Samsung Medison в России   Компания ''Медиэйс''
Официальный дистрибьютор SAMSUNG MEDISON в РФ

Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" N4, 1999 г.
Раздел: УЗИ в акушерстве

Номограмма Mansoura для определения размеров шейки матки при нормальной беременности

Mohamed El-Said Ghanem, Mohammed A. Eman, Al-Eman M. Amer, Mohamed Nizzar.
Mansoura University Hospital, Dpt. of OB/GYN, Mansoura, Egypt.

В ходе проспективного длительного сравнительного исследования в общей сложности 304 беременных двух групп: здоровые (п=204) и группы высокого риска (п=100) с клиническим диагнозом цервикальной недостаточности, была выработана номограмма для определения размеров шейки матки при нормальной беременности. Нормальные случаи наблюдались с помощью ТВУЗИ с 10-й по 38-ю неделю беременности, женщины с высоким риском - до и после проведения серкляжа (наложения круговых швов на шейку матки) вплоть до родоразрешения. Определяли следующие статистические показатели: среднее значение, стандартное отклонение, минимальный и максимальный диапазоны и пороговое значение для каждого из 5 параметров шейки матки: длина шейки матки, внутренний диаметр зева, толщина нижнего сегмента матки, величина заднего угла шейки матки и толщина шейки матки. С помощью метода дискриминантного анализа показателей, которые были получены у здоровых беременных и беременных с высоким риском невынашивания, мы разработали наши ультразвуковые критерии диагностики несостоятельности шейки матки, которые включают в себя: длина шейки матки < 25 мм, диаметр внутреннего зева > 6 мм, и задний угол шейки матки > 90. Эти показатели позволяют сделать правильный прогноз несостоятельности шейки в 86,4% и исключить это состояние в 88,9% случаев.

Введение

Шейка матки при беременности - чрезвычайно важная анатомическая и функциональная структура. Нарушения, возникающие в шейке матки, могут серьезно влиять на исход беременности (Fleischer и соавт., 1992). Любые исследования, в которых используется ультрасонографический метод диагностики и даются номограммы размеров шейки матки при нормальных физиологических условиях, предполагают, что каждое учреждение должно устанавливать собственные ультразвуковые диагностические критерии несостоятельности зева (Ludmir, 1988). Эти номограммы могут быть полезны в динамическом наблюдении женщин с привычным невынашиванием из-за несостоятельности шейки. Хотя и трансабдоминальная ультрасонография (ТАУЗИ) и трансвагинальная ультрасонография (ТВУЗИ) использовались в оценке шейки в течение беременности, последняя (ТВУЗИ) считается более эффективной (Brown и соавт., 1986; Anderson, 1990). В различных работах с использованием ультразвукового метода приводились различные значения размеров шейки матки, в частности длины и размера внутреннего зева при нормальной беременности. В период между между 12 и 40 неделями беременности длина шейки матки составляет 35-48 мм (Zemyin, 1981, Podobnik и соавт., 1988), а диаметр внутреннего зева - от 3,4 до 6,0 мм в сроки 10-33 недели (Podobnik и соавт., 1988, Ayres и соавт., 1988). Отклонения в результатах различных исследований были достаточно велики, чтобы можно было разработать номограммы для какого-либо конкретного учреждения.

Цели исследования

  1. Разработка номограммы размеров шейки матки для нормальной беременности у женщин.
  2. Определение диапазона и средних значений длины шейки матки и диаметра внутреннего зева в случаях с истинной не состоятельностью шейки матки по данным других неультразвуковых методов диагностики.
  3. Предложить наши собственные объективные критерии для проспективной диагностики несостоятельности шейки матки у беременных исходя из двух вышеупомянутых целей.

Пациенты и методы

Это исследование было проведено в клинике Университета Mansoura, отделении патологии беременности в период с апреля 1993 по июнь 1995 гг. В этом исследовании использовали ультразвуковой аппарат SonoAce-1500 (компания MEDISON, Южная Корея) с влагалищным датчиком 6,5 МГц. Пациенткам кратко объясняли исследование, для того чтобы обеспечить принятие новой методики сканирования и сотрудничества со стороны женщин. Каждая пациентка, которая была включена в исследование, дала информированное согласие. Исследование включило в себя 304 случая, которые были разделены на 2 группы.

А. Нормальная беременность. Для определения номограммы размеров шейки матки 204 беременным женщинам, не имеющим факторов риска несостоятельности шейки матки, проводилось динамическое наблюдение с использованием ТВУЗИ и осмотра тазовых органов каждые 4 недели с 10-й до 40-й недели беременности. Случаи беременности, завершившиеся преждевременными родами (37 недель), были исключены из окончательного анализа. При каждом ультразвуковом сканировании оценивалось 5 размеров:

  1. Длина шейки матки - измерялась по линии, проведенной через центр цервикального канала (анэхогенное или гипоэхогенное пространство) от влагалищной части децидуальной пластинки (ультразвуковой внутренний зев) к основанию ультразвукового внешнего зева;
  2. Диаметр внутреннего зева.
  3. Толщина шейки на уровне внутреннего зева.
  4. Толщина передней стенки нижнего сегмента матки.
  5. Задний угол шейки матки, который был измерен с помощью протрактора, для получения твердой копии (распечатки) в сагиттальной плоскости на уровне внутреннего зева.

Б. Беременные с высоким риском невынашивания. Для получения собственных ультразвуковых критериев несостоятельности шейки матки 100 беременным с риском несостоятельности шейки, диагностированной другими неультразвуковыми методами (анамнез и результаты клинического обследования), проводилось динамическое наблюдение с помощью ТВУЗИ до и после серкляжа шейки матки вплоть до 38-й недели беременности. В каждом случае определяли 5 вышеукзанных показателей и оценивали выпячивание оболочек.

Статистический анализ

Чтобы проверить выборку на соответствие нормальному распределению, был построен график частоты случаев вместе с кривой нормального распределения для средней величины и стандартного отклонения. Поскольку в большинстве наблюдений данные значительно отклонялись от нормального распределения, использовались непараметрические статистические методы. Для описания данных использовались среднее значение показателя, стандартное отклонение, диапазон от минимального до максимального значения и 5-я и 95-я перцентиль. Для сравнения различных групп использовался непараметрический дисперсионный анализ Kruskal-Wallis (ANOVA). Для проверки различии между двумя группами использовался U тест Mann-Whitney. Парный тест Wilcoxon применяли для оценки различий между исходными и последующими измерениями размеров шейки матки. Для отбора переменных, которые могли иметь прогностическое значение в оценке несостоятельности шейки матки, использовался дискриминантный анализ. Расчеты проводили на IBM-совместимом компьютере с помощью статистического пакета SPSS/PC+ (SPSS Inc., Чикаго).

Результаты

Номограмма

Номограмма размеров шейки матки основана на результатах обследования 204 случаев нормальной беременности с помощью ТВУЗИ от 10-й до 38-й недели, и 100 беременных с высоким риском несостоятельности шейки, которым проводилось ТВУЗИ до и после процедуры серкляжа.

Средняя длина шейки матки в сроки с 10 по 14-ю неделю нормальной беременности составляла 35,4±5,1 мм, в дальнейшем прогрессивно увеличивалась до 41±4,3 мм в сроки 24-29 недель (р < 0,0001) и затем уменьшалась до 28,6±4,5 мм после 34-й недели (р < 0,013), что не зависело от особенностей протекания беременности или родов (табл. 1 и рис. 1).

Таблица 1. Длина шейки матки, мм, в течение нормальной беременности.

Срок беременности, нед. 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-40
Число наблюдений 204 192 185 173 171 190
Средняя длина 35,4 36,2 40,3 41 36,4 28,6
Многократная беременность (n = 130) 35,6 36,7 40,1 42,3 36,3 28,4
Первая беременность (n = 74) 35,3 36,5 40,4 40,9 35,8 28,1
Диапазон 28-45 30-48 32-48 34-49 34-43 20-37
5-95-я перцентиль 28-45 30-46 32-47 34-48 34-42 20-36
Стандартное отклонение 5,1 5,3 4,5 4,3 3,7 4,5
Пороговое значение* - >0,05 <0,0001 0,0001 0,013 0,0001

* Среднее значение ± 2 стандартных отклонения.
Примечание. р'(W) теста Wilcoxon между первичным и последующими исследованиями; р' (W) между женщинами с первой беременностью и имевшими несколько беременностей не достоверно (р > 0,05).

 
Рис. 1   

Рис. 1. Длина шейки матки в течение нормальной беременности.

Табл. 2 и рис. 2 показывают, что диаметр внутреннего зева в среднем на 10-14 неделях нормальной беременности (3,8±0,9 мм) оставался постоянным до 30-й недели беременности, когда он стал постепенно и значительно нарастать.

Таблица 2. Диаметр внутреннего зева, мм, в течение нормальной беременности.

Срок беременности, нед. 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-40
Число наблюдений 204 192 185 173 171 190
Средний размер 3,8 4 4,4 4,5 5,4 11,6
Диапазон 2-5 2-5 2-6 2-6 3-7 4-30
5-95-я перцентиль 2-5 2-5 2-6 3-6 3-7 4-28
Стандартное отклонение 0,9 0,8 0,9 1,0 1,0 7,4
Пороговое значение* 5,6 5,6 6,2 6,5 12,8 26,4
P'(W) - >0,05 >0,05 >0,05 0,021 <0,0001

* Среднее значение ± 2 стандартных отклонения.

 
Рис. 2   

Рис. 2. Диаметр внутреннего зева в течение нормальной бенности.

Толщина шейки матки (табл. 3 и рис. 3), в 10-14-ю неделю нормальной беременности составляла в среднем 29±2,8 мм; в течение беременности происходило ее значительное постоянное увеличение. При нормальной беременности, на 15-19 неделе толщина передней стенки шейки матки была равна 10,1±1,3 мм и значительно уменьшилась к 25-й неделе (Р < 0,03) (табл. 4 и рис. 4).

Таблица 3. Толщина шейки матки, мм, в течение нормальной беременности.

Срок беременности, нед. 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-40
Число наблюдений 204 192 185 173 171 190
Средняя толщина 29 30 32,7 34,6 36 40,3
Диапазон 25-35 27-35 28-36 31-38 32-50 35-50
5-95-я перцентиль 25-34 27-35 28-36 31-38 33-39 36-47
Стандартное отклонение 2,8 2,1 2 2 2,2 3,4
Пороговое значение 34,6 34,2 34,7 38,6 40,4 47,1
P'(W) - >0,05 0,013 0,002 <0,0001 <0,0001
 
Рис. 3   

Рис. 3. Толщина шейки матки в течение нормальной беременности.

 

Таблица 4. Толщина передней стенки нижнего сегмента матки, мм, в течение нормальной беременности.

Срок беременности, нед. 15-19 20-24 25-29 30-34 35-40
Средняя толщина 10,1 9,9 9 8,5 5,9
Диапазон 8-13 9-12 7-12 6-11 4-8
5-95-я перцентиль 9-13 9-12 8-11 6-11 4-8
Стандартное отклонение 1,2 0,8 1,0 1,1 1,3
Пороговое значение 7,7 8,3 7 6,3 3,3
P'(W) - >0,05 <0,031 <0,0001 <0,0001
 
Рис. 4   

Рис. 4. Толщина передней стенки нижнего сегмента матки в течение нормальной беременности.

Величина заднего угла шейки матки при нормальной беременности на 10-14-ю неделю составляла 77,8±6,9 градуса, оставаясь более или менее стабильной до 30-34 недели, когда начиналось значительное увеличение вплоть до конца беременности (Р < 0,0001) (табл. 5 и рис. 5).

Таблица 5. Величина заднего угла шейки матки в течение нормальной беременности.

Срок беременности, нед. 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-40
Число наблюдений 204 192 185 173 171 190
Средний угол 77,8 77,9 78,4 79,7 89,5 89,2
Диапазон 65-90 65-90 68-90 70-90 70-115 70-120
5-95-я перцентиль 65-90 65-90 70-90 70-90 70-110 70-120
Стандартное отклонение 6,9 7,1 14,7 7,7 11,4 14
Пороговое значение 91,6 92,1 107,8 95,1 107,3 117,3
P'(W) - >0,05 >0,05 >0,05 <0,0001 <0,0001
 
Рис. 5   

Рис. 5. Величина заднего угла шейки матки в течение нормальной беременности.

Беременность с высоким риском несостоятельности шейки матки

У женщин с высоким риском несостоятельности зева средняя длина шейки матки, диаметр внутреннего зева, толщина шейки матки, величина заднего угла, шейки матки и толщина передней стенки нижнего сегмента матки до выполнения серкляжа достоверно отличались от нормы (табл. 6). Таким образом шейка была короче, внутренний зев - более широкий, шейка - более толстая, задний угол - более широкий и передняя стенка нижнего сегмента - более тонкая по сравнению с нормальными случаями.

Таблица 6. Размеры шейки матки в группе беременных с высоким риском (до выполнения серкляжа) по сравнению с группой здоровых в сроки 10-14 недель, по данным ТВУЗИ.

Группа Длина шейки матки Диаметр внутреннего зева Толщина шейки Задний угол Передняя стенка
Нормальная беременность:
Среднее значение 35,4 3,8 2,9 77,8 10,1
Стандартное отклонение 5,1 0,9 2,8 6,4 1,2
Беременность с высоким риском:
Среднее значение 28,7 5,8 31,8 92,8 4,5
Стандартное отклонение 5,4 3,5 3,2 19,2 1,6
P (M.-W/)* <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,001

* P(W) до и после проведения серкляжа, статистически достоверно (< 0,0001).

После серкляжа шейки матки по всем этим показателям (кроме толщины нижнего сегмента) наблюдалось существенное улучшение, что приближало их к нормальным значениям (табл. 7-11, рис. 6-8).

Таблица 7. Длина шейки матки, мм, в группе беременных с высоким риском (до и после выполнения серкляжа).

Параметр До серкляжа После серкляжа
Срок беременности, нед.
15-19 20-24 25-29 30-34 35-40
Число наблюдений 100 100 93 89 82 78
Средний угол 28,7* 39,9* 33,2 36,9 35,3 27,5
Диапазон 18-38 22-39 25-42 26-44 25-43 20-35
5-95-я перцентиль 22-36 25-38 27-42 30-44 38-42 20-35
Стандартное отклонение 5,4 4,4 4,9 5,1 4,3 5,7

* P(W) до и после проведения серкляжа, статистически достоверно (< 0,0001).

 

Таблица 8. Диаметр внутреннего зева, мм, в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.

Параметр До серкляжа После серкляжа
Срок беременности, нед.
15-19 20-24 25-29 30-34 35-40
Число наблюдений 100 100 93 89 82 78
Средний диаметр 5,8* 4,2* 4,5 4,7 5,6 11,7
Диапазон 3-16 2-5 3-9 3-9 3-10 4-32
5-95-я перцентиль 3-15 2-5 3-6 3-8 3-9 4-26
Стандартное отклонение 3,5 0,7 1,5 1,0 1,7 7

* P(W) до и после проведения серкляжа, статистически достоверно (< 0,0001).

 

Таблица 9. Толщина шейки матки, мм, в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.

Параметр До серкляжа После серкляжа
Срок беременности, нед.
15-19 20-24 25-29 30-34 35-40
Число наблюдений 100 100 93 89 82 78
Средняя толщина 31,8* 30,2* 31,5 32,3 35,6 40,4
Диапазон 28-42 28-32 29-34 29-35 30-38 34-51
5-95-я перцентиль 28-39 28-32 30-34 30-34 31-38 35-45
Стандартное отклонение 3,2 1,1 1,3 1,5 1,5 4,4

* P(W) до и после проведения серкляжа, статистически достоверно (< 0,0001).

 
Рис. 6   

Рис. 6. Длина шейки матки в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.

 
Рис. 7   

Рис. 7. Диаметр внутреннего зева до и после серкляжа.

 
Рис. 8   

Рис. 8. Величина заднего угла шейки матки в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.

 

Таблица 10. Толщина передней стенки нижнего сегмента матки, мм, в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.

Параметр До серкляжа После серкляжа
Срок беременности, нед.
15-19 20-24 25-29 30-34 35-40
Число наблюдений 100 100 93 89 82 78
Средняя толщина 9,5 9,8 9,7 8,9 8,4 5,6
Диапазон 6-12 7-13 7-13 7-12 6-11 4-9
5-95-я перцентиль 7-12 7-12 7-12 7-11 6-10 4-8
Стандартное отклонение 1,6 1,5 1,6 1,4 1,2 1,4
 

Таблица 11. Величина заднего угла шейки матки в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.

Параметр До серкляжа После серкляжа
Срок беременности, нед.
15-19 20-24 25-29 30-34 35-40
Число наблюдений 100 100 93 89 82 78
Средний угол 92,8 79,6 85,4 85,5 88,9 102,5
Диапазон 70-130 65-95 70-105 70-110 73-120 75-130
5-95-я перцентиль 70-120 70-95 70-100 70-110 74-120 75-130
Стандартное отклонение 19,2 9 12,6 11,3 12,7 17,4

Частота выпячивания оболочек у пациенток в случаях с высоким риском составила 6 случаев (6%), из которых было 2 случая прерывания беременности, 2 - преждевременных родов, и 2 - своевременных родов.

Диагностические критерии для оценки несостоятельности зева

В результате проведения дискриминантного анализа полученных показателей здоровых беременных и беременных с высоким риском (табл. 12-14) нами определены следующие ультразвуковые критерии для несостоятельности зева (пороговые значения): длина шейки матки < 25 мм, тупой задний угол шейки матки и диаметр внутреннего зева > 6 мм. Прогностическая ценность этих показателей для нормальной шейки матки в нашем исследовании (отрицательный прогноз для развития несостоятельности шейки) - 86,4%, как показано в табл. 12-14.

Таблица 12. Коэффициент дискриминантной функции установления несостоятельности шейки матки.

Переменная Коэффициент стандартизованной функции Коэффициент нестандартизованной функции
Беременность -1,75870 -1,231516
Роды 1,89154 1,421821
Длина шейки матки 0,24213 0,4625676 Е-01
Диаметр внутреннего зева -0,42338 -0,1993673
Ширина шейки 0,09416 0,3176717 Е-01
Нижний сегмент матки 0,27536 0,2189515
Выбухание оболочек 0,19652 0,8625213
Величина заднего угла -0,09707 -0,7830538 Е-02
 

Таблица 13. Коэффициент дискриминантной функции установления несостоятельности шейки матки после исключения влияния беременности и родов.

Переменная Коэффициент стандартизованной функции Коэффициент нестандартизованной функции
Длина шейки матки 0,44201 0,8444060 Е-01
Диаметр внутреннего зева -0,43662 -0,20566026
Ширина шейки -0,10565 0,3564436 Е-01
Нижний сегмент матки 0,41757 0,3320329
Выбухание оболочек 0,27262 1,448154
Величина заднего угла -0,40161 -0,3239718 Е-01
Константа - -1,867096
 

Таблица 14. Классификация, полученная в результате дискриминантного анализа.

Реальная группа Число наблюдений Прогнозируемая группа 1 Прогнозируемая группа 2
Группа 1 204 192 12
Нормальная беременность   94,1% 5,9%
Группа 2 100 24 76
Беременность с высоким риском   24,0% 76,0%

Примечание. Процент правильно классифицированных групп - 88%; прогностическая ценность нормальной беременности - 88,9% (192 случая из 216); прогностическая ценность беременности с риском - 86.4% (76 случаев из 88).

Обсуждение

Номограмма размеров шейки матки

Как уже указывалось ранее, многие авторы приводили номограммы размеров шейки матки при физиологических условиях и предлагали, чтобы каждое учреждение установило собственные диагностические критерии для несостоятельности шейки матки (Ludmir, 1988 и Barth, 1994). В настоящем исследовании средние величины и стандартное отклонение для ультразвуковых размеров длины шейки матки, диаметра внутреннего зева, выпячивания мембран, толщины шейки матки, толщины передней стенки нижнего сегмента матки и величина заднего угла шейки матки оценивались в ходе проспективного длительного сравнительного обследования женщин г. Mansoura, которые поступали в клинику Университета Mansoura.

Длина шейки матки

Средняя длина шейки матки в 10-14-ю неделю нормальной беременности (35,4±5,1 мм) значительно увеличивалась, достигая максимума (41±4,3 мм) к 24-29 неделям беременности, затем значительно уменьшалась по мере созревания и раскрытия шейки, что происходит после 34 недели беременности (в среднем 36,4±3,7 мм).

В литературе отсутствует единое мнение о динамике длины шейки матки в течение нормальной беременности при исследовании с помощью ТВУЗИ. В большинстве случаев обнаружено удлинение в середине беременности и последующее укорочение (Kushnir и соавт., 1990), но некоторые авторы не сообщают о каком-либо существенном изменении длины (Smith и соавт., 1992 и Zorzoli и соавт., 1994). Kushnir и соавт. (1990) исследовали 166 женщин с нормально протекающей беременностью методом ТВУЗИ. Исследования проводились каждые 4 недели с 8 до 37-й недели беременности. Они обнаружили, что длина шейки матки прогрессивно нарастала до 20-25 недели беременности, достигая максимума 48 мм. Кроме того Klejewski и соавт. (1994) обследовали с помощью ТВУЗИ 127 женщин с нормально протекавшей беременностью с 14 до 37-й недели, и обнаружили, что длина шейки матки увеличилась во время беременности (Р < 0,05).

Smith и соавт. (1992) в исследовании с использованием трансвагинальной ультрасонографии отметили, что длина шейки матки была постоянной, составляя в среднем 37 мм до конца третьего триместра. Так же Zorzoli и соавт. (1994) при исследовании 154 женщин, которым проводилось ТВУЗИ в период с 12 до 31 недели беременности, нашли, что средняя длина шейки матки (43 мм) значительно не изменялась. Мы согласны с наблюдениями многих авторов (Ayers и соавт., 1988; Anderson, 1990; Kushnier и соавт., 1990) в том, что длина шейки значительно уменьшается только в конце третьего триместра.

Так же, как и многие авторы (e.g. Varma и соавт., 1986; Ayers и соавт. 1988; Kushnir и соавт., 1990) мы обнаружили, что на длину шейки матки не влияют предшествующие беременность или роды. Напротив, Zorzoli и соавт. (1994) отметили, что у многорожавших женщин была более длинная шейка, чем у женщин с первой беременностью или предшествующим кесаревым сечением, и высказали предположение, что скорее механические, чем гормональные факторы имеют больший эффект на длину шейки матки.

У беременных женщин с высоким риском средняя длина шейки матки составляла 28,7±5,4 мм перед проведением серкляжа, что значительно короче по сравнению с женщинами с нормально протекающей беременностью на таком же сроке беременности (в среднем 35,4±5,1 мм) (Р < 0,0001) (см. табл. 6), с последующим существенным увеличением после серкляжа (30,9±4,4 мм, Р < 0,0001). Michaels и соавт. (1986) провели проспективное исследование 107 женщин с риском несостоятельности шейки матки и показали, что у пациенток, у которых развилась несостоятельность шейки матки, длина шейки матки была уменьшена приблизительно от 44± 9,2 мм до 30±11 мм. Они также обнаружили значительное увеличение длины шейки после серкляжа независимо от типа операции (Р = 0,001). Использование только метода ТВУЗИ для определения длины шейки в сроки 28-30 недель, а в качестве порогового значения - длину 35 мм, позволило Tongson и соавт. (1995) прогозировать преждевременные роды с чувствительностью и специфичностью 65,9% и 62,4% соответственно. Большинство сообщений свидетельствует, что длина шейки менее 20 мм при ультрасонографии является патологической независимо от метода исследования (Barth, 1994).

Диаметр внутреннего зева

Диаметр внутреннего зева - наиболее важный показатель для прогнозирования несостоятельности шейки матки (Rumack и соавт., 1991). Решение о выполнении серкляжа шейки матки должно приниматься индивидуально в каждом случае, в зависимости от изменения раскрытия шейки матки (Campbell, 1993).

В настоящей работе средний диаметр внутреннего зева на 10-14-й неделе нормальной беременности был равен 3,8±0,9 мм и оставался более или менее постоянным до окончания 30-й недели беременности, когда он значительно увеличился до 5,4±1 мм (Р < 0,05). По нашим данным, пороговое значение диаметра внутреннего зева для случаев нормальной беременности на сроке 10-14 недель составляет приблизительно 6 мм (пороговое значение равно средней величине ± 2 стандартных отклонения).

По данным Varma и соавт. (1986) и Роdobnik и соавт. (1988), средняя ширина внутреннего зева существенно не изменяется с 10-й до 36-й недели беременности. Однако эти авторы, использовавшие ТАУЗИ в своем исследовании, применяли методику полного мочевого пузыря. Растяжение мочевого пузыря, как известно, искажает форму шейки, что делает ее более длинной и узкой и, следовательно, маскирует несостоятельность шейки.

В случаях с высоким риском диаметр внутреннего зева до проведения серкляжа в среднем был значительно выше по сравнению с таковым у здоровых беременных женщин на том же сроке беременности и значительно уменьшался после серкляжа (Р < 0,0001). Michael и соавт. (1986) отметили существенное уменьшение диаметра внутреннего зева после серкляжа независимо от типа процедуры.

Выпячивание оболочек

Выячивание оболочек через частично расширенный цервикальный канал, хотя является поздним симптомом, вероятно - наиболее надежный ультразвуковой признак развившейся несостоятельности шейки матки. Ультразвуковое исследование может показать раннее выпячивание оболочек в сочетании с неизмененным наружным зевом до того, как изменения в шейке могут быть обнаружены с помощью пальцевого исследования или зеркал (Rumack и соавт., 1991 и Campbell и соавт., 1993).

В нашем исследовании у женщин с нормальной беременностью выпячивания оболочек не было обнаружено, но в группе высокого риска выявлены 6 случаев выпячивания оболочек у женщин, которым был проведен серкляж. Из них в 2 случаях беременность была прервана, в 2 - произошли преждевременные роды и в 2 - беременность завершилась родами в срок.

Vaulamo и соавт. (1983) принимали решение о проведении серкляжа только на основании выпячивания оболочек при частично расширенном внутреннем зеве и сообщили о благоприятных исходах беременности. С другой стороны, Varma и соавт. (1986) описали 8 пациенток, у которых были нормальные клинические показатели, но при ультразвуковом исследовании обнаружено грыжевое выпячивание оболочек в цервикальный канал. У 5 из этих женщин беременность была прервана и у 3 роды произошли в сроки до 34 недель.

Величина заднего угла шейки матки

Оценка величины заднего угла шейки матки при нормальной беременности показала, что она составляет в среднем менее 80° до срока 30-34 недель, когда угол увеличивается вплоть до наступления родов (Р < 0,0001). При беременности с высоким риском невынашивания среднее значение угла до проведения серкляжа было 92,8° ± 19,2, что значительно больше по сравнению с нормальными беременными на том же сроке (Р < 0,0001), с последующим значительным уменьшением после процедуры серкляжа. Никаких исследований по оценке величины заднего угла шейки матки на ранних и средних сроках беременности не было обнаружено при компьютерном поиске. Все, что мы смогли обнаружить, это определение величины заднего угла шейки при оценке состояния шейки матки до стимуляции родовой деятельности (Paterson и соавт., 1991).

Толщина шейки

Средняя толщина шейки на уровне внутреннего зева составляла 29±2,8 мм в ранние сроки нормальной беременности (10-14 недель) с существенным прогрессивным нарастанием в течение беременности. Это соответствует данным Smith и соавт. (1992), которые обнаружили увеличение толщины шейки на уровне внутреннего зева в ходе беременности (Р < 0,005). Zorzoli и соавт. (1994) отметили, что переднезадний диаметр шейки в ее средней части значительно увеличился (Р < 0,03) от 12 до 31 недели беременности. Они также обнаружили, что диаметр на уровне внутреннего зева больше, чем диаметр в средней части и остается таковым до конца беременности. Это означает, что форма шейки изменяется с цилиндрической на коническую. Это косвенно подтверждает наши данные, что внутренний диаметр зева прогрессивно возрастает до родов, так как увеличенный диаметр шейки на поздних сроках беременности скорее связан с расширением цервикального канала, чем с утолщением стенки, поскольку раскрытие шейки влечет за собой ее истончение.

При беременности с высоким риском толщина шейки до серкляжа в среднем значительно больше по сравнению с нормальной беременностью (Р < 0,0001), и значительно уменьшается после серкляжа (Р < 0,0001).

Толщина передней стенки нижнего сегмента матки

Среднее значение толщины передней стенки нижнего сегмента матки на 15-19-й неделе нормальной беременности 10,1±1,2 мм значительно уменьшается к 25-29-й неделе (Р < 0,03). В случаях с высоким риском ее среднее значение до выполнения серкляжа (9,5±1,6 мм) значительно более низкое по сравнению с здоровыми беременными женщинами (Р < 0,001) и существенно не изменяется после серкляжа (в среднем 9,6±1,5 мм, Р> 0,05).

Истончение передней стенки нижнего сегмента матки менее 6 мм было описано у пациенток с риском несостоятельности шейки матки (O'Leary и соавт., 1986). Кроме того, по данным Podobnik и соавт. (1988), у больных с риском несостоятельности шейки матки толщина передней стенки нижнего сегмента матки составляет более 7 мм, и отсутствие выпячивания оболочек было показателем хорошего прогноза.

Наши диагностические критерии для несостоятельности зева

Не проводилось ни одной проспективной работы с использованием критериев трансвагинального ультразвукового исследования для диагностики и лечения несостоятельности зева, в которой бы оценивалась ее диагностическая ценность, по сравнению с традиционными методами (Joffe и соавт., 1992). Используя статистический метод дискриминантного анализа для выявления различий между показателями ТВУЗИ, мы определили следующий список дискриминантных коэффициентов (в порядке снижения значимости) (см. табл. 13):

  • выбухание оболочек - 1,448154;
  • длина шейки матки - 0,844060 Е-2;
  • ширина шейки матки - 0,3564436 Е-2;
  • толщина нижнего сегмента матки - 0,3320329;
  • задний угол шейки матки - 0,3239718 Е-21;
  • диаметр внутреннего зева - 0,2056026.

Так как выпячивание оболочек встречается редко, и его появление - поздний признак, который обнаруживается только в небольшом проценте случаев, и сам по себе рассматривается как патогномоничный признак несостоятельности шейки матки, он был исключен из рутинных критериев отбора. Нижний сегмент матки и толщина шейки не часто используются в исследованиях из-за невысокой воспроизводимости. Хотя задний угол шейки также часто не относят к показателям несостоятельности зева, мы предлагаем учитывать этот показатель для отбора пациенток для проведения серкляжа, потому что он может быть легко измерен, обладает хорошей воспроизводимостью, и дает более высокий дискриминантный коэффициент, чем показатель внутреннего зева. Таким образом мы имеем 3 параметра в порядке снижения их значимости: длину шейки матки, задний угол шейки и диаметр внутреннего зева. Как было показано выше, мы предлагаем комплекс из 3 параметров: длина шейки матки < 25 мм, диаметр внутреннего зева > 6 мм и задний угол шейки матки > 90°. Присутствие по крайней мере 2 параметров из 3 является критерием выбора для выполнения серкляжа. Наши критерии отбора более строгие, чем предложенные Ludmir (1988) [использование ТАУЗИ, длина шейки матки 30 мм, диаметр внутреннего зева > 8 мм] потому, что мы использовали ТВУЗИ.

Литература

  1. Anderson H.F., Nugent C.E., Wanty S.D. Hayashi R.H. Prediction of risk of preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol. - 1990. - 163. - 859-67.
  2. Ayers J., DeGrood R., Compton A., Barclay M., Ansbacher R. Sonographic evaluation of cervical length in pregnancy: Diagnosis and management of preterm cervical effacement in patient at risk for preterm delivery. Obstet Gynecol. - 1988. - 71. - 939-44.
  3. Earth W.H. Cervical incompetence and cerclage. Clin Obstet Gynecol. - 1994. - 37. - 831-834.
  4. Brown J., Thieme G., Shall D., Fleischer A., Boehm F. Transabdominal and transvaginal sonography: Evaluation of the cervix and lower uterine segment. Am J Obstet Gynecol. - 1986. - 155. - 721-726.
  5. Campbell S., Chervenak F.A., Isaacon G.C. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: Incompetent cervix. - 1993. - 2(135). - 1449-1458.
  6. Fleischer A., KepplerD. Transvaginal sonography. A clinical Atlas. - 1992. - 253-254.
  7. Joffe G.M., Del Valle G.O., Izquierdo L.A. Diagnosis of cervical changes in pregnancy by means of transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynaecol. - 1992. - 166. - 896-900.
  8. Klejewski A., Urbaniak Т., Brazert J., Drews K. Transvaginal ultrasound in evaluation of the uterine cervix during pregnancy. Ginekol Pol. - 1994. - 65(8). - 430-434.
  9. Kushnir O., Vigil D., Izquierdo L., Schiff M., Curet L. Vaginal ultrasonographic assessment of cervical length during normal pregnancy. Am J Obstet Gynaecol. - 1990. - 162. - 991-993.
  10. Ludmir J. Sonographic detection of cervical incompetence. Clin Obst Gynecol. - 1998. - 31(1). - 101-109.
  11. Michaels W.H., Montagomery C., KaroJ., Temple J., Ager J. Ultrasound differentiation of the competent from the incompetent cervix: Prevention of preterm delivery. Am J Obstet Gynaecol. - 1986. - 154. - 537-546.
  12. 0'Leary J.A., Forrell R.E. Comparison of ultrasonographic and digital cervical evaluation. Obstet Gynaecol. - 1986. - 68. - 718.
  13. Podobnik M., Bulic M., Smiljanic N. Ultrasonography in the detection of cervical incompetence. JCV. - 1988. - 13. - 383-391.
  14. Rumack C.M., Wilson S.R., CharboneauJ.W. Diagnostic ultrasound: The incompetent cervix. Mosby Year Book Chigaco, London. - 1991. - 2(48). - 926-933.
  15. Smith C.V., Anderson J.C., Montamoros A., Rayburn W.F. Transvaginal sonography of cervical width and length during pregnancy. J Ultrasound Med. - 1992. - 2. - 465-467.
  16. Tongson Т., Kamprapanth P., Srisomboon J., Wanapirak C., Piyamongkol W., Sirichotiyakul S. Single Transvaginal Sonographic Measurement of Cervical Length Early In The Third Trimester As A Predictor of Preterm Delivery. Obstet Gynecol. - 1995. - 86. - 184.
  17. Varma T.R., Patel R.H., Pilloi V. Ultrasonic assessment of cervix in normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. - 1986. - 65.- 229-231
  18. Zemlyn S. The length of the uterine cervix and its significance. J Clin Ultrasound. - 1981. - 9.- 267-269.
  19. Zorzoli A., Solinai A., Perra M., Carvavelli E., Galimberti A., Nicolini U. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by transvaginal sonography. Obstet Gynecol. - 1994. - 84(6). - 960-964.

Портативный аппарат для неотложной помощи, интенсивной терапии и спортивной медицины.
Исследования опорно-двигательного аппарата, мониторинг проведения анестезии и др.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
  Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru