Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" №13, 2005 г.
Раздел: УЗИ в урологии и нефрологии

Аляев Юрий Геннадьевич   Амосов Александр Валентинович    

Интраоперационное трансректальное УЗИ при трансуретральной электрорезекции гиперплазии простаты

Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, В.А. Григорян, Д.Г. Цариченко, К.Л. Локшин, Р.Р. Харчилава.
Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова,
Москва, Россия.
    Григорян Вагаршак Арамаисович

Введение

Согласно эпидемиологическим исследованиям, гиперплазия предстательной железы является весьма распространенным заболеванием у мужчин среднего, пожилого и старческого возраста. По данным морфологических исследований это заболевание подтверждено у 50% мужского населения в возрасте 60 лет, причем, к 70-ти летнему возрасту процент заболеваемости увеличивается до 70%, а к 90 годам - до 90% [3,8,13]. В 1990 году в США по поводу тех или иных жалоб, связанных с гиперплазией предстательной железы, к врачам-урологам впервые обратилось около 1,2 млн. пациентов [14]. Число лиц, страдающих этим заболеванием в течение определённого времени, составляет многие миллионы. В странах бывшего СССР смертность от гиперплазии предстательной железы в 1986-1989 гг. составила 3,88 на 100000, в Италии 1,41 на 100000, в США 0,26 на 100000 человек [9]. Проблема гиперплазии предстательной железы встает еще более остро в связи с увеличением числа мужчин пожилого и старческого возраста в структуре населения планеты. Это связано, в частности, с увеличением продолжительности жизни людей [10].

Используемые сегодня различные виды хирургического вмешательства обеспечивают большую вероятность уменьшения симптоматики и уродинамических нарушений, связанных с гиперплазией простаты. При этом для трансуретральной резекции простаты характерна высокая эффективность, при меньшем, по сравнению с открытыми вмешательствами, количестве и тяжести осложнений [7]. По данным международных совещаний по лечению гиперплазии простаты, состоявшихся в 1991-2003 гг., Американской и Европейской урологических ассоциаций с 1992 по 2003 год трансуретральная резекция простаты считается "золотым стандартом" лечения гиперплазии предстательной железы [12] и выполняется в 63,7-98,3% среди всех инвазивных методов лечения гиперплазии простаты. Однако, многолетний опыт этих операций показал, что возникающие, как интраоперационные, так и послеоперационные осложнения, в том числе и отдаленные неудовлетворительные результаты [1,2,4,5,6,11], чаще всего обусловлены недостаточной ориентацией хирурга относительно хирургической капсулы предстательной железы.

С целью улучшения визуализации простаты и результатов трансуретральной резекции при ее гиперплазии мы использовали интраоперационное ТРУЗИ. При исследовании определяли топографо-анатомические особенности простаты и внутриорганное взаимоотношение аденоматозных узлов и хирургической капсулы предстательной железы.

Материалы и методы

Для трансректального исследования предстательной железы использовали конвексный ректальный датчик (частотой 7,5 МГц) ультразвукового сканера "Hawk" 2120. Исследование выполняли в 3 этапа и в двух плоскостях - поперечной и сагитальной. Первый этап проводился в сагитальной плоскости одновременно с уретроцистоскопией и позволял визуализировать дистальный конец резектоскопа. При этом оперирующий хирург устанавливал дистальный конец резектоскопа в зоне семенного бугорка (рис. 1 а,б) и медленно смещал инструмент в мочевой пузырь, что позволяло измерять в реальном времени расстояние от петли до капсулы простаты на 5-4-х и 11-13-и часах условного циферблата на всем протяжении простатического отдела уретры (рис. 1 в-е). Исследование в поперечной плоскости было малоинформативным из-за плотного прилегания к инструменту гиперплазированной ткани простаты (боковые доли) (рис. 1ж).

Рис. 1. Первый этап интраоперационного ТРУЗИ. Больной А. 1-семенной бугорок, 2-мочевой пузырь, 3-средняя доля простаты, 4-дистальный конец резектоскопа, 5-гиперплазированные боковые доли простаты (симптом занавесок), 6-правая боковая доля простаты, 7-петля резектоскопа.

Эндоскопическая картина простатического отдела уретры.   

а. Эндоскопическая картина простатического отдела уретры.

Эхограмма простаты (сагитальная проекция). Дистальный конец резектоскопа находится в зоне семенного бугорка.   

б. Эхограмма простаты (сагитальная проекция). Дистальный конец резектоскопа находится в зоне семенного бугорка.

Эндоскопическая картина простатического отдела уретры - боковые доли гиперплазии простаты.   

в. Эндоскопическая картина простатического отдела уретры - боковые доли гиперплазии простаты.

Эхограмма простаты (сагитальная проекция). Дистальный конец резектоскопа находится на 1 см выше семенного бугорка.   

г. Эхограмма простаты (сагитальная проекция). Дистальный конец резектоскопа находится на 1 см выше семенного бугорка.

Эндоскопическая картина простатического отдела уретры - средняя доля гиперплазии простаты.   

д. Эндоскопическая картина простатического отдела уретры - средняя доля гиперплазии простаты.

Эхограмма простаты (сагитальная проекция). Дистальный конец резектоскопа находится на средней доле гиперплазии простаты.   

е. Эхограмма простаты (сагитальная проекция). Дистальный конец резектоскопа находится на средней доле гиперплазии простаты.

Эхограмма простаты (поперечная проекция). Дистальный конец резектоскопа находится на 1 см выше семенного бугорка.   

ж. Эхограмма простаты (поперечная проекция). Дистальный конец резектоскопа находится на 1 см выше семенного бугорка.

Второй этап выполняли через 30-40 минут после начала операции и после удаления средней (при ее наличии) и части боковых долей простаты. Уже частично формировалось ложе удаленной гиперплазии простаты. Кроме того, в области пузырно-простатического сегмента при оптико-визуальном контроле определялась капсула простаты, что требовало необходимость УЗ контроля в других ее зонах. При исследовании в поперечной и сагитальной плоскостях оценивалась симметричность удаленной ткани боковых долей простаты, объем оставшейся гиперплазии, а также визуализировались вдающиеся в просвет уретры узлы неудаленной аденоматозной ткани. Тщательно измеряли расстояние от петли до капсулы простаты в наиболее опасных для ее перфорации местах (рис. 2 а,б).

Рис. 2. Второй этап интраоперационного ТРУЗИ. То же наблюдение. 1-ложе удаленной гиперплазии простаты, 2-оставшаяся ткань простаты, 3-дистальный конец резектоскопа, 4-зона, опасная для перфорации капсулы простаты, 5-мочевой пузырь.

Эхограмма простаты (поперечная проекция).   

а. Эхограмма простаты (поперечная проекция).

Эхограмма простаты (сагиттальная проекция).   

б. Эхограмма простаты (сагиттальная проекция).

Третий этап исследования выполняли по завершению операции для оценки радикальности ее выполнения (рис. 3 а,б). Это позволяло оценить объем удаленной ткани, сформированность ложа, а в случае необходимости, провести удаление или вапоризацию оставшихся участков гиперплазии.

Рис. 3. Третий этап интраоперационного ТРУЗИ. То же наблюдение. 1-мочевой пузырь, 2-ложе удаленной гиперплазии простаты, 3-баллончик катетера Фоли.

Эхограмма простаты (сагиттальная проекция).   

а. Эхограмма простаты (сагиттальная проекция).

Эхограмма простаты (сагитальная проекция). Установка уретрального катетера.   

б. Эхограмма простаты (сагитальная проекция). Установка уретрального катетера.

Всего интраоперационное ТРУЗИ выполнено 26 пациентам (n=26) с гиперплазией предстательной железы II стадии в возрасте от 52 до 79 лет (I группа). Объем предстательной железы в этой группе варьировал от 36,5 до 141,2 см3. Контрольную группу составили 26 пациентов (II группа), объемом простаты от 34,9 до 130,1 см3., которым не выполнялось интраоперационное ТРУЗИ. При этом средняя объемная скорость мочеиспускания во всех группах была примерно одинаковой и составила 9,8±0,8 мл/с. Также не существенно отличалось между группами количество остаточной мочи, которое составило в среднем 166±4,5 мл. Средняя длительность операции в I группе составила 75±1,8 минуты соответственно, а во II - 86±2,1мин. Средняя длительность одного сеанса ТРУЗИ составила 3,7±0,9 мин. Следует отметить, что 6 пациентам с объемом простаты до 60 см3. было достаточным выполнение 2-х ТРУЗИ - в начале и в конце операции, а 4 пациентам с объемом простаты более 60 см3 понадобилось дополнительное ТРУЗИ.

Результаты

Послеоперационные осложнения, потребовавшие повторных эндоскопических вмешательств, в I группе возникли у 2-х больных, во II - у 5-и. Средняя объемная скорость мочеиспускания через месяц после трансуретральной резекции простаты в I группе составила 21,4±1,4 мл/с, во II - 18,8±1,1мл/с. При контрольном ТРУЗИ через 5 суток после трансуретральной резекции простаты средний объем простаты в I группе составил 39,8±2,1 см3, во II - 47,7±3,2 см3.

Выводы

Информация, получаемая при интраоперационном ТРУЗИ, помогает хирургу лучше ориентироваться в ходе операции и свести к минимуму опасность перфорации капсулы простаты. Данное исследование позволяет избежать ложных рецидивов, минимизирует интраоперационные осложнения и увеличивает радикальность трансуретральной электрорезекции гиперплазии простаты, что значительно улучшает отдаленные результаты оперативного лечения.

Литература

  1. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Козлов С.А.: Всероссийское научное общество урологов. Пленум: материалы. - Курск, 1993 г. - С. 112 - 113.
  2. Лопаткин Н.А., Симонов В.Я., Козлов С.А.: Урол. и нефрол., 1984 г. N 1. - С. 1 - 7.
  3. Лопаткин Н.А.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина. Н. А. - Москва, 1997 г. - С. 5.
  4. Лопаткин Н.А.: Осложнения ТУР предстательной железы и аденомэктомии. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н. А.- Москва, 1997 г. - С. 163 - 167.
  5. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Практическое руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. - Москва. - Триада Х. - 1997 г. С. 95 - 103.
  6. Мартов А.Г.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А. - Москва, 1997 г. - С. 151 - 161.
  7. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - Т. 1. - М.: Видар, 1996.
  8. Насникова И.Ю., Митьков В.В., Хитрова А.Н., Герасимова Н.П. // Ультразвуковая диагностика. - 1987. - N 3. - С. 43.
  9. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Лукьянов А.Э., Темкин Д.Б. Факторы влияющие на развитие гнойно-воспалительных осложнений после ТУР у больных ДГПЖ. Международный медицинский Конгресс "Медицина высоких технологий в XXI веке". Челябинск 1999 г. Сборник тезизов докладов. С. 179 - 180.
  10. Веrry S.J., Coffey D.S., Walsh P.S., et. al., .The development of human benign hyperplasia: with age. J. Urol., 1984. -Vol. 132. - P. 474.
  11. Boyle P., Napalkov P. Epidemiology of Benign Prostatic Hyperplasia: Current Perspectives, European Urology, N.29 (suppl. 1), 1996, pp. 7-11.
  12. Boyle P., Maissonneuve P., Napalkov P. Prostate diseases beyond the year 2000: present and future burden of prostate diseases, In Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia, Oxford, 1996, pp. 543-544.
  13. Mebust W.K., Holtgrewe H.L., Cockett A.T. et al.: J. Urol. -1989.-Vol. 141.-P. 243 - 247.
  14. Woodwell D. Office visits to urologists: United States, 1989-1990, National Ambulatory Medical Care Survey. In "Advance Data from vital and health statistics", No.234, Hyattsville: National Center for Health Statistics, 1992, pp. 1-12.

Легкость и удобство в новом объеме.
У постели пациента, в операционной или на спортивной площадке - всегда готов к использованию.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru