Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce Ultrasound" №20, 2010 г.
Раздел: УЗИ в урологии и нефрологии

Буйлов Владимир Михайлович    

Ультразвуковая и рентгеновская диагностика травматического и ятрогенного повреждений стенок кист почек

В.М. Буйлов.
НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО РЖД",
Россия.

Введение

Повреждение стенок кисты почки, приводящее к ее разрыву, может быть травматического и ятрогенного происхождения, при пункции кисты с диагностической и лечебной целью, а также спонтанным [1-4]. Патогенез развития разрыва стенки кисты включает острое повышение давления внутри лоханки, которое обычно составляет 6-15 см водн. ст. и острое повышение давления внутри кисты [5]. Оба эти фактора могут приводить к соединению полости кисты с чашечнолоханочной системой или паранефральной клетчаткой, куда и происходит излияние содержимого кисты, в сочетании с кровоизлиянием большей или меньшей степени. Случаи разрыва кист большинство авторов относят к редким осложнениям течения кист, нередко требующим оперативного вмешательства [1].

Клиническая картина разрыва кисты почки включает острую боль в области поясницы и подреберья со стороны кисты, нередко макрогематурию и околопочечную гематому [6, 7].

Приводим наблюдения.

1. У 73-летней женщины после падения на левый бок появились боли в левой поясничной области, сопровождавшиеся неоднократной безболевой макрогематурией. При первичном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в поликлинике в верхнем сегменте левой почки было выявлено округлое образование диаметром около 5 см, неоднородной эхоструктуры, трактовавшееся как опухоль (рис. 1, а, б). При компьютерной томографии (КТ) это образование имело неоднородную структуру, с неотчетливо определявшейся капсулой и слабым накоплением контрастного вещества (рис. 2, а, б). Было дано заключение о необходимости дифференцировать опухоль с кровоизлиянием и травматической гематомой в верхнем сегменте левой почки. При экскреторной урографии (ЭУ), произведенной на 12-й день после УЗИ и КТ, было отмечено интенсивное ретроградное контрастирование полости, около 5 см в диаметре, усиливавшееся нарастающее на более поздних снимках, в верхнем сегменте левой почки (рис. 3, а, б), что не укладывалось в типичную картину опухоли.

Эхограммы левой почки через 2 дня после травмы

Эхограммы левой почки через 7 дней после травмы
  

Рис. 1. Эхограммы левой почки через 2 (а) и 7 (б) дней после травмы, сопровождавшейся безболевой гематурией. Образование в верхнем сегменте смешанной эхоструктуры, трактовавшееся при УЗИ как опухоль почки.



Компьютерная томограмма через 10 дней после травмы

Компьютерная томограмма через 10 дней после травмы
  

Рис. 2. Компьютерные томограммы (а, б) той же больной через 10 дней после травмы. Имеется образование в верхнем сегменте левой почки неоднородной структуры, незначительно накапливающее контрастное вещество.



Экскреторные урограммы на 10-й минуте на 12-й день после травмы

Кскреторные урограммы на 45-й минуте на 12-й день после травмы
  

Рис. 3. Экскреторные урограммы на 10-й (а) и 45-й (б) минутах той же больной на 12-й день после травмы. Крупная полость в верхнем сегменте левой почки, более интенсивно контрастирующаяся на отсроченном снимке.

При повторном целенаправленном сборе анамнеза врачом-рентгенологом больная вспомнила, что 12 лет назад при проведении профилактического УЗИ органов брюшной полости у нее находили крупную кисту в верхнем сегменте левой почки. Тогда же производилась ЭУ, во время которой определялись косвенные признаки объемного процесса в верхнем сегменте левой почки, оттеснявшего книзу чашечно-лоханочную систему (рис. 4, а, б). Ретроспективный анализ представленных архивных эхограмм и экскреторных урограмм в сравнении с новыми данными позволил установить диагноз травматического разрыва крупной кисты левой почки с ее опорожнением в чашечно-лоханочную систему. Больной проводилось консервативное симптоматическое лечение. При контрольном УЗИ через 1,5 мес после травмы было отмечено уменьшение эхонеоднородного образования в верхнем сегменте левой почки с 5 до 1,5 см в диаметре (рис. 5).

Эхограмма левой почки больной

Экскреторная урограмма больной
  

Рис. 4. Эхограмма (а) левой почки и экскреторная урограмма (б) той же больной 12 лет назад. а - эхонегативное крупное образование в верхнем сегменте; б - дугообразное оттеснение лоханки и верхней чашечки слева за счет объемного образования в верхнем сегменте левой почки.



Эхограмма верхнего сегмента левой почки через 1,5 мес после травматического разрыва кисты   

Рис. 5. Эхограмма верхнего сегмента левой почки через 1,5 мес после травматического разрыва кисты. Уменьшение диаметра кисты до 1,5 см.

2. У 54-летней женщины в течение 5-летнего наблюдения за кистой в верхнем полюсе левой почки отмечен ее рост с 3 до 6,5 см в диаметре. При этом женщину периодически беспокоили боли в левой поясничной области. Была произведена пункция кисты под ультразвуковым контролем с эвакуацией около 150 мл прозрачной жидкости, в которой в конце процедуры появилась примесь крови. Дальнейшая эвакуация жидкости была прекращена, и под рентгенотелевизионным контролем произведено контрастирование полости кисты 50 мл омнипака-300. При рентгенотелевизионном просвечивании и на кистограмме (рис. 6) было выявлено проникновение контрастного вещества за пределы полости кисты в виде затеков контрастного вещества в паранефральную клетчатку верхнемедиального отдела почки за счет ятрогенного повреждения стенки кисты. В полость кисты был введен 76% раствор этилового спирта. В дальнейшем проводилось соответствующее консервативное лечение. Контрольное УЗИ показало, что через 2 мес кистозное образование в верхнем сегменте левой почки уменьшилось примерно до 1 см в диаметре.

Кистограмма после частичного пункционного опорожнения крупной кисты в верхнем сегменте левой почки   

Рис. 6. Кистограмма после частичного пункционного опорожнения крупной кисты в верхнем сегменте левой почки. Затеки контрастного вещества в паранефральную клетчатку верхнемедиального отдела почки за счет ятрогенного повреждения стенки кисты.

Обсуждение

Современные методы диагностики кист почек и их осложнений с появлением и развитием УЗИ, КТ и магнитнорезонансной томографии (МРТ) при их квалифицированном использовании позволяют решить многие диагностические проблемы и определить рациональную тактику лечения. В то же время, как отмечают некоторые авторы [8], 7-9% всех объемных процессов в почках не могут быть дифференцированы на кисты, опухоли, абсцессы и т.д. до операции, даже при использовании УЗИ, КТ и МРТ. На это же указывают другие авторы [9, 10], подчеркивающие, что в диагностике онкологических процессов в кисте встречаются редкие случаи, когда ни один диагностический метод, включая самую информативную методику - МРТ, не в состоянии дать 100% уверенность в доброкачественности или злокачественности процесса.

Традиционная, ранее широко применявшаяся методика ЭУ сейчас практически не используется в диагностике кист почек, так как позволяет судить, и то при достаточных размерах кисты (как правило, диаметром более 2-3 см), только о косвенных симптомах кисты. Ю.Г. Аляев и соавт. [3] в связи с низкой информативностью ЭУ не рекомендуют применять ее при обследовании больных с кистами почек. Эти же авторы, высоко оценивая роль МР-урографии как ценного метода дифференциальной диагностики кист в определенных случаях, подчеркивают, что она может рассматриваться как альтернатива ЭУ. К сожалению, МРурография пока недоступна большинству медицинских учреждений нашей страны, поэтому использование ЭУ оправдано, не говоря уже о сравнительной стоимости методов.

Кроме того, необходимость использования ЭУ при подозрении на разрыв кисты связана с тем, что при ЭУ возможно выявление связи полости кисты с чашечно-лоханочной системой, о чем, на наш взгляд, сейчас неоправданно забывают. При этом на отсроченных экскреторных урограммах выявляется ретроградное контрастирование полости кисты, свидетельствующее о сообщении чашечно-лоханочной системы и полости кисты, что является прямым признаком разрыва стенки кисты. Подобная ситуация отмечалась в приведенном нами первом наблюдении, когда ЭУ, выполненная после УЗИ и КТ, по результатам которых высказывались мнения о наличии опухоли, абсцесса или кровоизлияния в опухоль почки, показала наличие сообщения крупной полости в верхнем сегменте левой почки с чашечно-лоханочной системой. Это позволило на первое место в дифференциально-диагностическом ряду поставить диагноз разорвавшейся кисты почки.

Во втором нашем наблюдении травматическое повреждение стенки крупной кисты произошло при ее пункционном лечении под ультразвуковым контролем, когда часть содержимого кисты была эвакуирована, а часть проникла в паранефральную клетчатку вследствие повреждения задней стенки кисты. При этом повреждение стенки кисты ятрогенного характера, как и травматический разрыв кисты в первом наблюдении, лечилось консервативно и не потребовало дополнительного оперативного вмешательства.

Заключение

Таким образом, приведенные наблюдения показывают, что в диагностике повреждений стенок кист почек ведущими методами являются УЗИ и КТ. В то же время в случаях, когда имеется подозрение на опорожнение содержимого кисты в чашечно-лоханочную систему или паранефральную клетчатку, сохраняют свое значение такие классические методики, как ЭУ и пункционная кистография. В случаях травматических разрывов почек с их опорожнением в чашечнолоханочную систему или паранефральную клетчатку без наличия выраженной клинической картины возможно проведение общепринятого консервативного лечения.

Литература

  1. Лопаткин Н.А., Мазо Е.А. Простая киста почки. М.: Медицина. 1982. 140 с.
  2. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы // Киев: Здоров'я 1987. 416 с.
  3. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Амосов А.В. и др. Диагностика и лечение жидкостных образований почки // Sonoace International 2004. Вып. 12. Русская версия. С. 57-61.
  4. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Крапивин А.А., Акопян Г.Н. Спонтанный разрыв почки // SonoAce International 2006. Вып. 14. Русская версия. С. 15-19.
  5. McLaughlin A.P., Pfister R.S. Spontaneos rupture of renal cyst into the pyelocalicea system // J. Urol. (Baltimore) 1975. V. 113. P. 2-7.
  6. Tread N., Icbiorf R., Matsuta Y. The natural history of simple renal cysts // J. Urol. 2002; 167(1) P. 21-23.
  7. Zhang J.Q., Fielding J.R., Zou K.H. Etiology of spontaneous perirenal hemorrhage: a meta-analysis // J. Urol. 2002. V. 167. P. 1593-1596.
  8. Zeman R.K., Croman J.J., Rosenfield A.T et al. US, CT X-ray diagnousis of Renal Masses // Radiographics. 1986. V. 6. H. 351-372.
  9. Radiology Illustrated: Uroradiology Seung Hyup Kim (Ed) Saunders 2003. Elsevier Science (USA), Philadelphia; 923 р.
  10. Аляев Ю.Г., Синицин В.Е., Григорьев Н.А. Магнитно-резонансная томография в урологии. М.: Практическая медицина. 2005. 270 с.

Классический цифровой рентген-аппарат Samsung с напольным креплением рентгеновской трубки, получение снимков любых областей тела.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru