Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" №13, 2005 г.
Раздел: В помощь начинающему врачу УЗИ

Атабекова Любовь Александровна    

Эхография нервов, сухожилий и связок

Н.А. Еськин, В.Г. Голубев, Д.Р. Богдашевский, И.Ю. Насникова, С.Г. Приписнова, А.И. Финешин, Л.А. Атабекова
ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ,
Медицинский центр управления делами Президента,
Москва, Россия.

Нормальная ультразвуковая анатомия нервов и сухожилий

Сухожилия и нервы отличаются друг от друга по внешнему виду, типу внутреннего строения и методам исследования. Анализ их эхоструктуры с помощью высокоразрешающих ультразвуковых аппаратов позволяет выявить основные дифференциальные критерии патологии. Фактически сонографическая картина сухожилий соответствует их гистологическому составу [1].

Сухожилия состоят из толстых, плотно лежащих параллельных пучков коллагеновых волокон. Между этими пучками располагается тонкая эластическая сеть, а также имеются небольшие пространства, заполненные основным веществом. Из клеточных форм в сухожилии имеются только фибробласты, которые располагаются параллельными рядами в пространствах между пучками волокон. На поперечных срезах можно видеть, что тонкие пластинчатые отростки фибробластов со всех сторон окружают пучки волокон и тесно соприкасаются друг с другом. Фибробласты сухожильных пучков часто носят специальное название сухожильных клеток (рис. 1).

Поперечный срез сухожилия   

Рис. 1. Поперечный срез сухожилия:
1 - пучок коллагеновых волокон первого порядка;
2 - пучок второго порядка;
3 - сухожильные клетки;
4 - эндотенон;
5 - перитенон.

При продольном УЗИ сухожилия имеют трубчатую структуру с параллельными гиперэхогенными линиями. Эти гиперэхогенные линии являются отражениями ультразвукового луча от коллагена и перегородок эндотендия. При поперечном срезе сухожилие выглядит как овоидное образование с яркими гиперэхогенными точками (рис. 2 а,б).

Сонограмма сухожилия сгибателя 1 пальца кисти - продольный срез

Сонограмма сухожилия сгибателя 1 пальца кисти - поперечный срез
  

Рис. 2. Сонограмма сухожилия сгибателя 1 пальца кисти с применением мультичастотного датчика 5-12 МГц:
а - продольный срез; б - поперечный срез (увеличенный).

Сухожилие выглядит как однородная эхогенная структура. Эхоструктура сухожилия представлена параллельными гиперэхогенными линейно расположенными пучками коллагенновых волокон. Сухожилие хорошо дифференцируется от окружающих его мягких тканей.

Периферические нервные стволы состоят из мякотных, безмякотных нервных волокон и соединительнотканных оболочек. В некоторых нервных стволах встречаются одиночные нервные клетки и мелкие ганглии. На поперечном разрезе нерва видны сечения осевых цилиндров нервных волокон и окутывающие их мякотные оболочки. Между нервными волокнами в составе нервного ствола располагаются нежные прослойки соединительной ткани - эндоневрии. Отдельные пучки нервных волокон окружены периневрием (рис. 3).

Поперечный срез лицевого нерва   

Рис. 3. Поперечный срез лицевого нерва:
1 - эпиневрий;
2 - периневрий;
3 - эндоневрий;
4 - нервные волокна (по Элленбергу и Траушману).

Исследование в электронном микроскопе показало, что периневрий состоит из чередующихся слоев тонких фибрилл. Диаметр клеток колеблется около 900 Â, тогда как высота клеток достигает в среднем только 90 Â. Клетки плотно прилегают краями друг к другу, образуя сплошные слои, отграниченные гомогенными базальными мембранами. Таких слоев в периневрии толстых нервов бывает несколько. Между клеточными слоями лежат соединительнотканные фибриллы, ориентированные вдоль нерва. Очевидно, пучки этих волокон и обнаруживаются при оптической микроскопии как аргирофильные волокна. Наружная оболочка нервного ствола - эпиневрий - представляет собой волокнистую соединительную ткань, богатую фибробластами, макрофагами и жировыми клетками. Соединительнотканные оболочки нерва содержат кровеносные и лимфатические сосуды и нервные окончания. В эпиневрий поступает по всей длине нерва большое количество анастомозирующих между собой кровеносных сосудов. Из эпиневрия артерии проникают в периневрий и эндоневрий. Обилие приносящих сосудов и наличие густой сети их внутри нерва определяют значение сосудов нервов как добавочных коллатеральных путей (2).

Нервы являются образцом фасцикуллярной ткани с гипоэхогенными параллельными линиями, разделенныеми гиперэхогенными полосами. Гипоэхогенные полосы соответствуют нейронным пучкам, а гиперэхогенные полосы являются внутрифасцикулярным эпиневрием (рис. 4а) - продольный срез. При поперечных ультразвуковых срезах нервы выглядят как сотоподобное образование с гипоэхогенными включениями с гиперэхогенной оболочкой (рис. 4б) - по типу "соль-перец".

Сонограмма срединного нерва на уровне карпального канала - продольный срез

Сонограмма срединного нерва на уровне карпального канала - поперечный срез
  

Рис. 4. Сонограммы срединного нерва на уровне карпального канала с применением мультичастотного датчика 5-12 МГц:
а - продольный, б - поперечный срезы срединного нерва (головки стрелок).

Фасцикулярная эхоструктура нерва состоит из параллельных линейных гипоэхогенных областей, разделенные гиперэхогенными полосами (объяснение см. в тексте). Эхоструктура нерва отличается от эхоструктуры сухожилия своей эхогенностью. На поперечных срезах нерв представлен как пористая структура, состоящая из округлых гипоэхогенных зон, окруженные гиперэхогенными оболочками.

В отличие от сухожилий, нервы сжимаемы и изменяемы в объеме в зависимости от анатомических мест, где они проходят. Обычно нерв располагается очень близко к кровеносным сосудам. При небольшом надавливании ультразвуковым датчиком можно отдифференцировать нерв от вены. При прохождении через остеофиброзные каналы нервы принимают более однородный гипоэхогенный вид, из-за деления на более мелкие ветви.

Поперек суставов, синовиальных влагалищ и остеофиброзных каналов располагаются lig.retinaculum. Они предотвращают вывих и травматическое повреждение структур, находящихся в туннелях во время движений. С помощью высокочастотных ультразвуковых датчиков lig.retinaculum визуализируется как тонкая анизотропная полоса, которая располагается над сухожилиями и нервами [3]. Небольшие гипоэхогенные жидкостные образования вокруг сухожилий и нервов и динамическое исследование этих структур помогает в дифференцировании lig.retinaculum от движущихся сухожилий.

Техника УЗИ сухожилий и нервов

Ультразвуковая оценка сухожилий и нервов может быть выполнена на любом ультразвуковом аппарате, оснащенном линейными высокочастотными датчиками от 5 до 13 МГц, в зависимости от конституции пациента и глубины расположения исследуемой структуры.

При исследовании сухожилий ультразвуковой датчик должен располагаться строго перпендикулярно к его продольной оси, чтобы лучше визуализировать его волокна. Интерпретацию полученного ультразвукового изображения структуры сухожилия нельзя проводить, если имеется небольшое косое расположение датчика по отношению к сухожилию. Это приводит к появлению гипоэхогенных зон в сухожилии, которые можно расценить как патологию (рис. 5) [4].

Гипоэхогенные зоны в местах прохождения сухожилий сгибателей

Гиперэхогенная структура сухожилий
  

Рис. 5. Поперечный срез сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне карпального канала демонстрирующий анизотропию сухожилий:
а - срез под углом 60° - гипоэхогенные зоны в местах прохождения сухожилий сгибателей (головки стрелок); б - срез под углом 90° - гиперэхогенная структура сухожилий.

Фасцикулярная структура срединного нерва (большая стрелка) всегда и независимо от угла наклона датчика сохраняет однородность структуры, так как нервы не чувствительны к анизотропии.

Этот феномен происходит от сильных анизотропных свойств сухожильной структуры и обычно наблюдается когда сухожилия имеют изогнутую форму или наклонное направление к поверхности кожи, типа сухожильного крепления к кости. В зависимости от анатомического участка, перпендикулярное положение датчика к исследуемому сухожилию может быть достигнуто или движениями датчика вперед и назад, вправо и влево или незначительными движениями сухожилий за счет сокращения мышц. Динамика сухожильного движения во время сокращения мышц оценивается в реальном времени, что помогает исключить патологию сухожилий, дифференцировать полный разрыв от частичного, а также оценить послеоперационное состояние сухожилия.

УЗИ нервов прежде всего зависит от их размера и направления. Нервы менее анизотропны, чем сухожилия и поэтому не требуется адекватная ориентация датчика при исследовании [5]. Следует отметить, что срединный, локтевой и седалищный нервы отлично визуализируются как при продольных, так и при поперечных ультразвуковых срезах. В то же время, лучевой нерв лучше исследовать в поперечном срезе, из-за его не прямолинейного расположения вдоль плечевой кости. Кроме того, при продольном исследовании пучки нервов легко могут быть перепутаны с эхоотражениями от мышц и сухожилий, расположенных параллельно направлению нерва [6]. Цветное допплеровское картирование может помочь в дифференциации гипоэхогенных пучков нервов от расположенного рядом кровеносного сосуда.

В клинической практике часто сталкиваются с широким спектром повреждений сухожилий и нервов, включая дегенеративные изменения и травмы, ущемления или вывихи (типичное для остеофиброзных туннелей), воспалительные и инфекционные заболевания, а также объемные образования.

Дегенеративные изменения и травмы

Разрывы сухожилий нередко происходят на фоне дегенеративных иземенений, которые снижают степень их растяжения. Имеются многочисленные теории, объясняющие дегенеративный процесс в сухожилиях. Внутрисухожильное перерождение происходит от микроповреждений при постоянных субмаксимальных нагрузках или механического воздействия извне. Это наблюдается в наиболее уязвимых областях сухожилий, в местах с пониженным кровотоком [7]. Сдавление сухожилий под lig.retinaculum приводит с микроповреждениям, а в последующем к дегенеративным изменениям. Злоупотребление кортикостероидами при системных заболеваниях (ревматоидный артрит, системная волчанка, эритематоз, подагра) приводят к разрыву сухожилий. Это относится к lig.quadriceps и собственной связки надколенника, глубоким разгибателям и сгибателям, ахиллову сухожилию. Комбинация травмы и предрасполагающих факторов (механических и биохимических) являются причиной дегенеративного перерождения сухожилий. Заболевания начинается с незначительного внутрисухожильного микроповреждения, ведущего к частичному или полному разрыву.

УЗИ позволяет точно отличить повреждение сухожилия от других патологических состояний (например, тендовагинит).

Полные разрывы сухожилий не вызывают трудности при клиническом осмотре и проведение ультразвукового исследования не столь необходимо, потому что диагноз клинически очевиден. Однако, некоторые повреждения сухожилий, расположенных глубоко в мягких тканях или сильная боль, затрудняют клиническую оценку.

В этом случае роль ультрасонографии в постановке диагноза становится почти ключевой. УЗИ помогает в оценке серьезности и степени повреждения сухожилия. Информация о диастазе между сухожильными концами или от места его прикрепления к суставу при полном разрыве помогает хирургу в выборе оптимального операционного подхода. При частичных разрывах клинический диагноз может быть предположительным и УЗИ помогает в отличии повреждения сухожилия от других заболеваний.

Ранняя ультразвуковая индентификация микропатологии сухожилий имеет большое значение на клинический результат, так как позволяет провести консервативные методы лечения прежде, чем наступит разрыв.

Дегенеративные изменения приводят к утолщению сухожилия, с отсутствием или умеренной болью, нарушению функции и наличию тендовагинита. Главные ультразвуковые признаки - центральная или рассеянная гетерогенность структуры с гипоэхогенными областями, внутрисухожильное асептическое воспаление и кальцинозы (рис. 6) [8, 9, 10].

УЗИ связки надколенника - норма

УЗИ связки надколенника - тендинит

УЗИ связки надколенника - тендинит, внутрисухожильный микроразрыв
  

Рис. 6. УЗ-идентификация дегенеративных изменений сухожилия
а - продольнaя сонограмма собственной связки надколенника в норме;
б - то же, тендинит собственной связки надколенника;
в - то же, тендинит собственной связки надколенника с его внутрисухожильным микроразрывом.

На фоне гетерегонней гипоэхогенной структуры связки определяется гипоэхогенная зона (стрелка) указывающая на микроразрыв.
Р - надколенник; Т - большеберцовая кость.

Гистопатологическая корреляция указывает, что изменение эхоструктуры патологического сухожилия скорее ближе к вторичному фибромиксоидному перерождению, чем к воспалению. Дегенеративный процесс может селективно поражать одно сухожилие (собственная связка надколенника - колено прыгуна, латеральный эпикондилит) или в пределах средней части субстанции сухожилия - ахиллово сухожилие. Ахиллово сухожилие наиболее часто вовлекается в патологический процесс при нарушениях обмена веществ (подагра, воспалении мочеполовой системы) и характеризуется неравномерным утолщение диаметра или наличием внутрисухожильных узелков при наследственной гиперхолистеринемии. УЗИ помогает выявить внутрисухожильный ксантоматоз в виде центральных или рассеянных гипоэхогенных зон на доклиническом их проявлении. Встречаемость кальцинозов сухожилий очень редкая и их причастность к дегенерации остается неясной. Кальцификаты выявляются как линейная эхоструктура, расположенная в толще сухожилия, с эхотенью за ним и отражает процесс кристаллизации гидроксиапатита или пирофосфата дегидрата кальция (рис. 7) [11, 12].

Сонограмма собственной связки надколенника с внутрисухожильным кальцификатом - продольный срез

Сонограмма собственной связки надколенника с внутрисухожильным кальцификатом - поперечный срез
  

Рис. 7. Сонограммы собственной связки надколенника с внутрисухожильным кальцификатом: а - продольная; б - поперечная.
Головки стрелок - внешние границы связки, стрелка - кальцификат внутри связки.
Т - большеберцовая кость; Р - нижний полюс надколенника.

У детей кальцинозы встречаются в собственной связки надколенника в месте прикрепления к нижнему полюсу надколенника (болезнь Sinding-Larsen-Johansson) (рис. 8)

Болезнь Sinding-Larsen-Johansson   

Рис. 8. Сонограмма собственной связки надколенника (головки стрелок) с внутрисухожильным кальцификатом (стрелка), который имеет за собой "теневую" дорожку (болезнь Sinding-Larsen-Johansson).
Р - нижний полюс надколенника.

и к апофизу большеберцовой кости (болезнь Osgood-Schlatter) (рис. 9), характеризующиеся фокальным увеличение гипоэхогенного хряща и неровными контурами поверхности кости.

Болезнь Osgood-Schlatter   

Рис. 9. Сонограмма болезни Osgood-Schlatter, которая характеризуется фокальным увеличение гипоэхогенного хряща и неровными контурами поверхности кости.

Частичные разрывы бывают поперечные или продольные. При УЗИ поперечных разрывов визуализируется как неповрежденная, так и поврежденная части сухожилия в сочетании с гипоэхогенной жидкостной гематомой (рис. 10).

Частичный разрыв ахиллового сухожилия   

Рис. 10. Частичный разрыв ахиллового сухожилия.
Головки стрелок - неповрежденное сухожилие, стрелки - место частичного разрыва.
С - пяточная кость.

Отсутствие сухожильной ретракции является отличием частичного разрыва от полного. Ограниченное изменение эхоструктуры сухожилия может быть только при его частичном повреждении. Продольные внутрисухожильные разрывы выявляются как гипоэхогенные зоны ("кратеры") в пределах сухожилия, которые не- или достигают сухожильной поверхности (рис. 11).

Сонограмма продольного внутрисухожильного разрыва ахиллового сухожилия - продольный срез

Сонограмма продольного внутрисухожильного разрыва ахиллового сухожилия - поперечный срез
  

Рис. 11. Сонограмма продольного внутрисухожильного разрыва ахиллового сухожилия.
а - продольный; б - поперечный срезы сухожилия.
Головки стрелок - неповрежденное сухожилие, стрелки - место частичного разрыва.
С - пяточная кость, место прикрепления ахиллового сухожилия.

Этот вид разрыва сухожилий наиболее типичен для голеностопного сустава (рис. 12).

Сонограмма частичного внутрисухожильного разрыва передней таранно-малоберцовой связки голеностопного сустава   

Рис. 12. Сонограмма частичного внутрисухожильного разрыва передней таранно-малоберцовой связки голеностопного сустава.
Головки стрелок - неповрежденная часть связки, стрелки - зона повреждения.
F - латеральный мыщелок малоберцовой кости; Т - таранная кость.

Острый полный разрыв сухожилия характеризуется образованием гипоэхогенного дистаза, возникшего из-за ретракции порванных концов сухожилия (рис. 13). Дефект обычно заполняет гипоэхогенным скоплением крови. При присоединении разрыва сухожильного влагалища гематома обычно имеет большие размеры, с нечеткими контурами. Подострый и хронический разрыв характеризуется отсутствием свежей геморрагической жидкости и наличием организовавшейся гематомы, которая заполняя дефект своей эхогенной структурой может вводить в заблуждение, иммитируя целостность сухожилия. При повреждении сухожильного влагалища необходимо проводить тщательную ультразвуковую диагностику, чтобы визуализировать сухожильные концы, измерить длину сухожильной ретракции при продольном срезе. Проведение пассивных движений помогает определить величину диастаза сухожильных концов на всем протяжении (рис. 13). Сверхмаксимальное сокращение мышцы или напряжение на здоровых сухожилиях могут вести к разрывам на их участках прикрепления к кости. Размер и степень смещения отрыва костного фрагмента зависит от вида сухожилия.

Сонограмма поврежденного сухожилия в покое

Сонограмма сухожилия при экстензии стопы

Сонограмма сухожилия при флексии стопы
  

Рис. 13. Сонограммы полного разрыва ахиллового сухожилия. Сухожилие утолщено в диаметре, неоднородное по структуре, определяется диастаз концов сухожилия, которое заполнено гематомой.
а - сонограмма поврежденного сухожилия в покое. Головки стрелок - неповрежденная часть сухожилия, стрелки - зона повреждения с наличием гематомы и величина диастаз между концами сухожилия;
б - сонограмма сухожилия при экстензии стопы. Головки стрелок - неповрежденная часть сухожилия, стрелки - место плотного соприкосновения концов сухожилия друг с другом;
в - сонограмма сухожилия при флексии стопы. Увеличение диастаза между концами поврежденного сухожилия. Головки стрелок - неповрежденная часть сухожилия, стрелки - зона повреждения с наличием гематомы и увеличение диастаза между концами сухожилия (фигурные стрелки).

Механизм повреждения нерва при травмах происходит при его перерастяжении, которое часто возникает при растяжении связок, прямого ушиба нерва или проникающего ранения и не зависит от наличия дегенеративных изменений. Специфика движений, связанных с повышенным напряжением или сдавлением нерва, обусловленные профессиональной деятельностью могут вести к микротравмам. При незначительных повреждениях нерв может сохранять нормальный ультразвуковый внешний вид, независимо от клинических признаков и нарушении функции. Отсутствие нарушения ультразвуковой структуры нерва, указывает на быстрое восстановление его функции. При травмах изменения нервов более существенны. При этом в центре нерва выявляются гипоэхогенные зоны с изменением структуры, гематомы с васкуляризацией. Обнаружение веретенообразного расширения нерва на определенном участке свидетельствует о посттравматической невроме, развившейся в результате репаративного процесса и фиброза. Ультразвуковая картина нерва в месте травмы определяется как гипоэхогенная зона, с характерными нечеткими или плохо очерченными границами (рис. 14). Если имеется полное повреждение нерва и слишком большой диастаз между концами нерва - неврома развивается от проксимального края нерва [13]. Тракционные повреждения могут возникать на уровне анатомического прохождения нервов с разрывом нервных корешков. Эти повреждения типичны для плечевого сплетения вызванные растяжением или нарушением анатомической непрерывности нерва с ретракцией концов и извитым направлением дистального конца нерва.

Сонограмма травматического повреждения срединного нерва с образованием невриномы   

Рис 14. Сонограмма травматического повреждения срединного нерва с образованием невриномы (фигурные стрелки), развивающейся из проксимального конца поврежденной части.
Головки стрелок - неповрежденная часть срединного нерва. Стрелки - зона травматического повреждения нерва.

При отсутствии lig.retinaculum в остеофиброзных каналах создается нестабильность сухожилий и нервов с подвывихом или вывихом из ложа канала. УЗИ с применением динамических проб высокоэффективно в определении подвывиха и более доступно, чем МРТ. Привычные вывихи хорошо идентифицируются при статическом исследовании. При непостоянном подвывихе необходимо проведение динамической экспертизы для оценки влияния мышечного сокращения на этот процесс. Различные механические повреждения lig.retinaculum приводят к нестабильности сухожилий. УЗИ достаточно информативно для выявления смещения сухожилий и многочисленных осложнений, возникающих при этом (перитендинит, тендовагинит или повреждение сухожильных структур об костные структуры). Чтобы оценить вывих сухожилий необходимо проведение поперечных ультразвуковых срезов, потому что перемещенное сухожилие определяется отдельно от пустого канала. Сухожилия, которые наиболее часто подвергаются вывиху - длинная голова сухожилия бицепса (рис. 14), перонеальные сухожилия и глубокие сгибатели.

Наиболее часто вывихи нервов происходят в кубитальном канале. Вообще это состояние бессимптомное и может проявляться мгновенной токообразной болью и дискомфортом при касании согнутого локтя поверхности стола. Частая и повторная травматизация нерва надмыщелком приводит к хроническому повреждению с нарушением функции.

Стенозирующий тендовагинит характеризуется увеличением сухожилия в объеме и утолщением синовиального влагалища. Простой синовиальный выпот наблюдается в острых случаях. При хроническом течении заболевания синовиальный выпот сочетается с утолщением lig.retinaculum, что является показанием к оперативному вмешательству. Динамическое исследование с пассивными движениями демонстрирует сдавление синовиального влагалища во входе суженного канала.

Невропатии обычно происходят в пределах остеофиброзного канала. Остеофиброзные каналы легкодоступны для УЗИ - карпальный канал для срединного и локтевого нервов, канал Гийона для локтевого нерва в верхней конечности; шейка малоберцовой кости для общего перонеального нерва, предплюсневый канал для большеберцового нерва, и intermetatarsal канал для межпальцевых нервов стопы. Основные ультразвуковые признаки сдавления нерва включают в себя изменения формы и эхоструктуры нерва, интраневральный отек или фиброз, усиленный ультразвуковой сигнал от интра- и периневральных структур при допплеровском картировании, как признак воспалительной гиперемии. Изменение формы нерва выражается в уплощении диаметра нерва на участке компрессии (рис. 15а) или наличием веретенообразного гипоэхогенного образования, увеличивающего в проксимальном направлении (рис. 15в). Эти признаки наиболее четко выявляются при хроническом течении заболевания. Для исключения субъективизма при оценке патологии нервов применялся количественный анализ с вычислением ряда индексов, типа соотношение высоты нерва к его ширине. Хроническое течение болезни может влиять на эти параметры. Сравнение полученных результатов УЗИ срединного нерва в карпальном канале показало почти 100% корреляцию с данными электромиографических исследований и операционными находками [14, 15]. Другие признаки - утолщение lig.retinaculum и уменьшение подвижности нерва в пределах канала достаточно информативны при сонографическом исследовании карпального канала. УЗИ помогает постановке правильного диагноза и может влиять на благоприятный хирургический результат, обеспечивая информацией в случаях со стертыми клиническими признаками заболевания или неоднозначными нарушениями функции. УЗИ высокоэффективно в оценке анатомической непрерывности нерва на большем его протяжении, для исключения его сдавления или повреждения.

Сдавление срединного нерва на уровне карпального канала

Веретеннообразное расширение срединного нерва (невринома - стрелка)
  

Рис. 15. Сонограммы сдавления срединного нерва на уровне карпального канала.
а - продольный срез - резкое сдавление (прямая стрелка) нерва в карпальном канале и развитие небольшой невромы в проксимальном направлении (головки стрелок). FT - сухожилия сгибатели кисти.
б - веретеннообразное расширение срединного нерва (невринома - стрелка), как следствие травмы.
Проксимальная часть нерва (головки стрелок) имеет однородную структуру и равномерный диаметр.

В результате постоянной профессиональной микротравматизации происходит утолщение межплюсневой поперечной связки стопы, ее разволокнение и отек. Патологическая межплюсневая связка стопы приводит к сдавлению и ишемии медиального подошвенного нерва, что является патогенезом развития невром Мортона. Эти изменения наиболее часто происходят во втором или третьем межплюсневом промежутке и расположены на уровне или немного проксимальнее головок плюсневых костей. Сонографически они выявляются как веретенообразные или округлые гипоэхогенные образования. Ультрасонографическое исследование имеет чувствительность 95-100 %, специфичность 83 % и точность 95 %.

Воспалительные и инфекционные болезни

Ультразвуковая картина зависит от типа вовлеченного в процесс сухожилия, изменениях в сухожильных влагалищах, паратеноне и синовиальной бурсе. В сухожилиях с рыхлой окружающей тканью воспалительный процесс заканчивается перитиндинитом, который проявляется как очаговое утолщение окружающей ткани, наличием жидкостного включения, спаек и неровными контурами сухожилия. В синовиальных влагалищах воспаление сухожилий является вторичным, как результат хронической микротравмы. Диагноз острого серозного тендовагинита основывается на наличии большого количества жидкости в пределах сухожилия, гиперемией и утолщением влагалища (рис. 16).

Острый тендовагинит сухожилий разгибателей пальцев кисти - продольный срез

Острый тендовагинит сухожилий разгибателей пальцев кисти - поперечный срез
  

Рис. 16. Сонограммы острого тендовагинита сухожилий разгибателей пальцев кисти.
а - поперечный, б - продольный срезы.
Расширение влагалища сухожилия сгибателя carpi radialis (Т) с наличием гипоэхогенной жидкости. Синовиальный выпот (звездочки) позволяет визуализировать полностью синовиальное влагалище и мезотендон.

Скрупулезное исследование позволяет выявить небольшие выпоты, которые могут недиагностированы в результате чрезмерного давления датчиком на исследуемую поверхность. Жидкость в синовиальном влагалище может быть анэхогенной или содержащая мелкие эховключения. При инфекционном тендовагините имеется большой анэхогенный выпот, подкожно-жировая клетчатка утолщена и гиперэхогенна, как при целлюлите. Следует подчеркнуть, что эти изменения не являются критичными для постановки диагноза основываясь только на одних ультразвуковых данных.

Пункция жидкостного содержимого под ультразвуковым контролем может подтвердить инфекционный характер тендовагинита. При туберкулезном тендовагините сухожильные влагалища заметно утолщены в результате гранулематозных изменений. При ревматоидном артрите внутри выпота выявляются гипоэхогенные ворсинчатые включения, заполняя синовиальное влагалище (рис. 17).

Ревматоидный артрит сухожилий разгибателей пальцев кисти

Ревматоидный артрит сухожилий разгибателей пальцев кисти - допплер
  

Рис. 17. Сонограммы ревматоидного артрита сухожилий разгибателей пальцев кисти.
а - поперечный срез тыльной поверхности запястья в серо-белой шкале;
б - то же, с применением доплеровского сканирования.
Определяются гипертрофические синовиальные паннусы (звездочки) и отчетливое воспаление сухожилий (T). Воспаление кажется эхогенно, несжимаемо и гиперваскуляризованно при цветном допплеровском картировании - это признак отличия ревматоидного артрита от острого тендовагинита.

