Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" №16, 2007 г.
Раздел: УЗИ в гинекологии

Кузьмина С.А.    

Эхографические особенности лютеиновой фазы менструального цикла

С.А. Кузьмина.
Центр планирования семьи и репродукции,
Саратов, Россия.

Введение

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла является функциональной овариальной патологией, характеризующейся гипофункцией желтого тела, и встречается у 46,6 % женщин с бесплодием и регулярным менструальным циклом [1, 2]. Недостаточный синтез прогестерона ведет к неполноценной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется в виде бесплодия либо спонтанного выкидыша в I триместре беременности [3].

Традиционная диагностика НЛФ включает клинические данные, тесты функциональной диагностики, определение содержания гормонов крови, морфологическое исследование эндометрия [4]. Однако многие методы этой диагностики являются продолжительными, дорогостоящими и небезопасными для больного вследствие инвазивности. Некоторые исследования такие, как базальная термометрия, зависят от пунктуальности и ответственности пациенток, что делает их во многом субъективными [1-3].

Эхография является доступным, безвредным, информативным методом диагностики, который достоверно отражает морфологические изменения, происходящие в эндометрии и яичниках при НЛФ [5-8].

В доступной литературе мы не встретили данные, характеризующие количественные и качественные показатели эхографической структуры желтого тела, патогномоничные для НЛФ [9,10], что и послужило основанием для проведения нашего исследования.

Материалы и методы

Обследовано 80 пациенток с клиническим диагнозом НЛФ. Контрольную группу составили 80 здоровых фертильных женщин с регулярным менструальным циклом. Ультразвуковое исследование выполнялось с помощью трансабдоминального конвексного (3,5МГц) и трансвагинального конвексного (5МГц) датчиков.

В ходе ультразвукового обследования матки измерялась толщина эндометрия, оценивалась его структура. При исследовании яичников определялись объемы желтого тела и яичника, вычислялось отношение объема желтого тела к объему яичника, оценивалась структура и эхогенность желтого тела, а также толщина и эхогенность его стенки. Мы проследили за процессом формирования желтого тела с момента овуляции. Оценка количественных показателей проводилась в середину секреторной фазы на 20-24-йдень менструального цикла.

Результаты и обсуждение

Исследование эндометрия показало, что в середине секреторной фазы менструального цикла у пациенток с НЛФ толщина эндометрия составила 8±1 мм, в то время как у женщин контрольной группы толщина эндометрия равнялась 13±2 мм. Данные свидетельствуют об уменьшении толщины эндометрия при недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла (р<0,05). Изменение эхографической структуры эндометрия наблюдалось у всех больных с НЛФ, причем у 88 % пациенток имели место неполноценные изменения в эндометрии, у 12 % секреторные изменения отсутствовали.

Известно, что неполноценная секреторная трансформация эндометрия является следствием недостаточного влияния прогестерона. Эхографически это проявлялось в повышении эхогенности только в периферических отделах М-эхо с гипоэхогенной зоной в центре (рис. 1).

Неполноценная секреторная трансформация эндометрия   

Рис. 1. Неполноценная секреторная трансформация эндометрия.

Отсутствие секреторных изменений в эндометрии характеризовалось сохранением его трехслойного строения, типичного для предовуляторного периода, с гипоэхогенными функциональными слоями (рис. 2). Данная эхографическая картина эндометрия наблюдалась у 12% пациенток с НЛФ и обусловлена, вероятно, не только снижением секреции прогестерона желтым телом яичников, но и нарушением на уровне рецепторного аппарата эндометрия. В контрольной группе у всех женщин эндометрий обладал повышенной эхогенностью, что свидетельствовало об адекватной секреторной трансформации (рис. 3).

Отсутствие секреторных изменений в эндометрии   

Рис. 2. Отсутствие секреторных изменений в эндометрии.



Состояние эндометрия в лютеиновую фазу физиологического менструального цикла   

Рис. 3. Состояние эндометрия в лютеиновую фазу физиологического менструального цикла.

Изучение эхографической структуры яичников начиналось с оценки количественных показателей. При исследовании желтого тела яичников мы отказались от традиционного измерения его диаметра и определяли объем желтого тела с помощью функции обвода или эллипса, которая позволяет вычислять объем в одной плоскости сканирования. Таким же способом определяли объем яичников (рис. 4). Согласно полученным данным, у больных с НЛФ объем желтого тела составил 1,9±0,7 см3, у женщин контрольной группы - 3,3±0,6 см3.

Определение объема желтого тела и яичника способом обвода   

Рис. 4. Определение объема желтого тела и яичника способом обвода.

Затем вычислялось отношение объема желтого тела к объему яичника. На наш взгляд значение имеют не только абсолютные размеры желтого тела. Учитывая вариабельность объема яичников у женщин в секреторную фазу менструального цикла, важно знать, какую часть от объема яичника желтое тело занимает у каждой пациентки. Вычисление отношения объема желтого тела к объему яичника обеспечивало индивидуальный подход. Получены следующие числовые значения: у больных с НЛФ отношение объема желтого тела к объему яичника составило 0,16±0,06, у женщин контрольной группы - 0,3±0,07. Следовательно, показатели отношения объема желтого тела к объему яичника, равные 0,22 и менее, соответствуют НЛФ. Нижней границей нормы является значение отношения объема желтого тела к объему яичника 0,23.

Таким образом, снижение показателей отношения объема желтого тела к объему яичника при НЛФ свидетельствует об уменьшении абсолютных размеров желтого тела и его доли в яичнике у данного контингента больных.

Известно, что желтое тело является последней стадией дифференцировки примордиального фолликула, физиологическая целесообразность которого заключается в секреции стероидов и пептидов, необходимых для пролонгирования беременности. Гарантомнормального функционирования желтого тела является полноценный доминантный фолликул (рис. 5). Дело в том, что еще до разрыва овуляторного фолликула в его клетках происходят морфологические изменения, которые обеспечивают новый этап эволюционного преобразования первичного фолликула в самостоятельную анатомическую единицу - желтое тело [11].

Доминантный фолликул   

Рис. 5. Доминантный фолликул.

После овуляции полость (рис. 6) совулировавшего фолликула спадает, его стенки собираются в складки. Из-за разрыва сосудов в момент овуляции в полость постовуляторного фолликула происходит кровоизлияние [12].

Состояние после овуляции   

Рис. 6. Состояние после овуляции.

Наиболее важной в физиологическом отношении является стадия расцвета желтого тела, которая начинается с момента продукции желтым телом прогестерона и продолжается 10-12 дней, если не произошло оплодотворение [1]. С этого периода желтое тело представляет собой временно существующую железу внутренней секреции. Морфологическим субстратом желтого тела на данной стадии развития являются лютеиновые клетки [12].

Наблюдение за эхографической картиной желтого тела в середину лютеиновой фазы менструального цикла показало, что у 88% здоровых женщин желтое тело имеет неоднородную структуру, среднюю или повышенную эхогенность. У12% пациенток определялась гипоэхогенная неоднородная структура желтого тела. Стенка желтого тела отчетливо визуализировалась у всех наблюдаемых пациенток из контрольной группы и имела толщину 2,5±0,5мм (рис. 7).

Физиологическое желтое тело   

Рис. 7. Физиологическое желтое тело.

При сравнении эхографического строения желтого тела больных с НЛФ и здоровых женщин обнаружились различия. В 88% случаев при НЛФ в структуре желтого тела определялась кистозная полость, которая занимала от j до S его объема, либо желтое тело было представлено кистозной полостью однородной внутренней структуры (рис. 8).

Эхографическое строение желтого тела при НЛФ   

Рис. 8. Эхографическое строение желтого тела при НЛФ.

Стенка желтого тела визуализировалась отчетливо не у всех больных с НЛФ, ее толщина составляла 1,2±0,5 мм.

В последние годы большое значение в диагностике эндокринной гинекологической патологии приобретает допплеровское исследование. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) кровотока в нормальном желтом теле позволяет выявить множество цветовых локусов, число которых постепенно увеличивается, достигая пика в середину лютеиновой фазы. Рост скорости кровотока в сосудах желтого тела происходит пропорционально увеличению концентрации прогестерона. Вместе с этим снижается ИР.

При НЛФ отмечается недоразвитие сосудистой сети желтого тела, что проявляется уменьшением числа цветовых локусов по его периферии (рис. 9). Изучение кривых скоростей кровотока в стромальных артериях и артериях желтого тела выявило отсутствие снижения ИР, характерное для нормального желтого тела: ИР>0,5, МАС<12 см/с.

Гиповаскуляризация желтого тела при НЛФ   

Рис. 9. Гиповаскуляризация желтого тела при НЛФ.

Выводы

При недостаточности лютеиновой фазы отмечается уменьшение размеров желтого тела и его составной доли в яичнике со снижением отношения объема желтого тела к объему яичника до 0,22 и менее.

В желтом теле при НЛФ имеется кистозная полость, занимающая от j до S всего объема желтого тела.

У больных с НЛФ происходит уменьшение толщины стенки желтого тела до 1,2±0,5 мм.

В режиме цветового допплеровского картирования определяется гиповаскуляризация желтого тела с высоким ИР>0,5 и низкой MAC < 12 см/с.

Эхографическое строение желтого тела у больных с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла имеет специфические особенности, которые позволяют установить данную патологию на основании эхографических данных.

Литература

  1. 1. Сметник В.П., Тумилович А.Г. Неоперативная гинекология. - СПб, 1995. - С. 139-146.
  2. 2. Овсянникова Т.В., Камилова Д.П., Корнеева И.Е. Этапы стимуляции овуляции при эндокринном бесплодии у женщин // Практическая гинекология.- Т.1.-1999.-N 2.
  3. 3. Серов В.Н., Прилепская В.Н. и др. Гинекологическая эндокринология. - М., 1994. - С. 284-287.
  4. 4. Репродуктивная эндокринология // Под ред. С.С. Йена, Р.Б. Джаффе - М.:Видар, 1998. - С. 629-653.
  5. 5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. - М., 1997. - С.121-144.
  6. 6. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. - СПб, 1996. - С.135-145.
  7. 7. Curry R.A., Tempkin В.В. Ultrasonography: an introduction to normal structure and functional anatomy. - W.B. Saunders Company Ltd., 1995.
  8. 8. Goldstein S.R., Timor-Tritsch I.E. Ultrasound in Gynecology// Churchill Livingstone Inc., 1995.
  9. 9. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике // Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. - М.,1997. - Т.З.-С. 132-175.
  10. 10. DobsonM.G. Transvaginal ultrasound. Churchill Livingstone, 1995.
  11. 11. Марченко А.А. Желтое тело. Механизмы форми рования и регресса// Гинекология.-Т.2.-N5.-С.136-139.
  12. 12. Гистология// Под ред. Ю.И. Афанасьевой, Н.А. Юриной - М., 1989. - С.634-645.

Знаете ли вы, что 23 января 2015 г. вступили в силу поправки об ответственности покупателя медицинского оборудования, завезенного в РФ нелегальным путем?
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru