Значение ультрасонографии в выявлении патологии почек у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом

Сиротин Борис Залманович
Б.З. Сиротин, С.Л. Жарский, И.М. Жарская, И.А. Шапиро, В.Н. Манешин.
Кафедра факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета,
Хабаровск, Россия.
УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - хантавирусное природно-очаговое заболевание, широко распространенное во многих районах России, странах Европы и Азии. Поражение почек занимает ведущее место в клинике заболевания. Оно наблюдается у 100% больных и протекает в виде острого интерстициального серозно-геморрагического нефрита с развитием острой почечной недостаточности и в большинстве случаев определяет течение болезни [5,8,9].

Процесс восстановления почечных функций после геморрагической лихорадки с почечным синдромом продолжается несколько месяцев, а иногда и лет. В последующем у ряда больных отмечаются хронический пиелонефрит, тубулярные дисфункции, интерстициальный фиброз, артериальная гипертензия [7,10]. В связи с этим у перенесших заболевание возникает необходимость контроля за состоянием почек. Одним из способов такого контроля является применение ультразвуковых диагностических методик.

Цель исследования - изучение возможностей УЗИ для выявления тех или иных изменений в почках у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.

Материалы и методы

Ультрасонография была проведена 95 перенесшим геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (диагноз у всех верифицирован серологически методом непрямых флуоресцирующих антител), возраст от 15 до 52 лет. Из них 23 обследованных перенесли тяжелую, 70 - среднетяжелую и 2 - легкую форму болезни. Обследование проводили от 1 мес до 10 лет после заболевания. У 16 (16,8%) человек выявлены клинико-лабораторные признаки хронического пиелонефрита, развившегося в различные сроки после геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Ультрасонографическую картину почек оценивали по форме и размерам, правильности контуров, соотношению внутренних структур (размеры паренхимы почки и чашечнолоханочной системы, толщина коры, высота пирамид), по интенсивности эхосигнала паренхимы и его однородности, состоянию границы между паренхимой и полостной системой почек, структуре чашечно-лоханочной системы. Исследование выполнялось на эхокамерах "Aloka-SSD-280", "AlokaSSD-630" (Япония) и ультразвуковой системе "Sonoline Versa Pro" фирмы "Siemens" (Германия). У 29 переболевших методом ультразвуковой допплерангиографии исследован кровоток в почечных и дуговых артериях. Оценивали кровоток по показателям пиковой систолической скорости (V) и индекса резистентности (RI), представляющего собой отношение разности V и конечной диастолической скорости кровотока к V и отражающего состояние периферического сосудистого сопротивления [4]. В сроки от 1 до 3 мес после болезни обследовано 14 человек (I группа), от 4 до 12 месяцев - 10 (II группа) и от 1 года до 4 лет - 10 человек (III группа). Исследование состояния кровотока выполнено на ультразвуковой системе "Sonoline Versa Pro" фирмы "Siemens" (Германия), оснащенной цветным допплеровским и энергетическим блоками с использованием конвексного датчика частотой 4,5 МГц.

Результаты исследования

Анализ полученных данных показал, что размеры, форма и количественное соотношение внутренних структур почек у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом не были изменены. При качественной же оценке их ультрасонографической картины выявлены заметные отклонения в сравнении со здоровыми лицами. У большинства перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом эхогенность пирамид оказалась пониженной, вследствие чего они всегда визуализировались, даже у тучных больных. У 32 (33,7%) обследованных в пирамидах обнаружены участки усиления эхосигнала, имевшие линейную или слегка овальную форму и обычно располагавшиеся в центре и реже - по периферии пирамид (рис. 1). Эти изменения чаще выявлялись в правой почке, которая, как известно, более значительно поражается при геморрагической лихорадке с почечным синдромом [1,7,8]. Среди перенесших заболевание в тяжелой форме описанные структуры встретились у 11 (47,8%) больных, причем у 7 из них - с обеих сторон. После среднетяжелой формы болезни они были обнаружены у 21 (30%) больного, с обеих сторон - только у 5 перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.

Рис. 1. Ультрасонография почек у перенесших среднетяжелую форму геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
Эхограмма: участок усиления эхосигнала овальной формы у основания пирамид правой почки у пациентки (22 года)

а) Участок усиления эхосигнала овальной формы у основания пирамид правой почки у пациентки, 22 года.

Эхограмма: участок усиления эхосигнала линейной формы в области пирамид левой почки у пациента (42 года)

б) Участок усиления эхосигнала линейной формы в области пирамид левой почки у пациента, 42 года.

Следует остановиться на ультразвуковой картине почек у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом с развившимся после болезни хроническим пиелонефритом. Диагноз последнего устанавливали на основании клинических (дизурия, субфебрилитет, боли в поясничной области) и лабораторных (лейкоцитурия, бактериурия, бактериологическое исследование мочи, снижение парциальных функций почек) данных. В этой группе описанные выше ультразвуковые изменения выявлены у 9 (56,2%) из 16 обследованных, в том числе у 5 - с обеих сторон. Кроме того, у 5 больных отмечены умеренная деформация чашечнолоханочной системы, уменьшение четкости границ между паренхимой и полостной системой почек.

Данные о величинах скорости кровотока и индексах резистентности в сосудах почек представлены в таблице. В ранние сроки после геморрагической лихорадки с почечным синдромом (I группа) отмечено достоверное снижение пиковой систолической скорости кровотока в обеих почечных артериях, сопровождавшееся уменьшением величины индекса резистентности. В периоде 4-12 мес после болезни (II группа) наряду с еще большим снижением кровотока в почечных артериях отмечалось замедление кровотока и в дуговых артериях почечной паренхимы. Тенденция к снижению этих показателей сохранялась и в более поздние сроки после болезни (III группа), однако различия с контролем в этой группе оказались недостоверными. К этому времени в почечных артериях происходила нормализация индекса резистентности. Величина этого показателя на уровне дуговых артерий во всех группах, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, не отличалась от контроля.

Таблица. Состояние почечного кровотока у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом в различные сроки после болезни.
Срок после болезни Почечные артерии Дуговые артерии кортикальной зоны
Правая Левая Правой почки Левой почки
Скорость крово-
тока,
см/сек
RI Скорость крово-
тока,
см/сек
RI Скорость крово-
тока,
см/сек
RI Скорость крово-
тока,
см/сек
RI
1-3 мес,
n=14
51,0 ± 4,9* 0,556 ± 0,011** 47,5 ± 3,7** 0,551 ± 0,018 45,3 ± 5,1 0,556 ± 0,028 39,5 ± 0,048 0,508 ± 0,035
4-12 мес,
n=10
42,5 ± 3,2** 0,499 ± 0,052* 39,7 ± 3,1** 0,570 ± 0,016** 22,6 ± 1,7 0,538 ± 0,016 23,4 ± 2,0** 0,540 ± 0,019
более 1 года,
n=10
49,3 ± 10,9 0,591 ± 0,020 46,7 ± 9,9* 0,621 ± 0,012* 28,0 ± 4,8* 0,538 ± 0,018 29,4 ± 6,4 0,568 ± 0,026
Контроль,
n=10
76,8 ± 9,2 0,630 ± 0,017 85,6 ± 10,6 0,669 ± 0,024 45,0 ± 4,7 0,578 ± 0,028 45,3 ± 4,6 0,590 ± 0,020
Примечание. Достоверность по сравнению с контролем: * p < 0,05; ** p < 0,01.

Обсуждение

Для объяснения природы обнаруженных нами у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом изменений ультразвуковой картины почек можно высказать следующие предположения. При морфологическом изучении почек больных, погибших от геморрагической лихорадки с почечным синдромом, выявляются очаги некроза в пирамидах, нередко занимающие обширные участки мозгового вещества и содержащие очаги обызвествления [3]. Нередко в пирамидах определяются мелкие очажки некроза овальной или удлиненно-овальной формы длиной 0,4-1,2 см, в зоне которых в последующем развивается фиброз [9]. Можно полагать, что именно эти участки фиброза, а, вероятно, и петрификаты могут обусловливать усиленные отражения эхосигналов, выявленные нами при УЗИ в почках у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. Наши исследования показали, что описанные выше изменения часто встречаются у переболевших тяжелой формой болезни и у лиц с развившимся после геморрагической лихорадки с почечным синдромом хроническим пиелонефритом. У них чаще встречается и двусторонняя локализация изменений.

Некоторые особенности имеет ультразвуковая картина почек при формировании после геморрагической лихорадки с почечным синдромом хронического пиелонефрита. Следует отметить, что таких упоминаемых в литературе ультразвуковых признаков пиелонефрита, как поверхностная деформация, фестончатость или атрофия коры, перестройка границ между паренхимой и центральным отделом, расширение чашечек, уменьшение размеров почек [12] мы не выявили. Вероятно, это объясняется тем, что пиелонефрит после геморрагической лихорадки с почечным синдромом чаще протекает латентно, а также тем, что его давность у большинства обследованных нами больных не превышала 5 лет.

Результаты ультразвуковой допплерангиографии свидетельствуют, что у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, есть нарушения почечного кровообращения на уровне почечных артерий и дуговых артерий паренхимы. Они проявляются снижением пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности, наиболее выраженным в течение первого года после болезни, с тенденцией к нормализации в последующем. На основании снижения индекса резистентности, отражающего состояние периферического сосудистого сопротивления [4], можно предполагать, что в основе замедления скорости артериального кровотока в почках лежит нарушение регуляции сосудистого тонуса в почечных артериолах и капиллярах. В этом отношении наши данные согласуются с результатами более ранних работ сотрудников нашей клиники [2,7,10] и наблюдениями других исследователей, также отмечавших снижение общего почечного кровотока в ранние сроки после геморрагической лихорадки с почечным синдромом [6].

Выводы

При УЗИ у значительной части перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом выявляются участки усиления эхосигнала в пирамидах почек. Частота их обнаружения зависит от тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

У перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом отмечаются нарушения почечного кровообращения в виде замедления кровотока в почечных артериях и дуговых артериях паренхимы. Они наблюдаются в основном в течение первого года после геморрагической лихорадки с почечным синдромом, но могут проявиться через долгое время после болезни.

Ультрасонография почек может быть использована как весьма информативный метод для выявления изменений в почках у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.

Литература

  1. Воронина Н.В. Хронический пиелонефрит у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом: Автореф. дисс. канд. мед наук. - Владивосток, 1986.
  2. Заев А.П. Центральная и почечная гемодинамика у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // 40 лет изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом. - Хабаровск, 1975. - С. 86-88.
  3. Зеленский А.И. Некоторые вопросы патогенеза почечного синдрома при геморрагическом нефрозонефрите // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом на Дальнем Востоке. - Хабаровск, 1968. - С. 76-83.
  4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. IV т. - Видар: М., 1997. - 388 с.
  5. Олофинский Л.А. Острая почечная недостаточность при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. - Изд-во Дальневосточного университета: Владивосток, 1987. - 97 с.
  6. Пименов Л.Т., Дударев М.В., Кустарников Г.К., Березина Л.А. Гемодинамические и лабораторно-биохимические характеристики нефропатии у реконвалесцентов после геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Терапевт. архив. - 1996. - Т. 68. - N 6. - С. 28-30.
  7. Сиротин Б.З., Лобастова Г.С. Патология почек у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. Хабаровск, 1980. - 96 с.
  8. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. - Хабаровск, 1994. - 302 с.
  9. Смородинцев А.А., Казбинцев Л.И., Чудаков В.Г. Вирусные геморрагические лихорадки. - Л., 1963. - 292 с.
  10. Шапиро И.А. Клинико-лабораторная характеристика состояния тубулоинтерстициального аппарата почек у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Владивосток, 1989. - 23 с.
  11. Weill F.S., Bihr, Rohmer P., Zeltner F. Renal sonography. - Berlin, 1981.
УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, компактный дизайн и инновационные возможности.