Для врачей: Медицинский журнал "SonoAce-Ultrasound" N13, 2005 г.
Раздел: УЗИ в урологии и нефрологии.
 

Трехмерная УЗ-ангиография в мониторинге консервативного лечения абсцесса предстательной железы. М.В. Кислякова , Ю.В. Григорьева, В.Е. Гажонова, А.З. Валиев, Л.А. Атабекова, В.Н. Суриков, А.В. Зубарев, А.Т. Арутюнов. Поликлиника N1, Кафедра лучевой диагностики Учебно-научного центра, ГМУ УД Президента РФ, Москва, Россия.

Введение

Абсцесс предстательной железы является не частым, но серьезным осложнением острого простатита или обострением хронического простатита. По данным различных авторов, абсцесс предстательной железы встречается у 5-8% больных простатитом [4,5]. Абсцесс возникает вследствие неадекватного лечения острого простатита у пациентов, перенесших катетеризацию, трансуретральное дренирование мочевого пузыря, страдающих сахарным диабетом или находящихся в иммунодефицитном состоянии.

Диагностика абсцесса в стадии формирования сложна. Ранее приоритетом в диагностике пользовались клинические данные и результаты пальцевого ректального исследования. Это затрудняло раннее выявление данного заболевания. Так, по данным литературы, абсцесс предстательной железы диагностируют лишь в 0,2-1,4% у пациентов с наличием клинической урологической симптоматики и в 0,5-2,5 % случаев у пациентов с симптоматикой заболеваний предстательной железы [5,6]. Причинами сложности диагностики является развитие заболевания на фоне обострения хронического простатита, часто сочетание абсцесса с другими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы (пиелонефрит, орхоэпидидимит и т.д.), появление скрытых форм данного заболевания на фоне проводимой антибактериальной терапии, отсутствие патогномоничных симптомов абсцесса (боль в промежности и прямой кишке, дизурия, лихорадка) [4].

ТРУЗИ хорошо зарекомендовало себя как простой, неинвазивный и высокоинформативный метод лучевой диагностики благодаря отсутствию лучевой нагрузки[2]. Использованию ТРУЗИ в режиме серой шкалы для диагностики абсцессов предстательной железы были посвящены многие работы [4,7,9]. Вопрос применения ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией (УЗ-ангиографией) в мониторинге консервативного лечения абсцесса предстательной железы изучен недостаточно.

Целью данной работы явилось изучение возможностей ТРУЗИ с трехмерной УЗ-ангиографией в мониторинге консервативного лечения абсцесса предстательной железы.

Материалы и методы

Нами был проведен ретроспективный анализ обследований 11 пациентов с обострением хронического простатита, осложнившимся развитием абсцесса предстательной железы. Средний возраст пациентов составил 42,5 ± 3,7 года (возраст от 27 до 51 года). Всем пациентам было проведено комплексное исследование, включавшее анализ клинических данных, пальцевого ректального исследования предстательной железы, лабораторные исследования и трансректальное ультразвуковое исследование на аппаратах экспертного класса, оснащенных режимами цветового и энергетического допплеровского картирования, трехмерной ангиографией. ТРУЗИ с трехмерной УЗ-ангиографией проводили до лечения, через 2 недели, 1, 1,5мес. В наше исследование были включены пациенты с консервативным лечением данного заболевания, включавшем в себя курс антибиотикотерапии.

При ТРУЗИ в режиме серой шкалы проводилась оценка объёма железы; наличие фокальных зон пониженной эхогенности, их структуры. При ТРУЗИ с УЗ-ангиографией оценивали симметричность сосудистого рисунка железы, ход сосудов, степень васкуляризации выявленных фокальных зон. Данные ТРУЗИ с трехмерной УЗ-ангиографией сопоставляли с клиническими и лабораторными результатами.

Результаты

Абсцесс предстательной железы был заподозрен у 4 пациентов на основании пальцевого ректального исследования: отмечалось увеличение в размерах, болезненность предстательной железы, отмечался симптом флюктуации. У остальных пациентов железа была увеличена в размерах и болезненна, был поставлен предварительный диагноз обострения хронического простатита (см. таблицу).

По данным лабораторного исследования, у всех пациентов были признаки обострения хронического простатита (см. таблицу).

При использовании ТРУЗИ в режиме серой шкалы увеличение объема железы отмечалось у всех пациентов - в среднем до 47,8 см³ (см. таблицу). В структуре железы у всех пациентов отмечалось появление участков сниженной эхогенности. Количество участков варьировало от одного до пяти: у 4 пациентов визуализировался один участок, у троих - два, у 2 больных - четыре, а также у двоих - 5 участков. Всего было выявлено 28 участков. Структура 24 участков была неоднородная, 4 - однородная, что затрудняло дифференциальную диагностику (рис. 1а, 2а). Кроме того, во всех случаях структура предстательной железы была неоднородная, с наличием мелкосотового рисунка паренхимы железы - у 7 пациентов, мелких участков фиброза и кальцинатов периуретрально - у всех пациентов.

В режиме трехмерной ангиографии отмечалось повышение степени васкуляризации железы с наличием аваскулярных зон в проекции гипоэхогенных участков. Сосудистый рисунок железы был асимметричен (рис. 1г, 2г). По периферии 21 участка наблюдался эффект описываемого ранее "пылающего кольца" [2].

При динамическом наблюдении в течении первых двух недель на фоне лечения клинически и в лабораторных анализах у 9 пациентов отмечались положительные изменения (см. таблицу). Это коррелировало с данными ТРУЗИ в режиме серой шкалы - у 5 пациентов объем железы уменьшился (в среднем на 1,7 см³), у 4 пациентов объем гипоэхогенных участков уменьшился на 0,5 см³ (рис. 1б). Объем железы и измененных участков у остальных пациентов остался прежним (рис. 2б, таблица).

С использованием трехмерной УЗ-ангиографии положительные изменения визуализировались у 9 пациентов - в виде снижения степени васкуляризации железы, исчезнование гиперваскуляризации по периферии участков (рис. 1д, таблица).

В связи с отсутствием положительной динамики в лабораторных анализах и при ТРУЗИ с трехмерной УЗ-ангиографией у 2 пациентов была проведена коррекция антибактериальной терапии (рис. 3д). При контрольных исследованиях, проведенных в течение 3-5 недели на фоне лечения, положительная динамика в виде нормализации лабораторных данных выявлена у всех пациентов (см. таблицу). В режиме серой шкалы происходило постепенное повышение эхогенности измененных участков (см. таблицу). Количество гипоэхогенных участков уменьшилось - до 5 (у 2 пациентов определялись множественные абсцессы железы), эхогенность их была выше при сравнении с предыдущими исследованиями (рис. 1в). У пациентов с сохраняющимися участками абсцедирования полное их исчезновение произошло через 1,5 мес от начала лечения (рис. 2в). Исследование в режиме трехмерной УЗ-ангиографии показало появление симметричности васкуляризации железы в большинстве случаев, постепенное восстановление сосудистого рисунка в проекции аваскулярных зон, после лечения в большинстве случаев степень васкуляризации была снижена (рис. 1е, 2е, таблица).

Рис. 1. Пациент Б., 40 лет. Обострение хронического простатита, осложнившееся развитием абсцесса. ТРУЗИ-мониторинг успешного лечения. В-режим. а. До лечения. По левому боковому контуру подкапсульно определяется участок сниженной эхогенности с нечеткими контурами неоднородной структуры - формирующийся абсцесс. Капсула над участком прослеживается нечетко. б. Через 2 недели на фоне лечения окончательное формирование абсцесса не происходит. Отмечается уменьшение в размерах гипоэхогенного участка. Капсула железы по левому боковому контуру прослеживается. в. После лечения (через 1 мес). Парехима железы однородная, описываемый участок не визуализируется.    Режим трехмерной УЗ-ангиографии. г. До лечения. Сосудистый рисунок железы обогащен, деформирован. В левой доле подкапсульно определяется аваскулярная зона с наличием гиперваскуляризации по периферии по типу "пылающего кольца". д. Через 2 недели на фоне лечения. Отмечается снижение степени васкуляризации железы. По боковым контурам железы - расширенные вены перипростатического венозного сплетения. е. После лечения (через 1 мес). Сосудистый рисунок железы симметрично обеднен. По правому боковому контуру сохраняются расширенные вены перипростатического венозного сплетения.

Рис. 2. Пациент К., 47 лет. Обострение хронического простатита с развитием нескольких абсцессов. ТРУЗИ-мониторинг успешного лечения. В-режим. а. До лечения. В периферической зоне правой доли подкапсульно определяется гипоэхогенный участок с неоднородным содержимым округлой формы с четкими контурами, в периферической зоне левой доли - участок сниженной эхогенности неоднородной структуры с нечеткими контурами. б. Через 2 недели на фоне лечения. Отсутствие выраженной положительной динамики. На фоне лечения контуры участка в правой доли становятся менее четкими, участки - прежних размеров. в. После лечения (через 1,5 мес). После коррекции антибактериальной терапии структура железы однородная, описываемые ранее участки не определяются.    Режим трехмерной УЗ-ангиографии. г. До лечения. Сосудистый рисунок железы асимметричен, с наличием обогащения васкуляризации в периферической зоне левой доли и аваскулярной зоны с гиперваскулярным ободком по типу "пылающего кольца" в периферической зоне правой доли. д. Через 2 недели. На фоне продолжающегося воспаления определяется выраженное повыщение степени васкуляризации железы. е. После лечения (через 1,5 мес). Сосудистый рисунок железы умеренно асимметрично обеднен.

Обсуждение

Абсцесс предстательной железы сложно диагностировать в связи с тем, что симптоматика не является строго специфичной. Чаще всего симптомы абсцесса, острого простатита и обострения хронического простатита являются идентичными. Только у нескольких пациентов отмечается классическое сочетание лихорадки, дизурии, увеличения частоты мочеиспусканий, болей в промежности и бактериурии. Так, лихорадка у пациентов отмечается в 60 - 75 % случаев, боли в промежности - в 20-33 % случаев [5]. Наличие симптома флюктуации при пальпаторном исследовании встречается также не часто - в 27-35 % случаев [4,9] и соответствует гнойно-деструктивной стадии. В лабораторных исследованиях секрета предстательной железы отмечается резкое увеличение количества лейкоцитов, что также характерно для острого простатита.

В нашем исследовании у пациентов до лечения наиболее частыми симптомами являлись лихорадка (у 8 пациентов) и увеличение частоты мочеиспусканий (у 7 пациентов). Симптом флюктуации не был выявлен. У всех пациентов в анализе секрета предстательной железы отмечалось существенное повышение количества лейкоцитов (см. таблицу).

По данным литературы, в развитии абсцесса выделяют две стадии - инфильтративную и гнойно-деструктивную [4]. УЗ-картина инфильтративной стадии в режиме серой шкалы характеризуется наличием гипоэхогенных зон овальной формы однородной и неоднородной структуры. При прогрессировании воспалительной реакции в структуре железы появляются анэхогенные участки неоднородной структуры. При формировании абсцесса структура участков становилась более однородная. Первая стадия является обратимой и подлежит консервативному лечению. Вторая стадия является необратимой, и адекватным является хирургическое лечение.

По данным нашего исследования, у всех пациентов заболевание было выявлено в первую стадию заболевания. Этому способствовало несколько факторов: выраженная клиническая картина, проведение исследования в условиях поликлиники с учетом наличия программы скрининга заболеваний предстательной железы, что обеспечивало достаточно раннюю явку пациентов и динамическое наблюдение за ходом лечения.

Дифференциальную диагностику абсцесса при ТРУЗИ проводят с кистами и с участками рака предстательной железы [3,5]. Простые кисты и кистозные дегенерации предстательной железы эхографически схожи со сформировавшимся абсцессом предстательной железы, но отличаются по локализации (чаще одиночное центральное расположение при врожденных кистах или расположение в центральной части на фоне аденоматозно измененной паренхимы). Сложно дифференцировать абсцесс и рак предстательной железы. По данным ряда авторов, отличительными критериями при ТРУЗИ принято считать: локализацию - по данным ряда авторов, абсцесс чаще расположен в переходной зоне железы, а рак - в периферической; размеры - чаще абсцесс по размерам превосходит участок опухоли, наличие изменений структуры и размеров при динамическом лечении - при абсцессе [5]. В диагностически сложных случаях показана биопсия предстательной железы. По нашему мнению, локализация и размеры не являются точными диагностическими критериями: при наличии опухолей больших размеров в их структуре может присутствовать кистозный компонент, являющийся участком распада. В нашем исследовании, у 8 пациентов участки абсцедирования располагались в периферической зоне, и средний размер был небольшим, сопоставим с участком опухоли (см. таблицу).

Надежным критерием дифференциальной диагностики, по нашему мнению, является ТРУЗИ в режиме трехмерной реконструкции, позволяющее визуализировать сосудистый рисунок всей железы, оценить его симметричность, четко видеть аваскулярные участки с наличием выраженной васкуляризации по периферии по типу описываемого ранее "пылающего кольца". В отличие от аваскулярных кист и участков абсцедирования степень васкуляризации участка опухоли варьирует от изо- и гиповаскулярной до гиперваскулярной, сосуды опухоли отличаются наличием патологической извитости и деформации [1,2,7].

При динамическом наблюдении в течение небольшого периода времени участки опухоли и кистозные дегенерации не изменяются по структуре и размерам; участки абсцедирования в случае положительного ответа на проводимую терапию уменьшаются в размерах, при исчезновении в проекции участков возможно формирование мелких участков фиброза. При ТРУЗИ с УЗ-ангиографией степень васкуляризации железы и "пылающего кольца" постепенно снижается, после лечения в проекции участка отмечается восстановление сосудистого рисунка. В случае формирования участков фиброза проекция зоны абсцедирования остается гиповаскулярной. При отсутствии изменений в режиме срой шкалы и при трехмерной УЗ-ангиографии в течении первых 2 недель лечения следует проводить коррекцию терапии.

В нашем исследовании в течение первых двух недель (10-14 дней) на фоне терапии у 9 пациентов отмечалось уменьшение объема железы и участков абсцедирования, при использовании трехмерной УЗ-ангиографии положительные изменения в виде снижения степени васкуляризации железы наблюдались у 9 пациентов. В 2 случаях в связи с отсутствием положительной динамики была проведена коррекция антибактериальной терапии.

Исчезновение участков абсцедирования у всех пациентов было отмечено через 1,5 мес от начала лечения, при этом в структуре 2 участков отмечено формирование мелких участков фиброза (см. таблицу).

Исследование в режиме трехмерной УЗ-ангиографии показало появление симметричности васкуляризации железы, постепенное восстановление сосудистого рисунка в проекции аваскулярных зон, сохранение обеднения васкуляризации в проекции участков с формировавшимися мелкими участками фиброза (см. таблицу).

Таким образом, ТРУЗИ с трехмерной УЗ-ангиографией является информативным методом контроля консервативного лечения абсцесса предстательной железы в условиях поликлиники.

Литература

1. Гажонова В.Е., Кислякова М.В., Лозоватор А.Л., Зубарев А.В. Дифференциальная диагностика пальпируемых образований предстательной железы с помощью ультразвуковой ангиографии. // Эхография. - 2003, Т.4, N3, c. 248-55.
2. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология. - М., 2002. -С. 147-150.
3. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Козлов В.П. Что стоит за измененным участком предстательной железы при трансректальном ультразвуковом исследовании? // Эхография - 2001. - Т.2, N1. - с. 21-33.
4. Максимов В.А., Камалов А.А., Карпов В.К., Игнашин Н.С., Рябой А.В., Прохоров А.В. Ультразвуковая диагностика абсцесса предстательной железы // Sonoace international - 2001.- N8. -c.43-49.
5. Barozzi L., Pavlica P., Menchi I., De Matteis, Canepari M.Prostatic abscess: diagnosis and treatment. // AJR., 1998, March, 170: pp. 753-757.
6. Kravchick S., Cytron S., Agulansky L., Ben-Dor D. Acute prostatitis in middle-aged men: a prospective study. // BJU Int. 2004 Jan; 93(1): pp.93-96.
7. Lee F Jr., Lee F., Solomon M.H., Staub W.H., McLeary R.D. Sonographic demonstration of prostatic abscess. // J. Ulytrasound Med. 1986; 5: pp. 101-102.
8. Slojewski M.,Czerwinski F.,Sikorski A. Microangiographic imaging of the prostate.// BJU Int., 2002;89: pp. 776-778.
9. Wasserman N.F. Prostatitis: clinical presentations and transrectal ultrasonographic findings.// Semin. Roentgenol. 1999,Oct; 34 (4): pp. 325-327

Медицинские публикации: УЗИ в урологии и нефрологии (для врачей).

Ультразвуковые методы функциональной диагностики в амбулаторном наблюдении пациентов с мочекаменной болезнью после оперативного лечения.
Возможности ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией в оценке местного распространения рака предстательной железы.
Ультразвуковая и рентгеновская диагностика дивертикулов чашечно-лоханочных систем почек.
Спонтанный разрыв почки.
Трехмерная УЗ-ангиография в мониторинге консервативного лечения абсцесса предстательной железы.
Фармакоэходопплерография препростатического венозного сплетения в диагностике венокорпоральной эректильной дисфункции.
Сравнительная оценка лучевых методов в диагностике жидкостных образований почек.
Интраоперационное трансректальное УЗИ при трансуретральной электрорезекции гиперплазии простаты.
Особенности обследования пациента уретерогидронефрозом верхней половины удвоенной правой почки.


« предыдущая публикация | следующая публикация »