При дифференциальной диагностике выпота от синовиального утолщения необходимо проводить компрессию ультразвуковым датчиком на исследуемую поверхность, при этом выпот сжимается в отличие несжимаемой синовиальной оболочкой. Применение допплеровского картирования патологического очага помогает провести диференциальный диагноз между активным инфекционным процессом и простым выпотом по степени сосудистой васкуляризации.

Объемные образования

Случаи выявление первичных опухолей сухожилий очень редки [16, 17]. Наиболее часто встречаются опухолеподобные поражения сухожилий, типа ганглий и гигантоклеточной опухоли. Для них характерно - безболезненное мягкотканное образование на конечностях, чрезмерный рост которых может привести к сдавлению окружающих структур или ограничению движений, если они располагаются вблизи lig.retinaculum или в пределах канала. Гистологически сухожильный ганглий состоит из волокнистой капсулы, заполненной слизеподобной вязкой жидкостью в проекции сухожилий тыла руки и ноги. При УЗИ они выявляются как округлые или дольчатые анэхогенные кисты у акустическим усилением за ними. При хроническом течении или наличии воспаления в них могут встречаться мелкие эхогенные включения. Увеличение ганглия в размере приводит к нарушению структуры сухожилия, что является предрасполагающим фактором к его разрыву. В этих случаях необходимо проведение динамического наблюдения за положением и размером ганглия, а также для выявления внутреннего тендинита [18]. Пункционное удаление ганглий не исключает повторного рецидива. Ультразвуковом картина гигантоклеточной опухоли представляется как твердая гипоэхогенная масса с нечеткими контурами [19].

Опухоли нервов делятся на две большие группы:шваннома и нейрофиброма (злокачественная форма). При УЗИ опухоли нерва имеют веретенообразную форму, ориентированные по длинной оси нерва и связанные с ним. Нарушение анатомической непрерывности нерва при этом не отмечается (рис. 18).

УЗИ малоберцового нерва - шваннома

Шваннома малоберцового нерва
  

Рис. 18. Продольная сонограмма шванномы малоберцового нерва.
а - с использованием мультичастотного датчика 5-12 МГц;
б - МРТ (C.Martinoli).
Высокая корреляция объемного образования с данными ультрасонографии. Опухоль (Т) визуализируется как овальная гомогенная гипоэхогенная масса без нарушения анатомической непрерывности нерва (головки стрелок).

Обнаружение мягкотканного образования в месте расположения нерва, атрофия мышц - главные клинические признаки. В своем большинстве данные образования выявляются как гипоэхогенное образование с четкими контурами |13, 20]. Ультразвуковая картина шванном и нейрофибром гистотипически не различаема. Иногда в гипоэхогенной структуре нейрофибром определяется мелкие гиперэхогенные включения. Другим отличительным признаком нейрофибромы от шванном является их центральное расположение по отношению к нерву. Шванномы имеют тенденция эксцентричного развития по отношению к длинной оси нерва. Гетерогенная эхоструктура, наличие гиперваскуляризации и внутриопухолевые жидкостные включения наиболее характерны для шванном [21]. С помощью УЗИ нельзя проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными образованиями нервов. Главные признаки злокачественного развития: большой размер опухоли (> 5 см); нечеткие очертания образования, отек и инфильтрация смежных тканей, кальцинозы и гетерогенная структура опухоли с центральным некрозом. Однако, следует заметить, что мягкотканные повреждения могут иметь точно такие же ультразвуковые признаки.

Ганглии обычно локализуются в относительно крупных нервах, например в малоберцовом в проекции головки малоберцовой кости. Ганглий малоберцового нерва возникает из-за растяжения проксимального отдела больше-малоберцового сочленения. При этом определяется гипоэхогенная зона, которая располагается между эпиневрием и пучками нерва или во влагалище нерва. Пациенты предъявляют жалобы на выраженные неврологические боли, обусловленные сдавлением нерва. Сонографически ганглии выявляются, как веретенообразные кистозные образования в структуре нерва с наличием перегородок.

Заключение

Применение мультичастотных датчиков, высокочувствительного цветного допплеровского картирования резко повысило чувствительность эхографии для выявления патологии сухожилий и нервов. Сухожилия и нервы отличаются друг от друга по внешнему виду, методам исследования и типу внутреннего строения. Анализ их эхоструктуры позволяет выявить основные дифференциальные критерии патологии. Сонографические данные исследования патологии сухожилий и нервов практически в 100% верифицированы операционными находками.

Высокая достоверность и точность выявления повреждений в сочетании с низкими затратами, частота динамического исследования и простота метода выдвигает ультрасонографию на одно из ведущих мест среди других методом исследования (МРТ, КТ). Главное преимущество сонографии перед МРТ и КТ - получение динамического изображения в реальном режиме времени, в отличие от статических изображений МРТ и КТ.

Положительные стороны сонографии: стоимость исследования меньше, чем MРТ; атравматичность исследования; отсутствие радиации; исследование в статическом состоянии и в режиме реального времени с использованием функциональных проб; многократность динамического наблюдения.

Отрицательные стороны ультрасонографии: зависимость интерпретации полученного изображения от опыта оператора; трудность для клинициста в оценке полученного ультразвукового изображения. Поэтому, ультразвуковое исследование сухожилий и нервов необходимо проводить в присутствие хирурга.

Литература

  1. Erickson S.J. High-resolution imaging of the musculoskeletal system. //Radiology.- 1997.- 205.- S. 593-618
  2. Елисеев В.Г. Гистология //Медгиз.- М.- 1963.-671 стр.
  3. Martinoli C., Bianchi S., Nebiolo M., Derchi L.E., Garcia F. Sonographic evaluation of digital annular pulley tears. //Skeletal Radiol.- 2000.-29.- S. 387-391
  4. Fornage B.D. The hypoechoic normal tendon: a pitfall. //J Ultrasound Med. -1987.- 6: - S. 19-22
  5. Silvestri E., Martinoli C., Derchi L.E. et al. Echotexture of peripheral nerves: correlation between US and histologic findings and criteria to differentiate tendons. //Radiology.- 1995.- 197.- S. 291-296
  6. Giovagnorio F., Martinoli C. Sonography of the cervical vagus nerve: normal appearance and abnormal findings. //Am J Roentgenol.- 2001.- 176.- S. 745-749
  7. Kainberger F., Mittermaier F., Seidl G., Parth E., Weinstabl R. Imaging of tendons: adaptation, degeneration, rupture. //Eur J Radiol.- 1997.- 25.- S. 209-222
  8. Jacobson J.A., van Holsbeeck M.T. Musculoskeletal ultrasonography. //Orthop Clin North Am.- 1998.- 29.- S. 135-167
  9. Martinoli C., Derchi L.E., Pastorino C., Bertolotto M., Silvestri E. Analysis of echotexture of tendons with US. //Radiology.- 1993.- 186.- S. 839-843
  10. Weinberg E.P., Adams M.J., Hollenberg G.M. Color Doppler sonography of patellar tendinosis. //Am J Roentgenol.- 1998.- 171.- S. 743-744
  11. Olivieri I., Barozzi L., Padula A. Enthesiopathy: clinical manifestations, imaging and treatment. //Baillieres Clin Rheumatol.- 1998.- 12.- S. 665-681
  12. Farin P.U., Jaroma H. Sonographic findings of rotator cuff calcifications. //J Ultrasound Med.- 1995.- 14.- S. 7-14
  13. Fornage B.D. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US. //Radiology.- 1988.- 167.- S. 179-182
  14. Новые подходы к диагностике и хирургическому лечению туннельных синдромов верхней конечности //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. М.- 2002.- N 4.- С. 55-59 (Голубев В.Г., Крупаткин А.И., Еськин Н.А., Богдашевский Д.Р., Меркулов М.В.)
  15. Туннельные синдромы верхней конечности. Диагностика и лечение //Травма. М.- 2002.- Т. 3.- N 2.- С. 195-198 (Голубев В.Г., Крупаткин А.И., Еськин Н.А., Меркулов М.В.)
  16. Simonetti S., Bianchi S., Martinoli C. Neurophysiological and ultrasound findings in sural nerve lesions following stripping of the small saphenous vein. //Muscle Nerve.- 1999.- 22.- S. 1724-1726
  17. Bodner G., Buchberger W., Schocke M. et al. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US: initial еxperience. //Radiology.- 2001.- 219.- S. 811-816
  18. Bertolotto M., Rosenberg I., Parodi R.C. et al. Case report: fibroma of tendon sheath in the distal forearm with associated median nerve neuropathy: US, CT and MR appearance. //Clin Radiol.- 1996.- 51.- S. 370-372
  19. Silvestri E., Bertolotto M., Perrone R. Case report: US detection of tendinous metastasis from malignant melanoma. //Clin Radiol.- 1994.- 49.- S. 288-289
  20. Bianchi S., Abdelwahab I.F., Zwass A. et al. Sonographic findings in examination of digital ganglia: retrospective study. //Clin Radiol.- 1993.- 48.- S. 45-47
  21. Howden M.D. Foreign bodies within finger tendon sheaths demonstrated by ultrasound: two cases. //Clin Radiol.- 1994.- 49.- S. 419-420
  22. Beggs I. Sonographic appearances of nerve tumors. //J Clin Ultrasound.- 1999.- 27.- S. 363-368

Многофункциональный ультразвуковой сканер - простая и компактная система с инновационными возможностями.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru