Значение ультразвукового исследования в оценке эффективности химиолучевого лечения рака шейки матки

Введение

Актуальность сложной и многоплановой проблемы рака шейки матки обусловлена высокими показателями заболеваемости и неудовлетворительными результатами лечения, особенно местно-распространенных форм заболевания. Ежегодно в Российской Федерации заболевает 12000 и умирает не менее 6000 женщин от рака шейки матки [1]. Значительные трудности лечения больных местно-распространенными формами заболевания, удельный вес которых растет в последние годы, диктуют необходимость разработки новых подходов к терапии. Важным компонентом комбинированного химиолучевого лечения является применение современных методов мониторинга для своевременной коррекции планов лечения больных и оценки эффективности лечебных мероприятий. Первостепенное значение в диагностике рака шейки матки имеет клиническое обследование, дополненное специальными методами исследования с обязательным гистологическим подтверждением диагноза [2].

В случаях развившегося рака для точного определения стадии заболевания, помимо осмотра в зеркалах и бимануального обследования, используют ультразвуковой метод исследования (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), радионуклидные методы исследования. Однако, несмотря на высокую диагностическую значимость современных лучевых методов, достаточно сложно получить полный объем необходимой информации о характере местных изменений тканей при раке шейки матки, степени васкуляризации опухоли, а также о функциональном состоянии окружающих органов [3].

Наиболее распространенным и информативным методом исследования при заболеваниях органов малого таза у женщин является УЗИ. Трансабдоминальное УЗИ через наполненный мочевой пузырь позволяет уверенно диагностировать большинство заболеваний матки и придатков [4]. Большими диагностическими возможностями в оценке тканей исследуемых органов обладает трансвагинальное исследование. При этом доступе появляется возможность отчетливо визуализировать даже мелкие фиброматозные узлы шейки и тела матки, аденомиоз, оценивать состояние эндометрия, цервикального канала и стенок влагалища, а также изменения яичников и в большинстве случаев маточных труб. В целях безопасной диагностики распространенных опухолей шейки матки предпочтительней использовать трансректальный доступ (ТРУЗИ), который качественно практически не отличается от трансвагинального исследования. Применение интракорпоральных методик повышает точность эхографии при рака шейки матки в оценке размеров опухоли и глубины ее инвазии в центральные отделы, особенно при изоэхогенных и смешанной эхогенности формах опухоли [5].

Использование современных ультразвуковых аппаратов с получением изображений высокого качества позволяет проводить уточняющую диагностику доброкачественных полипов цервикального канала размерами, превышающими 0,5 см и карциномы шейки матки стадий T1a и T1б. Высокая информативность, простота проведения, возможность многократного повторения обеспечивают УЗИ приоритет среди других методов визуализации в определении стадии заболевания и при мониторинге в процессе проводимого лечения. С помощью УЗИ у больных раком шейки матки проводят оценку изменения формы, эхоструктуры, определяют ее размеры и объем, уточняют взаимоотношение шейки матки с телом матки и влагалищем. Оценивают степень распространения опухоли в окружающую клетчатку, смежные органы или метастатические изменения в регионарных лимфатических узлах, печени, забрюшинном пространстве, что в целом обеспечивает достаточно точное определение стадии опухолевого процесса [6].

Дополнительную диагностическую информацию о характере патологических изменений органов малого таза у женщин можно получить при оценке кровотока в маточных и яичниковых артериях при использовании импульсной допплерографии [7].

С клинической точки зрения при местнораспространенном раке шейки матки большое значение имеет характер его внутриорганного кровоснабжения, степень которого возможно оценить с применением новых ультразвуковых методик, в частности, цветном и энергетическом допплеровском картировании (ЦДК и ЭК) в сочетании с трехмерной реконструкцией изображений. Отчетливая визуализация мелких сосудов шейки матки возможна при использовании энергетического допплеровского картирования. Применение трехмерной реконструкции в режиме энергетического допплеровского картирования позволяет получать более насыщенную сосудами картину, визуализировать всю сосудистую систему шейки матки и выявлять зоны патологического роста.

Известно, что рак шейки матки в зависимости от гистологического строения опухоли может характеризоваться как гипер- так и гиповаскуляризацией. Однако при любом виде опухолевого поражения происходит новообразование патологических сосудов с измененной интимой. Макроскопически для опухолевых сосудов характерно патологическое ветвление, различный калибр, извитой ход, слепые карманы вместо концевых артериол. Комплексная ультразвуковая диагностика рака шейки матки с использованием современных методик позволяет точно оценить степень и характер васкуляризации опухоли, а это в значительной мере определяет врачебную тактику на всех этапах лечения.

Целью настоящего исследования было определение возможностей ультразвуковой ангиографии с использованием энергетического допплеровского картирования и трехмерной реконструкции изображения в оценке эффективности комбинированного химиолучевого лечения рака шейки матки.

Материалы и методы

УЗИ выполнялись на цифровом ультразвуковом аппарате SonoАce-8000 фирмы Medison. Для изучения трехмерных эхограмм мы использовали программу 3D VIEW 3,4, которая обладает высокой функциональностью и позволяет сочетать отдельные режимы изображений. При первичном обращении и последующем наблюдении в процессе лечения 25 больных были обследованы по определенной программе с использованием новейших ультразвуковых методик.

На первом этапе после предварительного естественного наполнения мочевого пузыря выполнялось трансабдоминальное УЗИ датчиком 3,5 МГц. Это позволяло оценить состояние паренхиматозных органов, мочевыводящих путей, забрюшинного пространства и органов малого таза. Проводили детальный осмотр шейки матки, определяли ее размеры и объем, оценивали взаимоотношение с окружающими органами и тканями, отмечали наличие или отсутствие свободной жидкости. Особое внимание обращали на состояние подвздошных и парааортальных лимфатических узлов.

На втором этапе всем больным выполняли ТРУЗИ конвексным внутриполостным датчиком с частотой 7,5 МГц. Для оценки степени васкуляризации шейки матки использовали методики УЗ-ангиографии с трехмерной реконструкцией сосудов, изображение которых было получено в режиме энергетического допплеровского картирования. Исследование выполняли методом "свободной" руки, для чего производили плавное и равномерное вращательное движения датчика вокруг своей оси в произвольно выбранном направлении на угол 50-70°. Равномерное перемещение датчика в период сканирования обеспечивало получение серии исходных эхограмм в виде параллельных срезов области последующей реконструкции и исключало возможные артефакты. У большинства больных после автоматического конвертирования шейки матки ее сосудистая сеть могла быть визуализирована в едином объемном блоке.

Для улучшения качества получаемого изображения в процессе анализа применяли различные алгоритмы его обработки. Подбирали оптимальную интенсивность режима энергетического допплеровского картирования с одновременным использованием режимов прозрачной или поверхностной визуализации. Совмещение различных режимов всочетании с увеличением или уменьшением прозрачности позволяло выделить наиболее информативные изображения, характеризующие изменения шейки матки и степень ее патологической васкуляризации. В дальнейшем проводили послойное исследование объемного блока с максимально точной оценкой состояния кровоснабжения шейки матки, о котором судили по количеству и форме визуализируемых мелких сосудов. Использование функции электронного скальпеля позволяло выделять из объемного блока отдельные части шейки матки и получать наглядное представление об их внутренней структуре и характере неоангиоархитектоники. При оценке пространственного распределения сосудов шейки матки изучали их трехмерное изображение под различными углами зрения или с использованием кинопетли.

В целях объективизации сведений об изменении степени васкуляризации шейки матки у всех больных при УЗ-ангиографии проводили построение гистограмм отдельно выбранных областей шейки матки с использованием амплитудной оценки акустических параметров отраженных эхогафических сигналов, выраженных в децибелах. Использование данной функции позволяло количественно оценить даже незначительные изменения степени васкуляризации опухоли при динамическом наблюдении за больными в процессе лечения.

Заключение о динамике регрессии объема опухоли и изменении степени ее васкуляризации под воздействием химиолучевого лечения у обследованных больных давали на основании изучения ультразвуковых изображений, получаемых на всех этапах исследования. Использование системы архивирования позволяло отдельные изображения фиксировать в виде графических файлов, а также создавать индивидуальную карту пациента. В процессе мониторирования больных раком шейки матки при повторных ультразвуковых исследованиях вновь получаемые эхограммы сравнивали с предыдущими.

Результаты исследования

Эхографически с использованием методик УЗ-ангиографии и трехмерной реконструкции изображений были обследованы 25 пациенток с гистологически верифицированным диагнозом - рак шейки матки, проходившими лечение в отделении радиохирургической гинекологии ЦНИРРИ МЗ РФ (рук. профессор В.Л. Винокуров). Средний возраст пациенток составил 54,9. Из них в возрасте до 35 лет были 4 женщины. В результате комплексного клинического и лучевого обследования больных при первичном обращении рак II стадии установлен у 4 пациенток, III - у 8 больных. Распределение пациенток по стадиям заболевания было следующим: Ib - 1, IIа-b - 4, IIIа-b - 8, IV - 2. Объем шейки матки до начала лечения варьировал от 21 до 106 см³, в среднем 48 см³. При I стадии средний объем составил 17,3 см³, II - 44 см³, III - 46 см³, IV - 69 см³.

По гистологическому строению плоскоклеточный неороговевающий рак выявлен у 18 пациенток, у 6 - плоскоклеточный ороговевающий рак и у 1 больной обнаружена аденокарцинома. Экзофитная форма роста наблюдалась в 8 (32%) случаях, инфильтративная - в 7 (28%) и у 10 (40%) пациенток - смешанная форма роста. Параметральный вариант распространения опухоли определялся у 8 (32%), параметрально-вагинальный - у 10 (40%), маточно-параметральный - у 3 (12%), параметрально-вагинально-маточный - у 4 (16%) женщин.

При анализе эхоструктуры в режиме серой шкалы при раке шейки матки Iа стадии патогномоничные ультразвуковые критерии отсутствовали. Начиная с Ib стадии, в структуре шейки матки определялся первичный опухолевый очаг преимущественно гипоэхогенной структуры, неправильной формы с неровными нечеткими контурами.

В нашем исследовании при использовании режима энергетического допплеровского картирования опухолевый кровоток выявлен в 22 (88%) случаях и характеризовался наличием хаотично расположенных, с различной интенсивностью окраски цветовых локусов как в центре, так и по периферии опухоли. Гиперваскулярный тип кровотока определялся у 15 обследуемых, умеренно васкулярный - у 7 и гиповаскулярный - у 3.

Все больные получали комбинированное химиолучевое лечение, которое на первом этапе включало регионарную внутриартериальную химиотерапию с эмболизацией внутренних подвздошных или маточных артерий с обеих сторон, и на втором этапе - сочетанную лучевую терапию (СЛТ). Рентгеноэндоваскулярная окклюзия кровоснабжающих опухоль сосудов являлась эффективным методом гемостаза при кровотечении у больных с местно-распространенным раком шейки матки. Выполнение регионарной внутриартериальной химиоэмболизации в качестве первого этапа лечения способствовало не только гемостазу, но и значительному уменьшению объема опухоли шейки матки, что создавало более благоприятные условия для проведения СЛТ.

СЛТ проводилась в качестве второго этапа химиолучевого лечения и состояла из двух компонентов: внутриполостного и дистанционного облучения. Внутриполостная лучевая терапия являлась основным компонентом сочетанной лучевой терапии рака шейки матки и проводилась с целью облучения первичного опухолевого очага на гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-ВУ с источником высокой активности ⁶⁰Со. Облучение выполнялось по общепринятым схемам фракционирования разовой поглощенной дозы в точках А до суммарной очаговой дозы до 49-50 Гр. Дистанционная лучевая терапия проводилась на гамма.терапевтическом аппарате РОКУС-М или ускорителе высоких энергий СЛ-75-5МТ в статическом режиме по 2-польной и 4-польной методикам при традиционном фракционировании дозы и была предназначена для воздействия на область инфильтрированной опухолью параметральной клетчатки малого таза и зоны регионарного лимфогенного метастазирования. Суммарная поглощенная доза в параметральных отделах малого таза от дистанционного облучения составляла 40-46 Гр.

Комплексное УЗИ проводилось по разработанному нами протоколу: до начала лечения, через 7-10 дней после проведения рентгеноэндоваскулярного вмешательства, перед началом и в середине курса СЛТ, в конце химиолучевого лечения и через 1 мес после его окончания.

Для оценки эффективности проводимой терапии нами использовались следующие критерии: объем шейки матки, см³, изменение эхоструктуры опухоли, степень ее васкуляризации, выраженность инфильтративных изменений.

По данным УЗ-мониторинга после регионарной внутриартериальной химиоэмболизации, произведенной в качестве первого этапа химиолучевого лечения, у пациенток был отмечен значительный регресс опухоли шейки матки - уменьшение ее объема в среднем на 50% от первоначального (рис. 1, 2). Существенное уменьшение количества визуализируемых внутриопухолевых сосудов в ответ на СЛТ констатировано у 16 (64%) больных. Общий процент уменьшения объем шейки матки после курса СЛТ более 50% отмечен у 15 (60%) больных, менее 50% у 8 (32%), у 2 (8%) на фоне проводимого лечения наблюдалась отрицательная динамика. В процессе и после окончания курса СЛТ определялось уменьшение степени инфильтративных изменений. Структура опухоли визуализировалась как неоднородная с наличием множественных гиперэхогенных включений линейной формы или участка повышенной эхогенности, так называемой зоны "инициального" фиброза. При оценке васкуляризации определялось уменьшение количества визуализируемых сосудов опухолевого очага вплоть до полного их исчезновения. У большинства больных уменьшение объема опухоли в процессе комбинированного химиолучевого лечения происходило параллельно и пропорционально снижению степени ее васкуляризации. В 1 случае при наличии гиперваскуляризированной опухоли возникла необходимость проведения повторной внутриартериальной химиоэмболизации в конце лечения. В другом наблюдении повторная внутриартериальная химиоэмболизация подвздошных артерий у больной была выполнена при рецидиве заболевания и наличии опухоли в культе матки.

При оценке акустических параметров интенсивности сигнала шейки матки в динамике на фоне проводимого лечения по выполненным гистограммам с использованием режима энергетического допплеровского картирования уменьшение количества визуализируемых сосудов сопровождалось закономерным повышением интенсивности сигнала, что могло быть выражено количественно и отражало степень фиброзных изменений и снижения васкуляризации. Индекс васкуляризации в приведенном клиническом примере за время лечения снизился с 5,25 до 0,47%.

Выводы

Проведенное исследование показывает, что комплексное УЗИ с использованием энергетического допплеровского картирования и последующей трехмерной реконструкцией изображения является высокоинформативным методом, который может быть использован для мониторинга в процессе комбинированного химиолучевого лечения больных раком шейки матки, позволяющего получать объективную информацию о динамике регресса объема и степени изменения кровоснабжения опухоли. Уточненная эхосемиотика и ультразвуковая ангиогафическая картина рака шейки матки способствует повышению качества диагностики при индивидуальной оценке параметров опухолевого процесса на всех этапах проводимого лечения, в том числе эффективности рентгеноэндоваскулярных вмешательств, и позволяет прогнозировать течение заболевания.

Литература

1. Злокачественные новообразования в России в 1998 г. (заболеваемость и смертность) / Под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Ременник Л.В. - М., 2000. - 284с.
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. - 464с.
3. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. М.: Реальное время, 1999. - С.83-94.
4. Чекалова М.А., Зуев В.М. Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии. - М.: Русский врач, 2004. - 92с.
5. Szantho A., Szabo I., Nemet J. et al. Transvaginal color Doppler for assesssment of uterine tumor vascularity // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol.4. - Suppl.1. - P.68.
6. Greco P., Cormio G., Vimercati A. et al. Transvaginal color Doppler sonography in predicting the response to chemotherapy in advanced cervical cancer // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol.9. N1. - P.49-52.
7. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. - М.: Видар, 2002. - 100с.