Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" №10, 2002 г.
Раздел: УЗИ в акушерстве

Поморцев А.В.   Астафьева О.В.    

Эхографические маркеры невынашивания беременности в первом триместре

А.В. Поморцев, О.В. Астафьева, Г.В. Гудков.
Курс ультразвуковой диагностики ФППВ кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, КГМА,
Краснодар, Россия.
    Гудков Г.В.

Введение

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности. Преждевременные роды являются наиболее частым осложнением течения беременности, а недонашивание - одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике, терапии, профилактике данного осложнения, частота преждевременных родов в последние пять лет выросла на 9% [1]. Перинатальная смертность при преждевременных родах в 25 раз выше, чем при своевременных, мертворождаемость при них достигает 50%, случаи ранней неонатальной смертности 70% [1, 2].

Частота самопроизвольных выкидышей в I триместре остается стабильной в течение многих лет и составляет 15-20% всех желанных беременностей. В структуре акушерских осложнений данная патология занимает II место [3]. В связи с этим необходимо создание диагностического алгоритма у пациенток с невынашиванием беременности для своевременной оптимизации тактики их ведения в I триместре. Ультразвуковой метод занимает ведущее место в структуре комплексной диагностики данного осложнения, являясь высокоинформативным, неинвазивным, безопасным диагностическим тестом [4-6].

Цель настоящей работы - определение наиболее информативных эхографических маркеров невынашивания в I триместре для прогнозирования исхода беременности.

Материалы и методы

Основную группу составили 128 женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем на сроке 8-13 недель, находившихся в отделении невынашивания беременности Перинатального центра Краснодара. Исследования проводились до начала комплексной терапии.

В I триместре беременности УЗ-диагностика осуществлялась с применением двух стандартных методик, наиболее информативной из которых была трансвагинальная эхография, а также методики трансабдоминального сканирования с наполненным мочевым пузырем. Все исследования проводились на современных ультразвуковых аппаратах с использованием трансвагинального датчика 6,5 МГц и конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц в двухмерном эхорежиме; также применялось допплеровское исследование в импульсном и цветном режимах.

Результаты исследования

Для I триместра беременности использовали следующие основные эхографические критерии угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша, которые условно были разделены на три группы:

1. Эхографические признаки патологии экстраэмбриональных структур:

  • гипоплазия амниона выявлена у 6 (4,7%) беременных. Гипоплазией считался диаметр амниотической полости меньше 10-12 мм, измерение проводилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях при продольном сканировании;
  • гипоплазия хориона выявлена у 8 (6,25%) беременных. В норме максимальная толщина хориона соответствует сроку гестации или отстает от него на 2-4 мм. Отставание толщины хориона более 5 мм рассматривалось как гипоплазия. Измерение проводилось трехкратно в средней трети хориона (рис. 1);
  • фрагментированный хорион определялся у 2 (1,56%) беременных. В структуре фрагментированного хориона визуализируются анэхогенные структуры неправильной формы, размерами 5-10 мм (рис. 2);
  • предлежание ветвистого хориона выявлено у 14 (10,9%) беременных. При этом хорион частично или полностью перекрывает область внутреннего зева (рис. 3);
  • выравнивание эхогенности трех экстраэмбриональных полостей (хориальной, амниотической и полости желточного мешка) выявлено у 2 (1,56%) беременных. В норме вследствие различия биохимического и клеточного состава содержимое хориальной, амниотической полостей и полости желточного мешка имеет различную эхогенность [5]. При первичном инфицировании в результате выраженной пролиферативно-экссудативной реакции амниотической оболочки и желточного мешка происходит повышение эхогенности данных полостей.
УЗИ. Беременность 8-9 недель. Гипоплазия хориона.   

Рис. 1. Беременность 8-9 недель. Гипоплазия хориона. Максимальная толщина хориона 5 мм.

 
УЗИ. Беременность 12 недель. Фрагментированный хорион.   

Рис. 2. Беременность 12 недель. Фрагментированный хорион.

 
УЗИ. Беременность 10 недель. Предлежание хориона.   

Рис. 3. Беременность 10 недель. Предлежание хориона.

2. Эхографические признаки патологии эмбриона и плодного яйца:

  • деформированное плодное яйцо; данный признак определялся у 35 (27,3%) беременных;
  • низкое расположение плодного яйца имело место у 2 (1,56%) беременных. Малый процент выявления данного признака связан со сроками гестации 8-13 нед, при которых плодное яйцо занимает большую часть полости матки;
  • ретрохориальная гематома выявлена у 12 (9,4%) беременных. Имеет значение характер локализации гематомы (полюсной или пристеночный) и время ее образования (эхографические признаки организации гематомы) (рис. 4а,б);
  • брадикардия эмбриона (ЧСС меньше 90 ударов в 1 мин) выявлена у 2 (1,56%) беременных. ЧСС эмбриона определялась с помощью спектральной допплерометрии;
  • раннее маловодие выявлено у 4 (3,1%) беременных. Несоответствие диаметра плодного яйца гестационному сроку. Измерение проводилось в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, по внутреннему контуру плодного яйца;
  • нарушение дифференцировки основных анатомических структур эмбриона по срокам гестации выявлено у 6 (4,7%) беременных (рис.5, 6);
  • отставание темпов прироста копчико-теменного размера (КТР) выявлено у 4 (3,1%) беременных. В норме с 8 нед беременности прирост КТР составляет 10-12 мм в неделю.
УЗИ. Ретрохориальная гематома с признаками организации.

УЗИ. Ретрохориальная гематома без признаков организации.
  

Рис. 4. Ретрохориальная гематома:
а - с признаками организации; б - без признаков организации.

 
УЗИ. Беременность 12 недель. Гастрошизис.   

Рис. 5. Беременность 12 недель. Гастрошизис (нарушение дифференцировки основных анатомических структур эмбриона).

 
УЗИ. Беременность 13 недель. Омфалоцеле.   

Рис. 6. Беременность 13 недель. Омфалоцеле (нарушение дифференцировки основных анатомических структур эмбриона).

3. Эхографические признаки патологии матки и яичников:

  • локальное утолщение миометрия (гипертонус) определялось у 100 (78,1%) беременных основной группы;
  • отсутствие в яичниках кисты желтого тела выявлено у 74 (57,8%) беременных;
  • размеры придаткового образования, превышающие 70 мм, диагностированы у 5 (3,9%) беременных. Имеет значение фактор механического сдавления матки, приводящий к гипертонусу миометрия.

Допплерометрические критерии при невынашивании беременности рассматривались изолированно:

  • диссоциированный кровоток в маточных артериях имел место у 40 (31,3%) беременных. Разница систоло-диастолического отношения (СДО) в правой и левой маточных артериях составляла 10-12% или 0,5 условных единиц;
  • при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) -отсутствие трофобластического кровотока или прерывистая васкуляризация (т.е. отдельные цветовые локусы в структуре хориона) выявлены у 3 (2,3%) беременных.

Обсуждение

Проведенное нами исследование позволило установить, что при наличии у беременных с угрожающим самопроизвольным выкидышем трех и более ультразвуковых "маркеров" невынашивания беременности в I триместре самопроизвольный выкидыш до 12 недель произошел в 15 (11,7%) случаях, поздний самопроизвольный выкидыш с 13 по 22 неделю в 7 (5,5%) случаях и преждевременные роды у 8 (6,25%) женщин.

Следует отметить, что при наличии одного или двух эхографических маркеров далеко не во всех случаях имели место выраженные клинические симптомы угрожающего самопроизвольного выкидыша. Так, из 100 (78,1%) беременных с УЗ-признаками гипертонуса миометрия и 74 (57,8%) с отсутствием кисты желтого тела только у 30 (23,4%) беременных имел место факт достоверных клинических признаков. В то же время все беременные, у которых были выявлены эхографические маркеры патологии экстраэмбриональных структур, маркеры патологии эмбриона и плодного яйца относились к группе высокого риска развития самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов.

Обоснованность того или иного эхографического критерия определяет степень точности прогноза невынашивания беременности в I триместре, а с практической точки зрения необходимо знать, насколько объективно данный признак позволит прогнозировать самопроизвольное прерывание беременности. Практическая применимость критериев зависит от их чувствительности и специфичности. Чувствительность - это доля женщин, у которых были выявлены данные эхографические критерии и беременность закончилась самопроизвольным прерыванием, т.е. число истинно положительных результатов. Специфичность - это доля женщин, у которых не были установлены данные признаки и беременность прогрессировала, т. е. число истинно отрицательных результатов (таблица).

Таблица Чувствительность и специфичность основных эхографических критериев невынашивания беременности в I триместре

Критерий Чувствительность, % Специфичность, %
Гипоплазия амниона 100 96
Гипоплазия хориона 100 82
Отсутствие в яичниках желтого тела 54,3 77
Нарушение дифференцировки основных структур эмбриона 100 90
Гипертонус миометрия 46,7 69
Сочетание 5 признаков 100 100

Таким образом, в диагностике невынашивания беременности методом трансвагинальной эхографии наиболее значимыми для прогнозирования исхода данной беременности являются эхографические маркеры патологии эмбриона и экстраэмбриональных структур, а наличие ультразвуковых признаков патологии матки и яичников не всегда приводит к неблагоприятному исходу беременности.

Литература

  1. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. Клинические лекции. - М., 1999.
  2. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. - М.: Медицина, 1986.
  3. Айламазян Э.К. Акушерство: Учеб. пособие для студентов вузов. - Л., 1996, 250 с.
  4. Демидов В.Н., Стыгар А.М. Клиническое значение эхографии в ранние сроки беременности //Акуш. и гин. - 1985. - N 10. - С. 63-67.
  5. Митьков В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М.: 1996. Т. 2. - С. 9 - 78.
  6. Персианинов Л.С., Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве //Атлас. - М.: Медицина, 1982. - С. 336.

Портативный аппарат для для работы в операционной, неотложной помощи, интенсивной терапии и спортивной медицины.
Исследования опорно-двигательного аппарата, мониторинг проведения анестезии и др.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru