Эндолюминальная ультрасонография верхних мочевых путей и уретры

Аляев Юрий Геннадьевич
Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, Г.Е. Крупинов, М.С. Евдокимов.
Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова,
Москва, Россия.
Амосов Александр Валентинович
УЗИ сканер H60

Точность, легкость, быстрота!
Универсальная система - современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.

Введение

Со времени внедрения диагностического ультразвука в медицину прошло более 60 лет. Первые труды по применению ультразвукового исследования в урологии появились в начале 1950-х годов. За этот период опубликованы сотни работ, посвященных диагностической ценности ультразвука в урологии. Описана нормальная ультразвуковая анатомия мочеполовых органов и ультразвуковая семиотика урологических заболеваний [4,6,8,10,12,13,19,22], проанализированы ошибки [5,9,11]. Помимо оценки морфологических изменений мочеполовых органов ультразвук применяется и для оценки функционального состояния почек и мочевых путей [7]. Разработаны методики малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем ультразвуковой визуализации [14,16,17] и интраоперационных методов эхографии. По мере совершенствования аппаратуры появилась возможность исследования кровотока, потока мочи, основанная на эффекте Допплера, что значительно улучшило диагностику и лечение урологических заболеваний [2,3,20,21,24]. Сегодня уже невозможно представить современную урологическую службу без ультразвуковой диагностики.

Несмотря на достигнутые успехи, попрежнему трудно распознавать ряд заболеваний верхних мочевых путей и уретры, так как при отсутствии дилатации невозможно визуализировать чашечно-лоханочную систему и мочеточник. Только при нарушенном пассаже мочи по верхним мочевым путям или медикаментозной полиурии можно определить расширение чашечно-лоханочной системы и лишь частично увидеть мочеточник. Оценка морфологических изменений мочевых путей и окружающих тканей обычным методом ультразвукового исследования невозможна. Традиционно применяемые методы ультрасонографии также не высокоинформативны при папиллярных образованиях лоханки и мочеточника, при выявлении причин гидронефротической трансформации, при камнях мочеточника, небольших конкрементах лоханки и чашечек, болезни Ормонда [23,34,36]. Визуализация простатического отдела мочеиспускательного канала возможна путем трансректального эхосканирования в момент микции (микционная трансректальная эхоуретрография) или при введенном по уретре катетере [15]; пенильной части уретры - при неинвазивном ультразвуковом исследовании полового члена. Эти методики не всегда могут оценить взаимосвязь выявляемых патологических образований с уретрой, невозможна визуализация мочеиспускательного канала на всем протяжении. Помимо ультразвуковых другие, имеющиеся в арсенале уролога методы диагностики (рентгенологические, эндоскопические, магнитно-резонансная томография) не всегда отвечают на вопрос о степени распространения патологического процесса в стенке мочевых путей и окружающих тканях, что крайне важно в диагностике и определении лечебной тактики. Все это дало предпосылки для поиска новых способов получения более качественного изображения мочевых путей, разработки различных модификаций ультразвуковых датчиков для инвазивной ультрасонографии.

Основоположник инвазивных методик в ультрасонографии - Wild (США), который впервые в 1950 г. изобрел миниатюрный датчик для введения в прямую кишку [39]. С тех пор разработано множество датчиков, форма и размеры которых позволили вводить их через естественные отверстия организма в полые органы. L. Miscky (США) и H. Holm (Дания) разработали и впервые применили ригидные ультразвуковые трансдукторы для введения в канал шейки матки и мочевой пузырь [33,37]. Наши соотечественники также разрабатывали инвазивные методики [1,25-27]. Однако применение ригидных датчиков большого диаметра в урологической практике ограничено. В 1970 г. голландский ученый Bom изобрел миниатюрный трансдуктор диаметром менее 2 мм, который был смонтирован в проксимальный конец гибкого катетерапроводника [33]. Это дало возможность проводить датчик по сосудам в полости сердца. Так метод обрел второе рождение и успешно продолжает развиваться. Разработаны более совершенные миниатюрные трансдукторы на гибком проводнике. За последние несколько лет за рубежом опубликованы сообщения об исследованиях полых органов, в том числе и мочевых путей, миниатюрными трансдукторами радиального типа сканирования и частотой 7-12 MГц на гибком катетере-проводнике 6-8 Fr [30-32,34,35,40]. Появилась уникальная возможность детального ультразвукового исследования стенок полых органов и окружающих их тканей, что ранее не представлялось реальным. Метод получил высокую оценку как зарубежных, так и отечественных исследователей и имеет большие перспективы [18,28,29,31,36,38].

Нам представляется целесообразным обсуждение названий применяемых в настоящее время ультразвуковых методик в урологии. Очевидно, что проведение датчика по мочевым путям относится к инвазивным или интервенционным методам ультрасонографии. Вместе с тем в ряде публикаций понятие "инвазивный ультразвук" подразумевает малоинвазивные хирургические вмешательства, проводимые под контролем эхосканирования. По нашему мнению, существующие ультразвуковые методики можно разделить следующим образом:

  • неинвазивная ультрасонография - наиболее широко применяемый метод, исследование проводится через неповрежденный кожный покров;
  • интраоперационная эхография - проводится при установлении датчика непосредственно на исследуемый орган во время открытых оперативных вмешательств;
  • инвазивная (интервенционная) ультрасонография - использование специальных ультразвуковых датчиков, непосредственно вводимых через естественные отверстия. К этим методам относятся: трансректальная, трансвагинальная, трансуретральная ультрасонография (исследование мочевого пузыря с помощью ригидного датчика, проводимого по уретре в мочевой пузырь), эндолюминальная (интрауретральная и интрауретеральная) ультрасонография;
  • малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем ультразвуковой визуализации - пункция кист почек, пункционная нефростомия, пункционная цистостомия, биопсия органов и т.п.
  • Исследование мочеточника, уретры путем их эхосканирования изнутри мы назвали интрауретральной и интрауретеральной ультрасонографией.

    Материалы и методы

    Использовали миниатюрный ультразвуковой механический датчик с радиальным типом сканирования частотой 9-12 MГц, вмонтированный в проксимальный конец гибкого катетера-проводника диаметром 7-9 Fr "Sonicath" (рис. 1).

    Фото: гибкий катетер-проводник с ультразвуковым датчиком в проксимальном его конце для эндолюминальной ультрасонографии

    Рис. 1. Гибкий катетер-проводник с ультразвуковым датчиком в проксимальном его конце для эндолюминальной ультрасонографии.

    Исследовали уретру и окружающие ее ткани путем непосредственного проведения катетера-проводника со встроенным датчиком ретроградно по уретре в мочевой пузырь и при его выведении. Получали последовательно ультрасонограммы уретры и парауретральных тканей во всех ее отделах. При стриктурах уретры, непроходимых для катетера, исследование сочетали с уретроскопией. Вводили катетер с датчиком по рабочему каналу цистоскопа к зоне сужения. Получали прицельные ультрасонограммы зоны стриктуры. Верхние мочевые пути исследовали в сочетании с цистоскопией. По рабочему каналу цистоскопа проводили датчик в мочеточник до лоханки, получая по мере проведения датчика последовательные изображения мочеточника, парауретеральных тканей от устья до лоханки. Исследования проводили под рентгентелевизионным контролем.

    Всего обследовано 64 пациента в возрасте от 21 до 61 года. Интрауретральная ультрасонография выполнена у 21 пациента. У 19 были стриктуры уретры различной локализации, у 1 - склероз шейки мочевого пузыря. Одному больному исследование проведено для исключения рецидива рака после радикальной простатэктомии. Сочетание стриктуры уретры и гиперплазии простаты имело место у 3 пациентов. У 43 больных исследовали верхние мочевые пути (мочеточник, чашечно-лоханочную систему). Из них 33 пациента с обструктивными заболеваниями: 3 - со стриктурами средней и нижней трети мочеточника, 30 - со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента. У 10 пациентов показанием к интрауретеральной ультрасонографии было подозрение на папиллярные образования чашечно-лоханочной системы и (или) мочеточника. Всем больным выполняли общее ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную урографию, экскреторную рентгеновскую урографию, ретроградную уретеропиелографию и эндоскопические исследования.

    Результаты

    При интрауретральной ультрасонографии в неизмененных отделах мужской уретры по мере проведения датчика мы определяли головку полового члена, губчатое тело, кавернозные тела с окружающими их оболочками, сосуды. В более широком луковичном отделе регистрировались спонгиозная ткань с более тонкой стенкой и прикрепляющимися к ней мышцами (рис. 2).

    УЗИ: эхограмма нормального луковичного отдела уретры (Т - трансдуктор)

    Рис. 2. Эхограмма нормального луковичного отдела уретры, Т - трансдуктор.

    В мембранозном отделе (рис. 3) спонгиозная ткань не определяется, визуализируются повышенной эхогенности пластинка тазовой фасции, далее мочеполовая диафрагма с проходящими сосудами. При проведении датчика в область простатического отдела хорошо определяется предстательная железа, ее транзиторная, центральная, частично периферическая зоны, капсула.

    УЗИ: эхограмма нормального мембранозного отдела мочеиспускательного канала

    Рис. 3. Эхограмма нормального мембранозного отдела мочеиспускательного канала.

    Четко визуализируются патологические образования в паренхиме (рис. 4). В зоне стриктуры мочеиспускательного канала определяется различной протяженности и глубины фиброзная ткань в виде гиперэхогенных участков.

    УЗИ: эхограмма простатического отдела уретры

    Рис. 4. Эхограмма простатического отдела уретры.

    На рис. 5 а представлена нормальная эхограмма губчатой части уретры, на рис. 5 б - эхограмма спонгиозной части уретры в зоне ее стриктуры. Определяется фиброзный участок в виде гиперэхогенного кольца вокруг уретры, затрагивающий всю толщу спонгиозного тела (спонгиофиброз).

    Рис. 5. Эхограммы мочеиспускательного канала.
    УЗИ: эхограмма мочеиспускательного канала - нормальная губчатая часть

    а) Нормальная губчатая часть.

    УЗИ: эхограмма мочеиспускательного канала - зона стриктуры (стрелка)

    б) Зона стриктуры (стрелка).

    На рис. 6 а,б представлены ультрасонограммы в зоне стриктуры на границе мембранозного и простатического отделов. Определяются повышенной эхогенности участки фиброза, распространяющиеся за пределы уретры в парауретральную ткань. По мере проведения датчика определяется протяженность фиброзно-измененных тканей.

    Рис. 6. Эхограммы зоны стриктуры.
    УЗИ: эхограмма зоны стриктуры на границе мембранозного отдела (стрелка - участок склероза)

    а) На границе мембранозного отдела, стрелка - участок склероза.

    УЗИ: эхограмма зоны стриктуры на границе простатического отдела

    б) На границе простатического отдела.

    При интрауретеральном эхосканировании в неизмененной части мочеточника четко визуализируются пониженной эхогенности мышечный слой, вокруг гиперэхогенная адвентиция. Толщина стенки мочеточника колебалась в пределах 0,7-1,2 мм. Вокруг его стенки определяется повышенной эхо генности парауретеральная клетчатка (рис. 7).

    УЗИ: эхограмма нормального мочеточника и парауретеральных тканей (1 - стенка мочеточника, стрелка - адвентиция)

    Рис. 7. Эхограмма нормального мочеточника и парауретеральных тканей:
    1 - стенка мочеточника; стрелка - адвентиция.

    По мере проведения датчика визуализируются граничащие с мочевыми путями сосуды, мышцы, чашечно-лоханочная система, почечная паренхима (рис. 8 а,б).

    Рис. 8. Эхограммы чашечно-лоханочной системы и сосудов.
    УЗИ: эхограмма чашечно-лоханочной системы

    а) Чашечно-лоханочная система.

    УЗИ: эхограмма сосудов

    б) Сосуды.

    В мочеточнике при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента ниже стенозированного сегмента наблюдались следующие изменения: при начальных стадиях - утолщение стенки за счет мышечного слоя, а при выраженных - истончение. Зона стеноза была представлена единой гиперэхогенной тканью. При распространении склеротического процесса в окружающие ткани адвентиция не определялась, зона стеноза представляла гиперэхогенную ткань, распространяющуюся в парауретеральную клетчатку. Если имелся аберрантный сосуд, последний четко определялся (рис. 9).

    УЗИ: эхограмма зоны стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента и сосуда

    Рис. 9. Эхограмма зоны стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента и сосуда.

    При проходимых для катетера стриктурах средней и нижней трети мочеточника мы определяли их протяженность и исследовали мочеточник выше сужения. В зоне стриктуры мы наблюдали идентичную, описанную при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента картину, с разицей лишь в степени вовлечения в процесс периуретеральной клетчатки. В мочеточнике выше стриктуры - истончение его стенки в зависимости от выраженности гидронефротической трансформации. Полученные нами предварительные выводы нашли свое подтверждение при последующих оперативных вмешательствах и подкреплены результатами морфологических исследований измененных участков мочеточника.

    Из 10 обследованных пациентов с подозрением на папиллярные образования чашечно-лоханочной системы и мочеточника, у 8 диагноз не подтвердился. У 1 больного с помощью интрапельвикального эхосканирования была выявлена небольших размеров (0,7 см в диаметре) парапельвикальная киста, создающая дефект наполнения при экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии, компьютерной томографии с контрастированием (рис. 10).

    КТ органов забрюшинного пространства с контрастированием - дефект наполнения лоханки

    Рис. 10. КТ органов забрюшинного пространства с контрастированием - дефект наполнения лоханки.

    Компьютерная навигация, выполненная на основании данных спиральной томографии, позволила получить виртуальную эндоскопическую картину чашечно-лоханочной системы, мочеточника и определить пролабирование стенки лоханки, соответствующее дефекту наполнения на рентгенограммах (рис. 11).

    Компьютерная навигация - пролабирование лоханки (вид изнутри)

    Рис. 11. Компьютерная навигация - пролабирование лоханки (вид изнутри).

    При оптической уретеропиелоскопии также констатировано пролабирование лоханки. Таким образом, интрауретеральная ультрасонография - единственный метод, позволивший наиболее четко не только выявить изменение формы лоханки, но и определить причину этого состояния - парапельвикальная киста (рис. 12).

    УЗИ: эхограмма лоханки и парапельвикальной кисты (стрелка)

    Рис. 12. Эхограмма лоханки и парапельвикальной кисты (стрелка).

    У 1 пациентки выявлен небольших размеров (2 мм) рентгеннегативный камень мочеточника. У 2 больных диагноз опухоли подтвердился. На интрауретеральных ультрасонограммах опухоль определялась как образование неоднородной эхоструктуры, преимущественно гипоэхогенное, создающее неровность внутреннего контура лоханки, мочеточника. У 1 пациента выявлено 3 папиллярных образования мочеточника размерами 0,3-0,4 см, не инфильтрирующие мышечный слой и адвентицию (рис. 13).

    УЗИ: эхограмма папиллярной опухоли мочеточника Т1 (стрелка)

    Рис. 13. Эхограмма папиллярной опухоли мочеточника Т1 (стрелка).

    С помощью данного метода была установлена степень инвазии - стадия Т1, что в сочетании с другими клиническими данными позволило выполнить эндоскопическую резекцию стенки мочеточника с опухолью. У 1 пациента интрауретеральная ультрасонография наряду с другими методами, помимо визуализации множественных объемных образований чашечно-лоханочной системы и мочеточника, позволила определить их структуру и оценить глубину инвазии (рис. 14). Пациенту была выполнена нефруретерэктомия с резекцией устья и лимфаденэктомия.

    УЗИ: эхограмма множественной опухоли лоханки

    Рис. 14. Эхограмма множественной опухоли лоханки.

    Получаемая информация при интрауретральном эхосканировании помогает выбрать наиболее правильный метод оперативного лечения. При значительном вовлечении в процесс окружающих тканей в области стриктуры показана открытая пластическая операция мочеиспускательного канала, а при стриктурах с поверхностными фиброзными изменениями, не выходящими за пределы уретры в парауретральную ткань, наиболее целесообразна оптическая уретротомия, которая может выполняться под контролем интрауретрального эхосканирования для определения радикальности иссечения фиброзно-измененной ткани.

    Информация, получаемая при интрауретеральной ультрасонографии, позволяет выявить не только протяженность стриктуры, но и степень распространения склеротических изменений в стенке мочеточника и за ее пределами, что также важно в выборе метода оперативного лечения. При минимальных склеротических изменениях в стенке мочеточника или невозможности выполнения открытой пластической операции на верхних мочевых путях целесообразно эндоскопическое рассечение стриктуры мочеточника. Для определения границы рассечения склеротически измененной ткани, а также контроля расположения сосудов в зоне резекции оперативное вмешательство возможно и целесообразно проводить под контролем интрауретеральной ультрасонографии. С помощью интрауретеральной ультрасонографии можно выявить не только наличие опухоли мочеточника и чашечно-лоханочной системы, но и определить одиночность или множественность папиллярных образований, степень инвазии опухоли, состояние почечного синуса, парауретеральной клетчатки, что важно для определения объема оперативного пособия. В случаях возможной резекции стенки мочеточника с опухолью оперативное лечение целесообразно проводить под контролем интрауретерального эхосканирования для определения радикальности удаления опухоли в зоне резекции.

    Выводы

    Эндолюминальная (интрауретральная и интрауретеральная) ультрасонография является современным высокоинформативным методом диагностики стриктур мочеиспускательного канала, обструктивных заболеваний верхних мочевых путей, в выявлении папиллярных образований чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Особая ценность метода состоит в определении состояния парауретеральных и парауретральных тканей и установлении взаимосвязи их изменений с заболеваниями мочевых путей, степени инвазии опухолей мочеточника, что практически невозможно выявить другими методами. На основе получаемой информации значительно облегчается выбор тактики лечения у большой категории урологических больных.

    Литература

    1. Абдухалимов А.Ф. Трансуретральное сканирование в комплексной ультразвуковой диагностике стадий рака мочевого пузыря // Дисс. ... канд.мед.наук, М.: 1991.
    2. Алифанов Ю.В., Громов А.И., Мартыненко А.В., Муравьев В.Б. Методика ультразвуковой микционной цистоуретрографии с цветовым допплеровским картированием потока мочи. // Медицинская визуализация. - 1998. - N1. - С. 34-40.
    3. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Локшин К.Л. Трансректальная цветная допплерография у больных раком предстательной железы до и после орхиэктомии // Тез. докл. на 3-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М.: 1999. - С. 112.
    4. Амосов А.В. Диагностическая ценность ультразвукового сканирования при заболеваниях почек //Дисс. ... канд.мед.наук, М.: 1982.
    5. Амосов А.В. Ошибки ультразвукового исследования почек и их предупреждение. // Актуальные вопросы урологии: Тез. докл. VIII областной научно-практической конференции, Тула, 1985. - С. 38-43.
    6. Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в урологии (обзор литературы) // Медицинский реферативный журнал, XIX раздел. - 1983. - N 9. - С. 1-6.
    7. Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике //Дисс. ... д-ра мед.наук, М.: 1999.
    8. Афанасьев М.Б. Ультразвуковая семиотика некоторых урогеникологических заболеваний // Дисс. ... канд. мед. наук, М.: 1995.
    9. Буйлов В.М. По поводу статьи В.В. Митькова, А.Н. Хитровой, Р.М. Чернякова и соавт. "Фармакоэхографическая диагностика кист почечного синуса" // Визуализация в клинике. - 1995. - N 6. - С. 44.
    10. Громов А.И. Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике заболеваний предстательной железы // Дисс. ... д-ра мед. наук, М.: 1997.
    11. Громов А.И. Анализ ошибок ультразвуковой диагностики заболеваний предстательной железы // Тез. докл. на 3-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 1999. - С. 116.
    12. Даренков А.Ф., Игнашин Н.С. Ультразвуковые исследования в урологии. - М.: 1994.
    13. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. - М.: Медицина, 1989. - С. 112.
    14. Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. - М.: Видар, 1997.
    15. Игнашин Н.С., Крутов И.В., Гринев А.В. Ультразвуковая характеристика склеротических изменений уретры при ее структуре у мужчин // Урология и нефрология. - 1988. - N1. - С. 62-63.
    16. Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в диагностике и лечении урологических заболеваний // Дисс. ... д-ра мед. наук, М.: 1989.
    17. Зубков А.Ю. Инвазивные УЗ-вмешательства при новообразованиях мочевого пузыря и предстательной железы // Казанский медицинский журнал. - 1997. N 3. - С 204-206.
    18. А.Г.Мартов и соавт. Эндолюминальная ультрасонография в диагностике и лечении заболеваний верхних мочевых путей //Тез. Юбилейной научно-практ. конф. "Достижения и перспективы развитя урологии", Екатеринбург, 2000. - С. 33-34.
    19. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - Т. 1. - М.: Видар. 1996.
    20. Митьков В.В., Хитрова А.Н., Насникова И.Ю. Значение допплерографии в оценке уродинамики // Тез. докл. II съезда Ассоциации ультразвуковой диагностики в медицине. - М.: 1995. - С. 107.
    21. Насникова И.Ю. Значение допплерографии в оценке нарушений уродинамики // Дисс. ... канд. мед. наук, М.: 1987.
    22. Насникова И.Ю, Митьков В.В., Хитрова А.Н., Герасимова Н.П. // Ультразвуковая диагностика. - 1987. - N3. - С. 43.
    23. Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г., Демидов В.Н., Амосов А.В., Чабанов В.А. Возможности ультразвукового сканирования в дифференциальной диагностике мочекислых камней и папиллярных опухолей почки // Урология и нефрология. - 1981. - N6. - С. 8-12.
    24. Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Чалый М.Е. Эходопплерография в оценке кровообращения почки // IХ Всероссийский съезд урологов, Курск, 1997. - С. 341-342.
    25. Степанов В.Н., Перельман В.М., Абдухалиx мов А.Ф. Трансабдоминальное и трансуретральное сканирование в диагностике стадии рака мочевого пузыря // Урология и нефрология. - 1991. - N2. - С. 33-37.
    26. Степанов В.Н., Перельман В.М., Серегин А.В. Внутрипузырный ультразвуковой контроль радикальности ТУР при раке мочевого пузыря // II съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М.: 1995. - С. 109.
    27. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков С.Б. Эндоскопическая реканализация под трансректальным ультразвуковым контролем как способ лечения облитерации задней уретры // IX Всероссийский съезд урологов. - М.: 1997. - С. 170.
    28. Bagley D.H; Liu J.B; Goldberg B. Endoluminal sonographic imaging of the ureteropelvic junction. J. Endourol, 1996 Apr;10(2):105-10.
    29. Bagley D.H.; Liu J.B. Endoureteral sonography to define the anatomy of the obstructed ureteropelvic junction. Urol. Clin. North Am, 1998, 25(2):271-9.
    30. Goldberg B.B., Liu J.B., Meton D.A., Kurtz A.B. Endoluminal US: expеriments with nonvascular used in animals. Radiology, 1990;175: 39-43.
    31. Goldberg B.B., Bagley D., Liu J.B. et al. Endoluminal sonography of the urinary tract: preliminary observations. AJR, 1991;156: 99-103.
    32. Goldberg B.B., Liu J.B. Endoluminal urologic ultrasound. J. Urol. Nephrol. 137: 147-154, 1991.
    33. Holm H.H., Northeved A. A transurethral ultrasonic scanner. J. Urol., 1974, 111: 238-248.
    34. Holm H.H.; TorpxPedersen S.; Larsen T.; Dorph S. Transabdominal and endoluminal ultrasonic scanning of the lower ureter. J .Urol .Nephrol. Suppl 1994;157:19-25.
    35. Klotz T.; Homann H.; Mathers M.J.; Vorreuther R. Value of endoluminal highresolution ultrasound in urology. Ultraschall Med .,1994 Aug;15(4):198-201.
    36. Liu J.B., Bagley D.H., Conlin M.J., Merton D.A., Alexander A.A., Goldberg B.B. Endoluminal sonographic evaluation of ureteral and renal pelvic neoplasms. J-Ultrasound-Med. 1997 Aug; 16(8): 515-21; quiz 523-4.
    37. Von Micsky L.I. Ultrasonic tomography in obstetrics and gynecology. Ultrasound diagnostic. New York. Plenum 1966, 348-368.
    38. Rivas D.A.; Chancellor M.B.; Liu J.B; Hanau C.; Bagley D.H.; Goldberg B. Endoluminal ultrasonographic and histologic evaluation of periurethral collagen injection. J. Endourol 1996, Feb;10(1):61-6.
    39. Wild J.J., Reid J.M. Progress in techniques of soft tissue examination by 15 MC pulsed ultrasound. In 4: Kelly E, ed. Ultrasound in Medicine and Biology. Washington DC: American Institute of Biological Science 1957; 30-45.
    40. Wolf M.C.; Hollander J.B.; Salisz J.A.; Kearney D.J. A new technique for ureteral stent placement during pregnancy using endoluminal ultrasound. Surg. Gynecol Obstet ,1992 Dec;175(6):575-6.
    УЗИ сканер H60

    Точность, легкость, быстрота!
    Универсальная система - современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.