашечкам четвертого порядка, утрачивающим способность к морфогенезу и расширяющимися под давлением мочи [3-5]. Некоторые авторы допускают приобретенный характер развития дивертикула чашечки почки, особенно при опорожнении в чашечно-лоханочную систему мелкого абсцесса паренхимы почки, а также в результате пиелотубулярного рефлюкса и воспалительного стеноза шейки малой чашечки [6, 7].

Частота обнаружения дивертикулов чашечки почки одинакова у мужчин и женщин, в левой и правой почках и составляет от 2,1 до 4,4 на 1000 экскреторных урографий. Клинически дивертикул чашечки почки проявляется при развитии осложнений в виде камнеобразования или воспаления [8-15].

Основным методом диагностики дивертикула чашечки почки считается экскреторная урография, которая, особенно в сочетании c рентгенотелевизионным просвечиванием и производством полипозиционных прицельных снимков, позволяет получить информацию о протяженности, ширине шейки дивертикула чашечки почки и других анатомических деталях. Кроме того, при экскреторной урографии в вертикальном положении больного можно выявить горизонтальный уровень жидкости при феномене "кальциевого молока" (заполнение полости дивертикула чашечки почки нежной коллоидальной мелкодисперсной взвесью карбоната или фосфата кальция, карбоната, оксалата или карбоната и трифосфата кальция) [16.20].

К рентгенологическим признакам дивертикула чашечки почки относятся:

• округлая полость с ровными четкими контурами, располагающаяся дистальнее свода чашечки или контуров лоханки, связанная с ними узким, зачастую не прослеживающимся на экскреторной урографии ходом;
• диаметр полости дивертикула чашечки почки от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров;
• степень контрастирования дивертикула чашечки почки нарастает на более поздних урограммах в отличие от уменьшения степени контрастирования чашечно-лоханочной системы на отсроченных снимках;
• отсутствие двигательной активностистенок дивертикула в отличие от стенок чашечно-лоханочной системы, определяемых при экскреторной рентгенотелевизионной уроскопии.

Появившаяся в последние годы спиральная и мультиспиральная компьютерная томография (СКТ, МСКТ) с реконструкцией изображения в урографическую фазу (СКТУ) позволяет уточнить анатомические детали дивертикула чашечки почки и определить плотность конкрементов по шкале Хаунсфилда. Это особенно важно для выбора метода лечения - дистанционная литотрипсия (ДЛТ), эндоскопическая операция с контактной литотрипсией (КЛТ) или традиционная открытая операция [21-29].

К эхографическим признакам дивертикула чашечки почки, впервые описанным нами в 1993 г. [30, 31], относятся:

• эхонегативное округлое образование с ровными контурами, располагающееся дистальнее свода чашечки или контуров лоханки, связанное с ними узким ходом; размеры образования от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре;
• при наличии феномена "кальциевого молока" определяется сочетание эхонегативного и эхопозитивного компонентов в полости дивертикула с горизонтальным уровнем, подвижным при полипозиционном исследовании.

Есть мнение, что дивертикулы чашек или лоханки, пиелогенные кисты при ультразвуковом исследовании практически не выявляются [32], однако, по нашему опыту, это касается только мелких дивертикулов чашечек менее 0,5 см в диаметре (рис. 1) и не относится к дивертикулу чашечки почки больших размеров (рис. 2).

В последние годы описан так называемый мерцающий артефакт. Он представляет собой хаотическое чередование цветовых сигналов в проекции камня или "кальциевого молока", а также по ходу акустической тени при использовании режимов цветного и энергетического допплеровского картирования. При полипозиционном УЗИ и КТ "мерцающий артефакт" обнаруживает гравитационную зависимость и максимальную интенсивность у 91% больных при наличии "кальциевого молока" в полости дивертикула чашечки почки [33] (рис. 3).

В 1989-2005 гг. мы наблюдали 41 дивертикул чашечки почки у 40 больных. У 25 больных они были в правой, у 16 - в левой почках, у 1 пациента с обеих сторон и у 1 пациента были 2 дивертикула в одной удвоенной почке (рис. 4). У 29 больных дивертикулы чашечки почки локализовались в верхних, у 4 - в средних, у 7 - в нижних чашечках и у 1 пациента был дивертикул лоханки.

У подавляющего большинства больных они были "случайными" находками при проведении экскреторной урографии, иногда при УЗИ. Необходимо отметить, что до проведения экскреторной урографии ультразвуковой диагноз дивертикул чашечки почки или предположение о наличии дивертикула чашечки почки при УЗИ устанавливались только врачами, имевшими предыдущий опыт диагностики дивертикула чашечки почки. У большинства больных при первичном УЗИ устанавливались диагнозы пиело-, каликоэктазий с наличием или без конкрементов или "кист без или с наличием взвеси".

У 30 пациентов проводились динамическое ультразвуковое наблюдение и у 10 больных - консервативное лечение выявленных сопутствующих воспалительных заболеваний почек и верхних мочевых путей. "Мерцающий артефакт", смещаемый при полипозиционном исследовании в зависимости от положения больного, при УЗДГ отмечен у 2 больных с феноменом "кальциевого молока" в полости дивертикула чашечки почки и у 1 пациента с камнем дивертикул чашечки почки [рис. 5].

Из наблюдавшихся нами 7 больных с феноменом "кальциевого молока" после проведения только УЗИ почек правильный диагноз установлен у 3 пациентов. Остальным предлагались или проводились безуспешные сеансы дистанционной литотрипсии по поводу "камней чашечек". Установление диагноза дивертикул чашечки почки с феноменом "кальциевого молока" позволило отказаться от планировавшихся дистанционной литотрипсии, больным рекомендовано контрольное УЗИ 1 раз в год.

Камни в дивертикуле чашечки почки выявлены у 5 больных, у 1 из которых была проведена дистанционная литотрипсия камня в дивертикул чашечки почки с неполным отхождением фрагментов конкремента. У остальных 4 больных при бессимптомном течении болезни проводится ультразвуковой мониторинг 1 раз в год.

Необходимо подчеркнуть важность использования в диагностике дивертикулов чашечки почки с феноменом "кальциевого молока" и камнеобразованием не только УЗИ, но и обязательно рентгеновского метода. Это могут быть: прицельная рентгенография в горизонтальном и вертикальном положениях больного, экскреторная урография с рентгенотелевизионным контролем и (или) полипозиционная СКТ/МСКТ и СКТУ/МСКТУ. Использование этих методов должно помочь ответить на вопросы о необходимости дистанционной литотрипсии , возможности эвакуации фрагментов камня или необходимости контактной литотрипсии с предварительным эндоскопическим расширением шейки дивертикула чашечки почки.

Нередко конкременты в полости дивертикула чашечки почки выявляются при профилактическом УЗИ. Так, мы наблюдали пациента с мелкими конкрементами (бессимптомно) в полости небольшого дивертикула чашечки почки средней чашечки, смещавшимися при перемене положения больного. Конкременты были выявлены при профилактическом УЗИ органов брюшной полости и трактовались как камни чашечки, подтвержденные при бесконтрастной КТ. На обзорном снимке мочевой системы и при экскреторной урографии (рис. 6) они не были видны.

У наблюдавшейся нами пациентки с камнем в дивертикуле чашечки почки отмечена неправильная трактовка данных УЗИ и экскреторной урографии, проведенных в неспециализированной клинике, - было дано заключение о камне в "отшнурованной" верхней чашечке. И только проведение СКТУ выявило наличие неизмененной верхней чашечки и уточнило анатомические детали строения шейки дивертикула чашечки почки верхней чашечки - сужение и изгиб ее в виде дуги, обращенной выпуклостью кверху (рис. 7). Это позволило отказаться от первоначально назначенной дистанционной литотрипсии и рекомендовать дальнейшее наблюдение или проведение контактной литотрипсии с предварительным эндоскопическим рассечением шейки дивертикула.

При наличии в дивертикуле чашечки почки так называемого кальциевого молока нередко устанавливается диагноз камня чашечки. Клиническое значение правильной диагностики феномена "кальциевого молока" заключается в том, что в отличие от конкрементов литотрипсия его не требуется. Мы наблюдали пациентку, у которой, по данным УЗИ и экскреторной урографии, предлагалась дистанционная литотрипсия "крупного конкремента в эктазированной чашечке" и только полипозиционная СКТ и рентгенография в вертикальном положении пациентки позволили выявить четкий горизонтальный уровень за счет "кальциевого молока" в крупном дивертикуле чашечки почки (рис. 8).

По эхо- и урографической картине дивертикула чашечки почки необходимо дифференцировать с локальным врожденным или приобретенным гидрокаликозом, для которых характерно сохранение треугольной формы расширенной чашечки (рис. 9, 10).

Наиболее трудна и важна в клиническом плане дифференциальная диагностика дивертикула чашечки почки с туберкулезной каверной и распадающейся опухолью почки, прорвавшейся в чашечно-лоханочную систему. Нередко больные с дивертикулом чашечки почки, трактующимся как туберкулезная каверна почки, лечатся в противотуберкулезных учреждениях, и правильный диагноз устанавливается путем исключения других заболеваний, а в сомнительных случаях лишь при динамическом наблюдении или лечении ex juvantibus [33]. У наблюдавшейся нами больной типичная картина дивертикула чашечки почки трактовалась как туберкулезная каверна, в связи с чем ей в течение 2 мес проводилась противотуберкулезная терапия (рис. 11).

Алгоритм ультразвуковой и рентгеновской диагностики неосложненного дивертикула чашечно.лоханочной системы почки представляется нам следующим:

• при впервые выявленной типичной ультразвуковой картине дивертикула чашечно-лоханочной системы почки для уточнения ее анатомо-топографических взаимоотношений с полостью дивертикула показана экскреторная урография;
• при отсутствии клинических проявлений - ультразвуковой мониторинг 1 раз в 1-2 года.

Алгоритм лучевой диагностики и выбор метода лечения при дивертикуле чашечки почки, осложненном наличием "кальциевого молока" или камнеобразованием, следующий:

• при типичной ультразвуковой картине достаточно выявления на прицельной рентгенограмме в вертикальном положении пациентки горизонтального уровня высокоинтенсивной жидкости, дистанционная литотрипсия и хирургическое лечение не показаны, рекомендуется ультразвуковой мониторинг с интервалом 1 раз в 1-2 года;
• при сомнительной ультразвуковой картине дивертикула с симптомом "кальциевого молока" или подозрении на конкремент в полости дивертикула показаны экскреторная урография с прицельной полипозиционной рентгенографией под рентгенотелевизионным контролем или СКТУ с введением обычной дозы рентгеноконтрастного вещества (РКВ, 40-60 мл омнипака 300) и 3D-реконструкцией изображения для изучения шейки дивертикула с целью прогнозирования возможности отхождения фрагментов конкремента;
• при клинически проявляющемся конкременте - дистанционная литотрипсия (при возможности самостоятельного отхождения фрагментов камня) или хирургическое, в том числе эндоскопическое лечение.

Вывод

Ультразвуковая и рентгеновская диагностика, включая традиционные прицельную или обзорную рентгенографию в горизонтальном и вертикальном положениях больного под или без рентгенотелевизионного контроля, экскреторная урография, а также наиболее современные и эффективные СКТУ или МСКТУ дивертикулов чашечно-лоханочных систем почек - классический пример взаимодополнения, а не конкуренции УЗИ и рентгенодиагностики. При этом удается получить исчерпывающую информацию о дивертикуле чашечки почки, его шейке, наличии "кальциевого молока" или конкремента в его полости, что является определяющим в выборе метода лечения.

Литература

1. Rayer P.P Traite des maladies des reins. - Paris, 1841. - Vol.3 - p.507
2. Пытель Ю.А. 2.й Всесоюзный съезд урологов. - Киев, 1978. - С. 88-93.
3. Переверзев А.С. Проблемы клинической и экспериментальной урологии и нефрологии. - Киев, 1967. - Вып. 1. - С.153-156.
4. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Избранные главы нефрологии и урологии. - Ч. 1. - Л., 1968. - С. 141-142.
5. Amar A.D. // J. Urol. (Baltimore) - 1975. - Vol. 113. - p. 255-257.
6. Kottasz S., Hamvas A. Int. Urol. Nephrol. - 1976. - Vol. 8. - p. 203-212.
7. Перельман В.М., Буйлов В.М. Рентгенодиагностика дивертикулов почек // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1988. - С. 56-60.
8. Wulfsohn M.A. // J. Urol. (Baltimore). - 1980. - Vol. 123. - p. 1-8.
9. Brunzema Fr. // Urologe. A. - 1983. Bd 23. - S.177-178.
10. Masini G., Filli R., Vannucchi A. Radiol. Med. (Torino). - 1980. - Vol. 66. - p. 509-512.
11. Andersson T. // The Radilogist`s Role During the Endourology Procedures.10th Eur. Symp. on Urogenital Radiol., Sweden, September 4-7, 2003. - p. 104-106.
12. DeMarco R.T., Cain M.P., Davis M.M. Xanthogranulomatous pyelonephritis associated with a congenital caliceal diverticulum // Urology 2001. - Jan; 57(1):168.
13. Garcia-Schurmann J.M., Sommerfeld H., Pannek J. // Spontaneous thrombosis of an iatrogenic arteriovenous fistula of the kidney. - Urology 2001. - Jul;58(1):106.
14. Пытель А.Я., Пугачев А.Г. // Очерки по детской урологии. - М.: Медицина. - 1977. - 269 с.
15. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. - Киев: Здоров`я. - 1987. - 416 с.
16. Буйлов В.М., Карпов Н.Р., Алиферов Б.Д. и др. // Ультразвуковая и рентгеновская диагностика в выборе метода лечения при "кальциевом молоке" и камнях дивертикулов чашечек почек. - В кн.: Материалы 10-го съезда медиц. и фарм. работников Ярославской обл., 2003. - Ч. 2. - С. 143-146.
17. Буйлов В.М., Карпов Н.Р., Алиферов Б.Д. // 15-летний опыт ультразвуковой и рентгеновской диагностики дивертикулов почек - В кн.: Материалы Невского Радиологического Форума, 2005. - С..Петербург, 9-12 апреля 2005. - С. 26-27.
18. Bilgasem S., Pace KT., Dyer S., Honey R.J. Erect and supine radiographs to assess effectiveness of SWL for stones in a caliceal diverticulum or dilated calix // J. Endourol. - 2003. - Feb;17(1):7-9.
19. Kavukcu S., Cakmakci H., Babayigit A. Diagnosis of caliceal diverticulum in two pediatric patients: a comparison of sonography, CT, and urography // J. Clin Ultrasound. - 2003. - May;31(4):218-21.
20. Healey T., Way B.G., Grindy W.R. Milk of calcium in calycine diverticula. // Brit. J. Radiol. - 1980. - 56. - 63. - p. 845.
21. Landry J.L., Colombel M., Rouviere O., Lezrek M., Gelet A., Dubernard J.M., Martin X. Longterm results of percutaneous treatment of caliceal diverticular calculi. // Eur. Urol. - 2002. - Apr;41(4):474-7.
22. Miller S.D., Ng C.S., Streem S.B., Gill I.S. Laparoscopic management of caliceal diverticular calculi. // J. Urol. - 2002. - Mar;167(3):1248-52.
23. Torrecilla Ortiz C., Colom Feixas S., Contreras Garcia J., Trilla Herrera E., Arbelaez Arango S., Serrallach Mila N. Current treatment of lithiasis in congenital renoureteral malformations. // Arch. Esp. Urol. - 2001. - Nov;54(9):926-36.
24. Abdelwahab A., Coloby P., Elias E. Laparoscopic treatment of symptomatic calculous diverticulum of the calix. // Prog. Urol. - 2001. - Sep;11(4):752-6.
25. Munver R., Delvecchio F.C., Newman G.E., Preminger G.M. Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery. // J. Urol. - 2001. - Oct;166(4):1242-6.
26. Wolf J.S. Jr. Caliceal diverticulum and hydrocalyx. Laparoscopic management. // Urol. Clin. North Am. - 2000. - Nov;27(4):655-60.
27. Lancini V., Liatsikos E.N., Bernardo N.O., Dinlenc C.Z., Kapoor R., Smith A.D. Percutaneous treatment of calculosis in caliceal diverticulosis: 13-year experience. // Arch. Ital. Urol. Androl. - 2000. - Jun;72(2):59-63.
28. Al-Basam S., Bennett J.D., Layton Z.A., Denstedt J.D., Razvi H. Treatment of caliceal diverticular stones: transdiverticular percutaneous nephrolithotomy with creation of a neoinfundibulum. // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2000. - Jul.Aug; 11(7):885-9.
29. Curran M.J., Little A.F., Bouyounes B., Nieh P.T., Bihrle W. 3rd expirience Retroperitoneoscopic technique for treating symptomatic caliceal diverticula. // J. Endourol. - 1999. - Dec;13(10):723-5.
30. Буйлов В.М., Турзин В.В., Карпов Н.Р. Эхографическая диагностика дивертикулов чашечек почек // Визуализация в клинике. - 1993. - Вып. 1. - N 3. - С. 21-23.
31. Builov V.M., Turzin V.V., Carpov N.R. Ultrasound diagnosis of calyceal diverticulum // 4th European Symposium on Uroradiology. Sept.12th-15th - Florence (Italy). - 1994. - p. 87
32. Хитрова А.Н., Митьков В.В., Митькова М.Д. // Ультразвуковая диагностика заболеваний почек.- В кн.: Практическое руководство по ультразвуковой диагностике под ред. В.В. Митькова. - Издательский дом Видар-М. - М., 2005. - С. 382.
33. Грунд В.Д., Воскресенский Б.Н. Гипердиагностика нефротуберкулеза, количественная и качественная оценка ошибок у пациентов с аномалиями почек. - В кн.: 8-й Всероссийский съезд урологов. Тез. докл. - М., 1982. - С. 330-332.