Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" №14, 2006 г.
Раздел: УЗИ в урологии и нефрологии

Буйлов Владимир Михайлович    

Ультразвуковая и рентгеновская диагностика дивертикулов чашечно-лоханочных систем почек

В.М. Буйлов.
НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО "Российские железные дороги",
Ярославль, Россия.

Введение

Дивертикул чашечки почки впервые был обнаружен на аутопсии и описан в литературе в 1841 г. [1]. Ранее дивертикул чашечки почки называли "лоханочной", "пельвикальной", "чашечной", "пиелогенной", "интрамуральной кистой", "локализованным облитерирующим пиелонефритом", "эктопией чашечки". Название "дивертикул чашечки" утвердил II Всесоюзный съезд урологов, проводившийся в Киеве в 1978 г., и отнес его к порокам развития - аномалиям структуры почек [2].

Известны два анатомических варианта: в крайних сегментах почки, чаще в верхних, образуются небольшие дивертикулы диаметром от 0,1 до нескольких сантиметров, связанные с малыми чашечками. В среднем сегменте почки выявляются более крупные дивертикулы, сообщающиеся с лоханкой или средней чашечкой. Полость дивертикула выстлана не секреторным переходно-клеточным эпителием, в его стенке могут быть и мышечные элементы. Дивертикул чашечки почки с чашечно-лоханочной системой связаны узким коротким каналом.

Дивертикул чашечки почки образуются на 5-6 неделе эмбрионального развития, когда первичные почечные артерии отдают веточки к почкам. В связи с этим ведущую роль в их этиологии отводят локальным порокам развития почечных артерий. Аномалия артериального кровоснабжения почки обычно сочетается с редукцией собирательных трубочек к чашечкам четвертого порядка, утрачивающим способность к морфогенезу и расширяющимися под давлением мочи [3-5]. Некоторые авторы допускают приобретенный характер развития дивертикула чашечки почки, особенно при опорожнении в чашечно-лоханочную систему мелкого абсцесса паренхимы почки, а также в результате пиелотубулярного рефлюкса и воспалительного стеноза шейки малой чашечки [6, 7].

Частота обнаружения дивертикулов чашечки почки одинакова у мужчин и женщин, в левой и правой почках и составляет от 2,1 до 4,4 на 1000 экскреторных урографий. Клинически дивертикул чашечки почки проявляется при развитии осложнений в виде камнеобразования или воспаления [8-15].

Основным методом диагностики дивертикула чашечки почки считается экскреторная урография, которая, особенно в сочетании c рентгенотелевизионным просвечиванием и производством полипозиционных прицельных снимков, позволяет получить информацию о протяженности, ширине шейки дивертикула чашечки почки и других анатомических деталях. Кроме того, при экскреторной урографии в вертикальном положении больного можно выявить горизонтальный уровень жидкости при феномене "кальциевого молока" (заполнение полости дивертикула чашечки почки нежной коллоидальной мелкодисперсной взвесью карбоната или фосфата кальция, карбоната, оксалата или карбоната и трифосфата кальция) [16.20].

К рентгенологическим признакам дивертикула чашечки почки относятся:

  • округлая полость с ровными четкими контурами, располагающаяся дистальнее свода чашечки или контуров лоханки, связанная с ними узким, зачастую не прослеживающимся на экскреторной урографии ходом;
  • диаметр полости дивертикула чашечки почки от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров;
  • степень контрастирования дивертикула чашечки почки нарастает на более поздних урограммах в отличие от уменьшения степени контрастирования чашечно-лоханочной системы на отсроченных снимках;
  • отсутствие двигательной активностистенок дивертикула в отличие от стенок чашечно-лоханочной системы, определяемых при экскреторной рентгенотелевизионной уроскопии.

Появившаяся в последние годы спиральная и мультиспиральная компьютерная томография (СКТ, МСКТ) с реконструкцией изображения в урографическую фазу (СКТУ) позволяет уточнить анатомические детали дивертикула чашечки почки и определить плотность конкрементов по шкале Хаунсфилда. Это особенно важно для выбора метода лечения - дистанционная литотрипсия (ДЛТ), эндоскопическая операция с контактной литотрипсией (КЛТ) или традиционная открытая операция [21-29].

К эхографическим признакам дивертикула чашечки почки, впервые описанным нами в 1993 г. [30, 31], относятся:

  • эхонегативное округлое образование с ровными контурами, располагающееся дистальнее свода чашечки или контуров лоханки, связанное с ними узким ходом; размеры образования от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре;
  • при наличии феномена "кальциевого молока" определяется сочетание эхонегативного и эхопозитивного компонентов в полости дивертикула с горизонтальным уровнем, подвижным при полипозиционном исследовании.

Есть мнение, что дивертикулы чашек или лоханки, пиелогенные кисты при ультразвуковом исследовании практически не выявляются [32], однако, по нашему опыту, это касается только мелких дивертикулов чашечек менее 0,5 см в диаметре (рис. 1) и не относится к дивертикулу чашечки почки больших размеров (рис. 2).

Мелкий дивертикул верхней чашечки левой почки на экскреторной урографии.   

Рис. 1. Мелкий дивертикул (стрелка) верхней чашечки левой почки на экскреторной урографии на 10-й минуте, произведенной по поводу травмы мочевого пузыря (лентовидные дефекты наполнения в нем за счет сгустков крови).



Крупный дивертикул лоханки правой почки на эхограмме.

Крупный дивертикул лоханки правой почки на ретроградной пиелограмме.
  

Рис. 2. Крупный дивертикул (стрелка) лоханки правой почки на эхограмме и ретроградной пиелограмме
а - крупная округлая эхонегативная полость, расположенная рядом с лоханкой;
б - дополнительная полость, сдавливающая лоханку и дугообразно раздвигающая чашечки и лоханку.

В последние годы описан так называемый мерцающий артефакт. Он представляет собой хаотическое чередование цветовых сигналов в проекции камня или "кальциевого молока", а также по ходу акустической тени при использовании режимов цветного и энергетического допплеровского картирования. При полипозиционном УЗИ и КТ "мерцающий артефакт" обнаруживает гравитационную зависимость и максимальную интенсивность у 91 % больных при наличии "кальциевого молока" в полости дивертикула чашечки почки [33] (рис. 3).

Мелкий дивертикул верхней чашечки правой почки с симптомом кальциевого молока

Мелкий дивертикул верхней чашечки правой почки с симптомом кальциевого молока

Мелкий дивертикул верхней чашечки правой почки с симптомом кальциевого молока
  

Рис. 3. Мелкий дивертикул верхней чашечки правой почки с симптомом "кальциевого молока" на эхограммах и при цветном допплеровском картировании:
а, б - мелкая полость с эхонегативным и эхопозитивным компонентами с разделенным уровнем, меняющимся при поворотах пациента;
в - "мерцающий артефакт" при цветном допплеровском картировании (наблюдение А.И. Громова, 2005, с разрешения автора).

В 1989-2005 гг. мы наблюдали 41 дивертикул чашечки почки у 40 больных. У 25 больных они были в правой, у 16 - в левой почках, у 1 пациента с обеих сторон и у 1 пациента были 2 дивертикула в одной удвоенной почке (рис. 4). У 29 больных дивертикулы чашечки почки локализовались в верхних, у 4 - в средних, у 7 - в нижних чашечках и у 1 пациента был дивертикул лоханки.

Дивертикулы верхней и нижней чашечек удвоенной ЧЛС левой почки на экскреторной урографии   

Рис. 4. Дивертикулы (стрелки) верхней и нижней чашечек удвоенной чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) левой почки на экскреторной урографии на 15-й минуте.

У подавляющего большинства больных они были "случайными" находками при проведении экскреторной урографии, иногда при УЗИ. Необходимо отметить, что до проведения экскреторной урографии ультразвуковой диагноз дивертикул чашечки почки или предположение о наличии дивертикула чашечки почки при УЗИ устанавливались только врачами, имевшими предыдущий опыт диагностики дивертикула чашечки почки. У большинства больных при первичном УЗИ устанавливались диагнозы пиело-, каликоэктазий с наличием или без конкрементов или "кист без или с наличием взвеси".

У 30 пациентов проводились динамическое ультразвуковое наблюдение и у 10 больных - консервативное лечение выявленных сопутствующих воспалительных заболеваний почек и верхних мочевых путей. "Мерцающий артефакт", смещаемый при полипозиционном исследовании в зависимости от положения больного, при УЗДГ отмечен у 2 больных с феноменом "кальциевого молока" в полости дивертикула чашечки почки и у 1 пациента с камнем дивертикул чашечки почки [рис. 5].

Подвижная граница в полости дивертикула

Подвижная граница в полости дивертикула

Подвижная граница в полости дивертикула

Мерцающий артефакт при цветном допплеровском картировании
  

Рис. 5. Полипозиционные эхограммы в положении пациента на спине и правом боку и УЗДГ левой почки больного с "известковым молоком" в полости дивертикула чашечки почки верхней чашечки левой почки:
а-в - подвижная граница между эхопозитивным и эхонегативным компонентами в полости дивертикула;
г - "мерцающий артефакт" при цветном допплеровском картировании.

Из наблюдавшихся нами 7 больных с феноменом "кальциевого молока" после проведения только УЗИ почек правильный диагноз установлен у 3 пациентов. Остальным предлагались или проводились безуспешные сеансы дистанционной литотрипсии по поводу "камней чашечек". Установление диагноза дивертикул чашечки почки с феноменом "кальциевого молока" позволило отказаться от планировавшихся дистанционной литотрипсии, больным рекомендовано контрольное УЗИ 1 раз в год.

Камни в дивертикуле чашечки почки выявлены у 5 больных, у 1 из которых была проведена дистанционная литотрипсия камня в дивертикул чашечки почки с неполным отхождением фрагментов конкремента. У остальных 4 больных при бессимптомном течении болезни проводится ультразвуковой мониторинг 1 раз в год.

Необходимо подчеркнуть важность использования в диагностике дивертикулов чашечки почки с феноменом "кальциевого молока" и камнеобразованием не только УЗИ, но и обязательно рентгеновского метода. Это могут быть: прицельная рентгенография в горизонтальном и вертикальном положениях больного, экскреторная урография с рентгенотелевизионным контролем и (или) полипозиционная СКТ/МСКТ и СКТУ/МСКТУ. Использование этих методов должно помочь ответить на вопросы о необходимости дистанционной литотрипсии , возможности эвакуации фрагментов камня или необходимости контактной литотрипсии с предварительным эндоскопическим расширением шейки дивертикула чашечки почки.

Нередко конкременты в полости дивертикула чашечки почки выявляются при профилактическом УЗИ. Так, мы наблюдали пациента с мелкими конкрементами (бессимптомно) в полости небольшого дивертикула чашечки почки средней чашечки, смещавшимися при перемене положения больного. Конкременты были выявлены при профилактическом УЗИ органов брюшной полости и трактовались как камни чашечки, подтвержденные при бесконтрастной КТ. На обзорном снимке мочевой системы и при экскреторной урографии (рис. 6) они не были видны.

Мелкие камни в полости дивертикула чашечки почки на эхограмме

Мелкие камни в полости дивертикула чашечки почки на эхограмме

Мелкие камни в полости дивертикула чашечки почки на урографии

Мелкие камни в полости дивертикула чашечки почки на компьютерной томограмме
  

Рис. 6. Мелкие камни в полости дивертикула чашечки почки:
а, б - на эхограмме перемещение мелких конкрементов в полости дивертикула чашечки почки при поворотах больного;
в - на экскреторной урографии средняя чашечка обращена кпереди, своды ее и конкременты не прослеживаются;
г - на бесконтрастной компьютерной томограмме несколько мелких интенсивных конкрементов в проекции свода средней чашечки.

У наблюдавшейся нами пациентки с камнем в дивертикуле чашечки почки отмечена неправильная трактовка данных УЗИ и экскреторной урографии, проведенных в неспециализированной клинике, - было дано заключение о камне в "отшнурованной" верхней чашечке. И только проведение СКТУ выявило наличие неизмененной верхней чашечки и уточнило анатомические детали строения шейки дивертикула чашечки почки верхней чашечки - сужение и изгиб ее в виде дуги, обращенной выпуклостью кверху (рис. 7). Это позволило отказаться от первоначально назначенной дистанционной литотрипсии и рекомендовать дальнейшее наблюдение или проведение контактной литотрипсии с предварительным эндоскопическим рассечением шейки дивертикула.

Камень дивертикула верхней чашечки левой почки на эхограмме

Камень дивертикула верхней чашечки левой почки на экскреторной урографии

Камень дивертикула верхней чашечки левой почки на экскреторной урографии

Камень дивертикула верхней чашечки левой почки на экскреторной урографии

Камень дивертикула верхней чашечки левой почки на СКТ

Камень дивертикула верхней чашечки левой почки
  

Рис. 7. Камень дивертикула верхней чашечки левой почки, трактовавшийся как камень (стрелки) верхней чашечки:
а - на эхограмме;
б - на обзорном снимке мочевой системы;
в, г - на экскреторной урографии на 10-й и 45-й минутах после введения контрастного вещества (контрастирование полости дивертикула - стрелки - медиальнее неизмененной верхней чашечки);
д - серия бесконтрастных СКТ-грамм и СКТ-урограмм, камень в паренхиме верхнемедиального отдела почки;
е - конкремент "скрывается" на фоне контрастного вещества в полости дивертикула.

При наличии в дивертикуле чашечки почки так называемого кальциевого молока нередко устанавливается диагноз камня чашечки. Клиническое значение правильной диагностики феномена "кальциевого молока" заключается в том, что в отличие от конкрементов литотрипсия его не требуется. Мы наблюдали пациентку, у которой, по данным УЗИ и экскреторной урографии, предлагалась дистанционная литотрипсия "крупного конкремента в эктазированной чашечке" и только полипозиционная СКТ и рентгенография в вертикальном положении пациентки позволили выявить четкий горизонтальный уровень за счет "кальциевого молока" в крупном дивертикуле чашечки почки (рис. 8).

Гигантский дивертикул верхней чашечки правой почки с феноменом кальциевого молока

Гигантский дивертикул верхней чашечки правой почки с феноменом кальциевого молока на КТ

Гигантский дивертикул верхней чашечки правой почки с феноменом кальциевого молока на экскреторной урографии

Гигантский дивертикул верхней чашечки правой почки с феноменом кальциевого молока

Гигантский дивертикул верхней чашечки правой почки с феноменом кальциевого молока
  

Рис. 8. Гигантский дивертикул верхней чашечки правой почки с феноменом "кальциевого молока", трактовавшимся как "камень" лоханки при первичном УЗИ:
а - при полипозиционном УЗИ - гигантский дивертикул верхней чашечки правой почки с феноменом "кальциевого молока", создающим меняющийся горизонтальный уровень между эхонегативным и эхопозитивным содержимым полости дивертикула;
б - серия полипозиционных КТ-грамм в положении пациента на спине, животе и правом боку - горизонтальный меняющийся уровень в полости дивертикула при феномене "кальциевого молока" в нем;
в - на экскреторной урографии - крупная добавочная полость в среднем сегменте, трактовавшаяся как "киста";
г - на прицельном бесконтрастном снимке в вертикальном положении пациентки - горизонтальный уровень интенсивного содержимого;
д - интенсивное округлое образование - в горизонтальном положении.

По эхо- и урографической картине дивертикула чашечки почки необходимо дифференцировать с локальным врожденным или приобретенным гидрокаликозом, для которых характерно сохранение треугольной формы расширенной чашечки (рис. 9, 10).

Фрагмент экскреторной урографии при врожденном гидрокаликозе нижней чашечки левой почки   

Рис. 9. Фрагмент экскреторной урографии при врожденном гидрокаликозе нижней чашечки левой почки (стрелка) - выраженное локальное расширение нижней чашечки, сохраняющей свою типичную треугольную форму.



Прицельная экскреторная урография левой почки при приобретенном гидрокаликозе средней чашечки   

Рис. 10. Прицельная экскреторная урография левой почки при приобретенном гидрокаликозе средней чашечки (стрелка) - расширение средней чашечки с ее округлым расширением и сглаженностью свода.

Наиболее трудна и важна в клиническом плане дифференциальная диагностика дивертикула чашечки почки с туберкулезной каверной и распадающейся опухолью почки, прорвавшейся в чашечно-лоханочную систему. Нередко больные с дивертикулом чашечки почки, трактующимся как туберкулезная каверна почки, лечатся в противотуберкулезных учреждениях, и правильный диагноз устанавливается путем исключения других заболеваний, а в сомнительных случаях лишь при динамическом наблюдении или лечении ex juvantibus [33]. У наблюдавшейся нами больной типичная картина дивертикула чашечки почки трактовалась как туберкулезная каверна, в связи с чем ей в течение 2 мес проводилась противотуберкулезная терапия (рис. 11).

Округлая полость в области свода средней чашечки на экскреторной урографии

Контрастирование полости на экскреторной урографии

Мелкое округлое эхонегативное образование в кортикальном слое почки на эхограмме

Полость с отсутствием динамики после пробного лечения противотуберкулезными препаратами на КТ
  

Рис. 11. Экскреторная урография на 10-й и 45-й минутах больной с дивертикулом верхней чашечки левой почки:
а - округлая полость (стрелка) в области свода средней чашечки;
б - более интенсивное контрастирование полости на отсроченном снимке;
в - на эхограмме - мелкое округлое эхонегативное образование в кортикальном слое почки (стрелка);
г - на КТ-грамме аналогичная полость с отсутствием динамики после пробного лечения противотуберкулезными препаратами.

Алгоритм ультразвуковой и рентгеновской диагностики неосложненного дивертикула чашечно.лоханочной системы почки представляется нам следующим:

  • при впервые выявленной типичной ультразвуковой картине дивертикула чашечно-лоханочной системы почки для уточнения ее анатомо-топографических взаимоотношений с полостью дивертикула показана экскреторная урография;
  • при отсутствии клинических проявлений - ультразвуковой мониторинг 1 раз в 1-2 года.

Алгоритм лучевой диагностики и выбор метода лечения при дивертикуле чашечки почки, осложненном наличием "кальциевого молока" или камнеобразованием, следующий:

  • при типичной ультразвуковой картине достаточно выявления на прицельной рентгенограмме в вертикальном положении пациентки горизонтального уровня высокоинтенсивной жидкости, дистанционная литотрипсия и хирургическое лечение не показаны, рекомендуется ультразвуковой мониторинг с интервалом 1 раз в 1-2 года;
  • при сомнительной ультразвуковой картине дивертикула с симптомом "кальциевого молока" или подозрении на конкремент в полости дивертикула показаны экскреторная урография с прицельной полипозиционной рентгенографией под рентгенотелевизионным контролем или СКТУ с введением обычной дозы рентгеноконтрастного вещества (РКВ, 40-60 мл омнипака 300) и 3D-реконструкцией изображения для изучения шейки дивертикула с целью прогнозирования возможности отхождения фрагментов конкремента;
  • при клинически проявляющемся конкременте - дистанционная литотрипсия (при возможности самостоятельного отхождения фрагментов камня) или хирургическое, в том числе эндоскопическое лечение.

Вывод

Ультразвуковая и рентгеновская диагностика, включая традиционные прицельную или обзорную рентгенографию в горизонтальном и вертикальном положениях больного под или без рентгенотелевизионного контроля, экскреторная урография, а также наиболее современные и эффективные СКТУ или МСКТУ дивертикулов чашечно-лоханочных систем почек - классический пример взаимодополнения, а не конкуренции УЗИ и рентгенодиагностики. При этом удается получить исчерпывающую информацию о дивертикуле чашечки почки, его шейке, наличии "кальциевого молока" или конкремента в его полости, что является определяющим в выборе метода лечения.

Литература

  1. Rayer P.P Traite des maladies des reins. - Paris, 1841. - Vol.3 - p.507
  2. Пытель Ю.А. 2.й Всесоюзный съезд урологов. - Киев, 1978. - С. 88-93.
  3. Переверзев А.С. Проблемы клинической и экспериментальной урологии и нефрологии. - Киев, 1967. - Вып. 1. - С.153-156.
  4. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Избранные главы нефрологии и урологии. - Ч. 1. - Л., 1968. - С. 141-142.
  5. Amar A.D. // J. Urol. (Baltimore) - 1975. - Vol. 113. - p. 255-257.
  6. Kottasz S., Hamvas A. Int. Urol. Nephrol. - 1976. - Vol. 8. - p. 203-212.
  7. Перельман В.М., Буйлов В.М. Рентгенодиагностика дивертикулов почек // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1988. - С. 56-60.
  8. Wulfsohn M.A. // J. Urol. (Baltimore). - 1980. - Vol. 123. - p. 1-8.
  9. Brunzema Fr. // Urologe. A. - 1983. Bd 23. - S.177-178.
  10. Masini G., Filli R., Vannucchi A. Radiol. Med. (Torino). - 1980. - Vol. 66. - p. 509-512.
  11. Andersson T. // The Radilogist`s Role During the Endourology Procedures.10th Eur. Symp. on Urogenital Radiol., Sweden, September 4-7, 2003. - p. 104-106.
  12. DeMarco R.T., Cain M.P., Davis M.M. Xanthogranulomatous pyelonephritis associated with a congenital caliceal diverticulum // Urology 2001. - Jan; 57(1):168.
  13. Garcia-Schurmann J.M., Sommerfeld H., Pannek J. // Spontaneous thrombosis of an iatrogenic arteriovenous fistula of the kidney. - Urology 2001. - Jul;58(1):106.
  14. Пытель А.Я., Пугачев А.Г. // Очерки по детской урологии. - М.: Медицина. - 1977. - 269 с.
  15. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. - Киев: Здоров`я. - 1987. - 416 с.
  16. Буйлов В.М., Карпов Н.Р., Алиферов Б.Д. и др. // Ультразвуковая и рентгеновская диагностика в выборе метода лечения при "кальциевом молоке" и камнях дивертикулов чашечек почек. - В кн.: Материалы 10-го съезда медиц. и фарм. работников Ярославской обл., 2003. - Ч. 2. - С. 143-146.
  17. Буйлов В.М., Карпов Н.Р., Алиферов Б.Д. // 15-летний опыт ультразвуковой и рентгеновской диагностики дивертикулов почек - В кн.: Материалы Невского Радиологического Форума, 2005. - С..Петербург, 9-12 апреля 2005. - С. 26-27.
  18. Bilgasem S., Pace KT., Dyer S., Honey R.J. Erect and supine radiographs to assess effectiveness of SWL for stones in a caliceal diverticulum or dilated calix // J. Endourol. - 2003. - Feb;17(1):7-9.
  19. Kavukcu S., Cakmakci H., Babayigit A. Diagnosis of caliceal diverticulum in two pediatric patients: a comparison of sonography, CT, and urography // J. Clin Ultrasound. - 2003. - May;31(4):218-21.
  20. Healey T., Way B.G., Grindy W.R. Milk of calcium in calycine diverticula. // Brit. J. Radiol. - 1980. - 56. - 63. - p. 845.
  21. Landry J.L., Colombel M., Rouviere O., Lezrek M., Gelet A., Dubernard J.M., Martin X. Longterm results of percutaneous treatment of caliceal diverticular calculi. // Eur. Urol. - 2002. - Apr;41(4):474-7.
  22. Miller S.D., Ng C.S., Streem S.B., Gill I.S. Laparoscopic management of caliceal diverticular calculi. // J. Urol. - 2002. - Mar;167(3):1248-52.
  23. Torrecilla Ortiz C., Colom Feixas S., Contreras Garcia J., Trilla Herrera E., Arbelaez Arango S., Serrallach Mila N. Current treatment of lithiasis in congenital renoureteral malformations. // Arch. Esp. Urol. - 2001. - Nov;54(9):926-36.
  24. Abdelwahab A., Coloby P., Elias E. Laparoscopic treatment of symptomatic calculous diverticulum of the calix. // Prog. Urol. - 2001. - Sep;11(4):752-6.
  25. Munver R., Delvecchio F.C., Newman G.E., Preminger G.M. Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery. // J. Urol. - 2001. - Oct;166(4):1242-6.
  26. Wolf J.S. Jr. Caliceal diverticulum and hydrocalyx. Laparoscopic management. // Urol. Clin. North Am. - 2000. - Nov;27(4):655-60.
  27. Lancini V., Liatsikos E.N., Bernardo N.O., Dinlenc C.Z., Kapoor R., Smith A.D. Percutaneous treatment of calculosis in caliceal diverticulosis: 13-year experience. // Arch. Ital. Urol. Androl. - 2000. - Jun;72(2):59-63.
  28. Al-Basam S., Bennett J.D., Layton Z.A., Denstedt J.D., Razvi H. Treatment of caliceal diverticular stones: transdiverticular percutaneous nephrolithotomy with creation of a neoinfundibulum. // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2000. - Jul.Aug; 11(7):885-9.
  29. Curran M.J., Little A.F., Bouyounes B., Nieh P.T., Bihrle W. 3rd expirience Retroperitoneoscopic technique for treating symptomatic caliceal diverticula. // J. Endourol. - 1999. - Dec;13(10):723-5.
  30. Буйлов В.М., Турзин В.В., Карпов Н.Р. Эхографическая диагностика дивертикулов чашечек почек // Визуализация в клинике. - 1993. - Вып. 1. - N 3. - С. 21-23.
  31. Builov V.M., Turzin V.V., Carpov N.R. Ultrasound diagnosis of calyceal diverticulum // 4th European Symposium on Uroradiology. Sept.12th-15th - Florence (Italy). - 1994. - p. 87
  32. Хитрова А.Н., Митьков В.В., Митькова М.Д. // Ультразвуковая диагностика заболеваний почек.- В кн.: Практическое руководство по ультразвуковой диагностике под ред. В.В. Митькова. - Издательский дом Видар-М. - М., 2005. - С. 382.
  33. Грунд В.Д., Воскресенский Б.Н. Гипердиагностика нефротуберкулеза, количественная и качественная оценка ошибок у пациентов с аномалиями почек. - В кн.: 8-й Всероссийский съезд урологов. Тез. докл. - М., 1982. - С. 330-332.

Ультразвуковая система высокого класса - современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru