Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" №4, 1999 г.
Раздел: УЗИ брюшной полости

Визуализация объемных образований почек

Birendra Josbi.
 

Введение

Пациенты, имеющие объемные образования почек, встречаются нередко. Небольшое объемное образование менее 30 мм может быть обусловлено:

  • Маленькой доброкачественной кистой.
  • Псевдоопухолью - нормальное дольчатое строение паренхимы или почечных пирамид, абсцесс.
  • Почечно-клеточной карциномой, аденомой, онкоцитомой.
  • Ангиомиолипомой.
  • Метастазами опухоли в почки или лимфомой.

Поликистозное поражение почек может быть вызвано:

  • Почечной дисплазией - поликистозные, центральные или сегментальные множественные кисты, наследственный и семейный поликистоз, сопутствующий обструкции нижних мочевыводящих путей.
  • Поликистозом - детский, юношеский и взрослый типы.
  • Поражением кортикального слоя - одиночный, многокамерный, гемодиализ, эпилойя, синдром трисомии.
  • Поражением мозгового слоя - поликистоз мозгового вещества, губчатая почка, некроз чашечек, сосочков.
  • Различными интраренальными кистами - воспалительными: туберкулез, эхинококк; новообразованиями - кистозная дегенерация; травматическими - гематома.
  • Внепаренхиматозными поражениями - парапельвикальные, околопочечные кисты.

Простая почечная киста - это ретенционная киста, которая развивается вторично при обструкции мочевыводящих путей, окклюзии сосудов или при очаговом воспалении.

Большинство почечно-клеточных карцином встречается спорадически, наследственные факторы имеют некоторое значение; согласно имеющимся данным предполагается наличие гена восприимчивости к опухоли, который связан с системой человеческих лейкоцитарных антигенов. Почечно-клеточные карциномы составляют 3% всех опухолей, встречающихся у человека и 86% почечных опухолей. В 4% случаев они бывают двусторонними, соотношение мужчин к женщинам составляет 3:1. Семейная почечно-клеточная карцинома встречается в раннем возрасте, поражает мужчин и женщин в равной степени, чаще двусторонняя и многоочаговая. Аденомы почек встречаются в виде подкапсулярных кортикальных опухолей размером менее 10 мм, обычно единичные, увеличивающиеся с возрастом и в 5% сосуществуют с почечно-клеточными карциномами. Саркомы почек встречаются главным образом в более позднем возрасте. Метастазы в почки - главным образом рака легкого, толстой кишки, молочной железы, почек и меланомы. Наибольшая частота возникновения аденосаркомы почки приходится на второй год жизни.

Стадия опухоли и гистологическая зрелость - наиболее важные прогностические показатели. Метастазирование опухоли в забрюшинные лимфатические узлы или за пределы почечной фасции заметно сокращает показатель выживаемости больных. Наличие веретенообразных клеток даже в маленьком количестве значительно уменьшает уровень выживаемости. Сосочковая почечно-клеточная карцинома имеет более благоприятный прогноз, чем несосочковые опухоли.

Основные положения

Почки - забрюшинный орган. Ворота почек направлены вперед и медиально, а нижние полюса наклонены антролатерально. Рентгеновские размеры приблизительно на 15% больше ультразвуковых из-за увеличения трубки, а также диуретического эффекта внутривенного контрастного вещества. При УЗИ определяется меньшее количество пирамид, если УЗ-луч не ориентирован под прямым углом к канальцам. Более переднее положение нижнего полюса требует проведения косого сканирования для того, чтобы можно было визуализировать длинник почки целиком. Сосуды и жир в воротах почки дают интенсивный центральный эхосигнал. Почки новорожденного имеют дольчатое строение и повышенную эхогенность коркового вещества; пирамиды мозгового вещества, так же как и синусы, дают более слабый эхосигнал. Физиологическое заполнение почти всегда симметрично и перегородки лоханки имеют толщину менее 5 мм. Ранний признак повреждения паренхимы при гидронефрозе - сглаживание вершин сосочков.

В целом почечно-клеточные карциномы - плотные объемные образования с неровными дольчатыми краями. На срезах имеют разнообразный вид из-за старого или недавнего кровотечения или некроза. Волокнистые перегородки проходят через опухоль и могут содержать очаги кальциноза. Может присутствовать псевдокапсула из атрофированной почечной паренхимы и соединительная ткань. Опухоли имеют разный цвет в зависимости от содержания жира. На основании цитоплазматических показателей можно выделить четыре типа почечно-клеточных карцином: паренхиматозно-клеточный, зернисто-клеточный, смешанно-клеточный и саркомоподобный. Почечно-клеточная карцинома часто имеет необычный вид и признаки, которые могут ввести в заблуждение. Клинические признаки злокачественного новообразования - повышенная утомляемость, лихорадка, потеря веса, анемия и повышение СОЭ. Почечно-клеточная карцинома может быть бессимптомной в течение большей части своего развития. Классическая триада: макрогематурия, боли во флангах живота и пальпируемое объемное образование имеется не у всех больных с почечно-клеточными карциномами. Почечно-клеточная карцинома может быть обнаружена на урограммах любого пациента старше 30 лет. Гематурия встречается нечасто из-за преимущественно капсульного происхождения почечной саркомы, которая дает местные метастазы. Лимфома почек чаще представляет собой множественные узелки.

Стадии почечно-клеточной карциномы (классификация Robson):

  • Опухоль ограничена почечной капсулой.
  • Опухоль ограничена почечной фасцией/ вовлечен надпочечник на той же стороне.
  • a) Вовлечение нижней полой вены.
    б) Вовлечение региональных лимфатических узлов.
    в) Вовлечение нижней полой вены и региональных лимфатических узлов.
  • a) Вовлечение соседних органов.
    б) Отдаленные метастазы.

Почечные кисты не опасны, если не вызывают деформацию прилежащих лоханок или не вызывают боль. Почечно-клеточная карцинома часто вызывает инвазию почечной вены и нижней полой вены. Почечно-клеточная карцинома в правой почке скорее будет прорастать в нижнюю полую вену, потому что левая почечная вена пересекает пульсирующую аорту. Левостороннее варикозное расширение вен семенного канатика часто наблюдается при левосторонней почечно-клеточной карциноме. Окклюзия полой вены может вызвать отек нижних конечностей, нефротический синдром, синдром мальабсорбции, легочную эмболию или синдром, напоминающий синдром Бадда-Киари, если имеется проксимальное распространение опухоли с вовлечением печеночной вены. Застойная сердечная недостаточность может возникать, если происходит метастазирование опухоли в правое предсердие или в опухоли возникают крупные артериовенозные шунты. Почечная недостаточность может быть связана с тромбированием опухолью почечной вены. Почечно-клеточные карциномы обычно имеет стертую клиническую картину на ранних стадиях. Классическая триада - макрогематурия, боли в боковой области живота и пальпируемое объемное образование наблюдается менее чем в 10% случаев, и обычно свидетельствует о запущенном заболевании. Гематурия вызвана инвазией опухолью мочевыводящей системы почек и обычно является поздним симптомом.

Методы визуализации

I. Экскреторная урография

Объемное образование с искажением чашечно-лоханочной системы, но не сообщающееся с чашечно-лоханочной системой может сочетаться с конкрементами мочеточника при поликистозной болезни. Аденома может иметь очаги кальцификации. При почечно-клеточной карциноме может наблюдаться центральное объемное образование мягких тканей с центральным аморфным кальцинозом, который также может иметь сферическую форму. Кроме того, можно обнаружить лизирующие костные метастазы. При ангиолипоме возникает объемный дефект с рентгенопрозрачным компонентом. Карцинома почечной лоханки проявляется дефектами наполнения, ампутацией чашечки или отключенной почкой. Плотность изображения контрастированной почки непосредственно связана с уровнем контрастного вещества в плазме.

Преимущества

  • Обнаружение смещения, обструкции, ослабления изображения или инвазии мочевыделительной системы.
  • Быстрая оценка всего мочевого тракта.
  • Детальная оценка анатомии мочевыделительной системы.
  • Диагностика кальциноза.
  • Низкая стоимость.
Недостатки

  • Можно пропустить опухоли на передних и задних поверхностях почки.
  • Результаты зависят от функции почек.
  • Скудная информация о состоянии паренхимы почек.
  • Не визуализируется околопочечное пространство.
  • Требует использования рентгеноконтрастного вещества и облучения.
  • Не обеспечивает оценку скорости клубочковой фильтрации.
Дополнительные сведения

  • Объемное образование диаметром менее 40 мм требует проведения томографии.
  • При подозрении на объемное образование почек выполняют три снимка под углом 25-30°. Исследование в косой проекции необходимо для того, чтобы выявить опухоли, расположенные на передней или задней поверхности почек.
  • Прямая пиелография превосходна для диагностики маленьких дефектов слизистой оболочки, дивертикулов и полостей, утечки мочи и обструкции верхних отделов мочевыводящих путей, когда внутривенная урография не информативна.

II. УЗИ

УЗИ. Объемное образование сложной структуры в верхнем полюсе почки.   

УЗИ. Объемное образование сложной структуры в верхнем полюсе почки.

Выделяют следующие виды объемных образований почек:

  • Кистозные - гладкая, четкая граница, округлая форма, четкая внутренняя поверхность, анэхогенные, превосходная передача эхосигнала через заднюю стенку.
  • Cолидные - неправильная форма с неровными границами, нечетко видна внутренняя поверхность между объемным образованием и почкой, слабые внутренние эхосигналы, слабо визуализируется задняя граница из-за ослабления ультразвука объемным образованием, плохая передача эхосигнала через заднюю стенку.
  • Cложные - области некроза, кровоизлияния, абсцессы или кальциноз в пределах объемного образования.

Врожденный поликистоз

А. Поликистозная болезнь почек.

  • Детская форма проявляется большими эхогенными почками, что связано с наличием значительного количества внутренних поверхностей и прогрессирует с развитием почечной недостаточности и внутриматочной смерти плода.
  • Юношеские формы манифестируют быстрым увеличением желчного протока, перипортальным фиброзом, варикознорасширенными венами портальной системы и увеличением почек.
  • Взрослые формы проявляются увеличением размеров почек и сочетаются с аневризмами артериального круга мозга, кистами печени, селезеночными и панкреатическими кистами. Осложнения включают в себя боль в боковых отделах живота из-за спонтанного кровоизлияния в полость кисты, артериальную гипертензию и почечную недостаточность.
Б. Поликистозная диспластическая болезнь.

Множественные кисты различного размера, не имеющие нормальной почечной паренхимы, встречаются чаще всего в виде объемного образования, которое обнаруживается при пальпации живота у новорожденных. Двустороннее поражение несовместимо с жизнью.

Поликистоз мозгового вещества почек:

  • Губчатая почка сочетается с расширением канальцев, кальциевыми камнями, болезнью Кароли.
  • Поликистоз мозгового вещества почек проявляется множественными маленькими кистами в маленьких эхоплотных почках, атрофией канальцев и склерозом клубочков.

В геморрагических сложных кистах могут наблюдаться ретракция сгустка и внутренние поверхности с зоной перехода жидкость/детрит. Ангиомиолипома высокоэхогенна, аденомы гиперэхогенны, тогда как лимфомы гипоэхогенны. Карцинома из переходных клеток проявляется объемным образованием в почечной лоханке с эхосигналами низкого уровня, расширением центральной борозды и гипоэхогенной центральной областью. Почечно-клеточная карцинома визуализируется как плотная паренхиматозная масса, часто с участками кровотечения и некроза. Может присутствовать неравномерный кальциноз опухоли, а также кистозные и комбинированные участки. Это заболевание проявляется как эхогенное объемное образование с гипоэхогенными областями. Эхогенность не связана с наличием кровеносных сосудов. Может наблюдаться смещение мочевыводящей системы и облитерация почечных синусов и околопочечной жировой прослойки.

Аденосаркома почки - наиболее частое плотное объемное образование почек, которое развивается в детстве. Симптом головастика - узкая полоска акустических теней кзади от краев кисты вдоль боковой границы усиления эхосигнала. Киста почечных синусов (парапельвикальная киста) не связана с мочевыводящей системой почки. Могут наблюдаться неровные границы, поскольку она может сдавливать соседние почечные синусы. Это может вызывать обтурацию почки, артериальную гипертензию и боль в отличие от перипельвикальной кисты. Это образование имеет более округлый вид в отличие от расширенной почечной лоханки, которая напоминает цветную капусту.

Преимущества

  • Полезно при определении протяженности инвазии опухоли посредством сканирования почечных вен, нижней полой вены и правого предсердия. Инвазия полой вены встречается при почечно-клеточной карциноме, карциноме надпочечников и гепатоме.
  • Легкая в выполнении, дешевая и неинвазивная методика.
  • Превосходный метод контроля для выполнения инвазивных процедур.
Недостатки

  • Мелкие образования, которые не искажают контуры почек или чашечно-лоханочную систему, могут быть легко пропущены.
  • Визуализация почечной вены нарушается вследствие метеоризма, ожирения и почечно-клеточных карцином больших размеров (вызывает сдавление и искажает изображение почечной и нижней полой вены).
  • Дает информацию относительно морфологии, но не функции почек.
Дополнительные сведения

  • Должна использоваться самая высокая частота излучения датчика, которая обеспечивает адекватное проникновение ультразвука в брюшную полость.
  • Дыхательные движения приводят к тому, что объемное образование почек, имеющее маленькие размеры, может появляться и исчезать из поля зрения.
  • Для получения данных о кровоснабжении необходимо проведение допплеровского исследования.

III. КТ

При КТ кисты дают изображение гладкого, круглого объемного образования с ослаблением менее чем 20 HU без усиления или кальциноза. При неопределенном типе кист могут наблюдаться толстые стенки вследствие инфицирования или кровоизлияния. В сложной кисте наблюдается тонкая кальцификация стенок или перегородок и ослабление на 90 HU из-за кровоизлияния или высокого содержания белка. При почечно-клеточной карциноме обнаруживается аморфный или центральный кальциноз, кальцификация лимфатических узлов; гетерогенное в пределах 20- 30 HU объемное образование, дающее усиление меньшее, чем нормальная паренхима; резко суживающаяся из-за опухолевого тромбоза расширенная почечная вена. Для ангиомиолипомы характерно наличие очагов жировой ткани с уровнем КТ-сигнала - 70 HU или меньше. Равномерное поглощение контрастного вещества с центральным дефектом может быть выявлено при онкоцитоме. Лимфома может иметь четыре разновидности:

  1. Единичный узелок.
  2. Множественные узелки.
  3. Инфильтративная очаговая/ диффузная.
  4. В рамках общего поражения забрюшинных лимфатических узлов.

Объемное образование пониженной плотности, возможно - равной или повышенной плотности, однако гомогенное, с гладкими, ровными и четкими контурами наблюдается при лимфоме после введение контрастного вещества. Аденомы гомогенны и дают минимальное усиление.

Преимущества

  • Объемное образование почек, почечная вена и нижняя полая вена обычно хорошо визуализируются при струйном введении контрастного вещества. Возможно исследование почечных вен и нижней полой вены для исключения опухолевого тромбоза, что будет влиять на планирование оперативного вмешательства и диагностику метастазов печени.
  • Усиление почечного повреждения - один из наиболее определенных признаков, указывающих на наличие сосудистого объемного образования.
  • Превосходные результаты при обнаружении и дифференциации объемных образований почек и надпочечников и в оценке стадии злокачественных новообразований.
Недостаток

  • Концентрация йода в моче может быть достаточно высока, чтобы затенить изображение маленьких опухолей. Следует использовать только 10-20 мл из раствора, содержащего 300 мг I/ml, когда главная область интереса - мочевыводящая система.
Дополнительные сведения

  • 5-мм срезы и КТ-сканирование без контрастного усиления идеальны для обнаружения жира.
  • В случае, если визуализируется не классическая киста, может потребоваться повторное проведение КТ.
  • У детей используется сканирование с шагом 5 мм.
  • Выбор методики проведения КТ имеет значение для избежания частичных объемных эффектов. Толщина секции не должна превышать половину диаметра повреждения. Спиральная КТ позволяет обнаружить повреждения почек менее 10 мм в диаметре.

IV. ЯМР

Для обнаружения больших опухолей используются венечные и сагиттальные срезы. Исследование находится на уровне КТ по своим возможностям обнаружения и характеристики маленьких объемных образований почек.

Преимущества

  • Предназначенный для случаев, которые не могут быть разрешены с помощью КТ и УЗИ, при наличии противопоказаний к применению иодо-содержащих контрастных средств, а также для диагностики сосудистых повреждений.
  • Более высокая чувствительность и специфичность при обнаружения венозной инвазии опухоли, метастазов в лимфатические узлы и определении стадии опухоли.
  • ЯМР-ангиография может заменять рентгеновскую ангиографию.

V. Радионуклидные методы

DMSA и глюкогептонат накапливаются в функционирующих клетках канальцев и дают превосходное изображение при сцинтиграфии почек. MAG3, DTPA и гиппуран используются для ренографии и инвазивной нефрографии.

Преимущества

  • Незаменимый компонент, дополняющий морфологические методы визуализации. Дает информацию относительно почечной функции и кровоснабжения, нарушения оттока мочи, стеноза почечной артерии, контроля состояния почечного трансплантата.
  • Для диагностики утечки мочи.

VI. Ангиография

Дает вариабельные результаты при почечно-клеточных карциномах.

  1. Гиперваскуляризированные с венозными озерами, ранняя фаза венозного заполнения, новообразование сосудов, 10% - имеют пониженную васкуляризацию.
  2. Гиперваскуляризированное объемное образование с большим питающим сосудом, микроаневризмами и мультиосумкованными аневризматическими расширениями. Подобные результаты также наблюдаются при ангиомиолипоме.
  3. Сосудистый рисунок, напоминающий колесо со спицами, также наблюдается при онкоцитоме.
Преимущества

  • Полезна при очень крупных новообразованиях, для оценки степени васкуляризации объемного образования.
  • Для проведения эмболизации опухоли.

Результаты ультразвукового исследования

Параметры Норма Гидронефроз Киста почки Почечно-клеточная карцинома
Форма/размер Овоидной формы Увеличена Деформирована Деформирована
Контур Ровный Ровный Ровный Неровный
Отношение к йентральным эхосигналам Центральные овоидные эхосигналы Не связана с внутренней эхопрозрачной зоной Смещена Смещена
Обьемное образование - Обьемное образование
(содержащее хаотичные эхосигналы с неясной границей)
Обьемное образование
(эхопрозрачное с ровными стенками)
-
(есть в тяжелых случаях)

Заключение

Схема диагностики объемных образований почек.   

Схема. Диагностика объемных образований почек.

Киста и карцинома почек - наиболее частые доброкачественная и злокачественная опухоли почки у взрослых. В 20% случаев имеется карцинома из переходных клеток. Метастатические повреждения почек обычно множественные и двусторонние. Мелкие повреждения в почке могут быть связаны с осаждением метастатических эмболов у больного с известной первичной опухолью, прежде всего - раком легкого.

Лимфома проявляется множественными очагами и обычно сочетается с лимфаденопатией. Ангиомиолипома состоит из кровеносных сосудов, жира и гладкомышечной ткани в различном соотношении.

Признаки злокачественного развития:

  1. Центральный аморфный кальциноз, лизис и прорастание костей метастазами; смещение почек, обструкция мочевыводящих путей, ослабление или инвазия мочевыводящей системы; объемное образование, сочетающееся со сгустком крови в мочевыводящей системе.
  2. Эхогенное объемное образование, смещающее мочевыводящую систему и обтурирующее почечные синусы и перинефральный жировой слой; распространение опухолевого тромба на почечную и нижнюю полую вены.
  3. Гетерогенный дефект, накапливающий контрастное вещество, со средним уровнем ослабления 20-30 HU и облитерацией или утолщением фасции Герота.
  4. Гиперваскуляризированное объемное образование с венозными озерами, раннее заполнение в венозную фазу и новообразование сосудов.

Портативный аппарат для для работы в операционной, неотложной помощи, интенсивной терапии и спортивной медицины.
Исследования опорно-двигательного аппарата, мониторинг проведения анестезии и др.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru