Ультразвуковая диагностика опухолей кожи в планировании объема хирургического вмешательства

Васильченко Светлана Александровна

С.А. Васильченко, Н.В. Тонэ, Л.В. Костенко, С.Г. Бурков.
ФГБУ "Поликлиника N3" Управления делами Президента РФ, Москва.

XGEO-GF50

Классический цифровой рентген-аппарат Samsung с напольным креплением рентгеновской трубки, получение снимков любых областей тела.

Введение

В последние годы во всем мире отмечается стремительный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, каждый год регистрируется до 3 млн новых случаев рака кожи.

Злокачественные опухоли кожи среди всех злокачественных новообразований человека занимают третье место, уступая раку желудка и легкого. Как и при другой онкологической патологии, вероятность развития заболевания повышается с возрастом: пожилые люди в возрасте старше 70 лет в 7 раз чаще болеют злокачественными опухолями кожи по сравнению с лицами в возрасте от 40 до 49 лет и в 230 раз чаще, чем в возрасте до 40 лет [1].

Злокачественные опухоли кожи по гистологическому строению можно разделить на 3 основные группы: рак (базальноклеточный, карцинома), меланома, саркома. Если рак и меланома возникают из элементов эпителия, то саркома - из соединительнотканных образований кожного покрова.

Рак достигает наибольшей частоты среди всех прочих злокачественных опухолей кожи - 12-14% (3-5 место); поражает почти одинаково часто мужчин и женщин. Показатели заболеваемости колеблются от 50 до 60, а у пожилых 140-145 на 100 тыс. жителей, пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет [2].

Саркомы встречаются редко (менее 1% от всех злокачественных опухолей), развиваются в возрасте 35-50 лет, локализуются чаще на коже туловища и конечностей. Саркомы возникают на месте многократных травм, рубцов, на фоне туберкулезной волчанки, после лучевой терапии, а также в предшествующих фибромах, ангиофибромах, липомах (трансформация в саркому отмечается в 3-12% случаев).

В структуре злокачественных новообразований кожи на меланому приходится около 10%, причем заболеваемость этой опухолью во всем мире имеет тенденцию к росту на 2,6-11,7% в год, увеличиваясь приблизительно в 2 раза каждые 10-15 лет в первую очередь за счет лиц молодого трудоспособного возраста [3].

До недавних пор меланому кожи относили к заболеваниям с непременным фатальным исходом, однако внедрение в последние годы в практику новых химиои иммунопрепаратов позволило добиться улучшения результатов лечения и в настоящее время меланома кожи считается потенциально излечимым заболеванием при условии раннего выявления и назначения адекватной терапии [4].

Основными прогностическими факторами при меланоме кожи являются такие характеристики первичной опухоли, как ее толщина по Бреслоу (Breslow) и уровень инвазии по Силвен-Кларк (Sylven and Clark) (рис. 1), а также состояние регионарных лимфатических узлов как зоны возможного метастазирования [5].

Рис. 1. Основные прогностические факторы при меланоме кожи.
Схема - основные прогностические факторы при меланоме кожи, уровни инвазии по Силвен и Кларк, индекс Бреслоу

Уровни инвазии по Силвен и Кларк, толщина по Бреслоу.

В настоящее время хирургический метод является основным в лечении первичной меланомы кожи, причем с целью снижения вероятности метастазирования объем иссечения должен определяться толщиной опухоли. Так, при индексе Бреслоу 1,0 мм или меньше требуется отступить от края опухоли на 1,0 см; от 1,0 до 4,0 мм - 2,0 см; более 4,0 мм - более 2,0 см [6-8].

По общепринятой методике толщину первичной меланомы кожи определяют после ее удаления при гистологическом исследовании. Как следствие, либо возникает необходимость выполнения реэксцизии в соответствии со значением индекса Бреслоу, либо, во избежание повторной операции, планируется заведомо избыточный объем иссечения, что нежелательно с косметической точки зрения, особенно при расположении опухоли на открытых участках тела и лице.

Своевременная оценка местного распространения (толщины и уровня инвазии) опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов до начала лечения имеет принципиальное значение, так как не только влияет на выбор адекватного объема операции, но и позволяет планировать адъювантную химио- и иммунотерапию еще на дооперационном этапе.

Такой неинвазивный метод прижизненного исследования тканей, как ультразвуковое исследование (УЗИ) выгодно отличается возможностью количественной оценки структур кожи и в последние 10-15 лет стал активно развиваться благодаря появлению высокочастотных датчиков - 17,5 МГц и более [9], хотя использование избыточного слоя геля позволяет получить детальное изображение слоев кожи и при рабочих частотах от 7,5 до 13,0 МГц. Таким образом, внедрение УЗИ кожи и стандартизация измерений является актуальной задачей.

Целью настоящей работы явилось уточнение возможности дифференциации слоев кожи и дооперационного определения распространенности первичной опухоли по критериям Бреслоу и Силвен-Кларка при исследовании обычными датчиками для поверхностных органов с частотой от 7,5 до 13,0 МГц.

Материалы и методы

Проанализированы результаты УЗИ 52 пигментных образований кожи у 21 мужчины и 31 женщины в возрасте от 24 до 89 лет (средний возраст 64,5±3,6 года).

Первичная опухоль располагалась на коже головы и шеи в 7 случаях, туловища - в 25, рук - в 14, ног - в 6. Исследования проводились за 8-60 дней до дня операции (в среднем за 26 дней).

При исследовании пользовались методикой, предложенной Г.С. Аллахвердян [10] заключающейся в применении в качестве акустического окна наполненного гелем колечка, накладываемого на кожу в зоне исследуемого образования. Применение колечка вместо стандартной гелевой насадки на датчик полностью исключает фактор сдавливания и без того часто крайне тонкого образования, что приводит к улучшению визуализации и к отсутствию искажений в измерениях.

УЗИ проводили на современных ультразвуковых аппаратах линейными датчиками с частотой от 7,5 до 13,0 МГц в режиме сканирования Small Parts Superficial. С целью оптимизации изображения в серой шкале применяли тканевую гармонику, режим HI ZOOM. Измеряли толщину опухоли в миллиметрах от наиболее поверхностной до наиболее глубокой границы опухоли, анализировали размеры, форму, эхогенность, структуру, контуры, локализацию образования относительно слоев кожи и подкожной жировой клетчатки, наличие дополнительных акустических эффектов, таких как тенеобразование или дистальное усиление эхосигнала. В режиме цветового допплеровского картирования оценивали наличие и характер васкуляризации, в режиме компрессионной эластографии (у 11 пациентов) - жесткость образования.

Результаты и обсуждение

Эпидермис при УЗИ визуализировался в виде узкой гиперэхогенной полоски с несколько неровным наружным контуром толщиной от 0,03 до 1,0 мм. Минимальная толщина эпидермиса отмечалась на внутренней поверхности плеча и бедра, максимальная - в области крупных суставов и верхней части спины, что согласуется с литературными данными о зависимости толщины эпидермиса человека от локализации.

Описанная в литературе слоистость эпидермиса при исследовании с частотой 17,5 МГц, при частотах 7,5-10,0 МГц не прослеживалась. При частоте 13,0 МГц слоистость эпидермиса определялась нечетко и лишь при большом увеличении в режиме HI ZOOM (рис. 2).

Рис. 2. Эхографическая картина кожи передней грудной стенки в норме, частота датчика 13 МГц.
Эхограмма кожи передней грудной стенки в норме, режим компрессионной эластографии: 1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожно-жировая клетчатка

1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожно-жировая клетчатка.

Дерма визуализировалась в виде полоски повышенной или средней эхогенности однородной структуры толщиной от 0,5 до 4,0 мм (также в зависимости от зоны исследования). Эхогенность дермы обусловлена наличием коллагеновых и эластических волокон. Сосуды в дерме и эпидермисе на неизмененных участках кожи не визуализировались, что объясняется их малым диаметром и низкой скоростью кровотока.

При осмотре в режиме эластографии гелевая прослойка внутри кольца между поверхностью датчика и кожей окрашивалась трехслойно (красный-зеленыйсиний), неизмененный эпидермис - равномерно в голубой цвет. Дерма окрашивалась по смешанному типу с преобладанием голубого цвета и участками зеленого цветов.

Отчетливо дифференцировать слои дермы - сосочковый и ретикулярный, и тем более поверхностную и глубокую зоны сосочкового слоя при исследовании датчиками 7,5-13,0 МГц ни в режиме серой шкалы, ни при эластографии не представлялось возможным.

Подкожно-жировая клетчатка визуализировалась в виде зоны пониженной эхогенности с наличием тонких гиперэхогенных перегородок, являющихся отражением пучков соединительной ткани, переплетающихся и образующих крупнопетлистую сеть, в ячейках которой находится жировая ткань в виде долек. В перегородках находятся коллагеновые волокна, кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. В прилегающих к дерме участках подкожно-жировой клетчатки при осмотре в режиме ЦДК визуализировались мелкие артериальные и венозные сосуды. При осмотре в режиме эластографии подкожно-жировая клетчатка окрашивалась мозаично с равным количеством голубого, зеленого и красного цвета. Полученные данные согласуются с представлением о том, что эпидермис и дерма плотнее, чем подкожно-жировой слой.

При УЗИ получено 51 изображение из 52 пигментных образований кожи. В 1 случае пигментное образование не визуализировалось и никаких дополнительных акустических эффектов, утолщения слоев кожи или изменений васкуляризации или жесткости, не отмечалось.

Морфологически исследованные пигментные образования оказались в 22 наблюдениях - базалиомой, в 8 - раком кожи, в 18 - меланомой, в 4 - пигментным невусом.

Базалиома и рак кожи (рис. 3, 4) визуализировались как гипоэхогенные образования, чаще неправильной формы (реже - веретенообразные), имели преимущественно умеренно неоднородную структуру, контур чаще неровный, акустическая тень не определялась, в 1 случае отмечалось дорсальное усиление эхосигнала (при аденокистозной базалиоме вульвы). Толщина базалиомы составляла в среднем 4,9 мм (от 2,3 до 7,0 мм), толщина рака - в среднем 6,1 мм (от 2,1 до 10,0 мм). Во всех образованиях регистрировался кровоток в виде единичных питающих сосудов преимущественно с венозным спектром. При осмотре в режиме эластографии базалиома окрашивалась мозаично, рак кожи в режиме эластографии не исследован.

Рис. 3. Эхографическая картина базалиомы кожи передней грудной стенки, частота датчика 10 МГц.
Эхограмма базалиомы кожи передней грудной стенки: 1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожно-жировая клетчатка, 4 - базалиома

1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожно-жировая клетчатка, 4 - базалиома толщиной 1,0 мм.

Рис. 4. Эхографическая картина рака кожи спины, частота датчика 7,5 МГц.
Эхограмма рака кожи спины: 1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожно-жировая клетчатка, 4 - опухоль

1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожно-жировая клетчатка, 4 - опухоль толщиной 7,0 мм.

Пигментный невус и меланома (рис. 5-8) чаще имели веретенообразную форму, однородную структуру, низкую эхогенность, дополнительных акустических эффектов - дистального усиления эхосигнала или акустической тени - не отмечалось, в 1 случае при меланоме визуализировались боковые тени. Толщина меланомы составляла в среднем 2,45 мм (от 0,1 до 5,8 мм), толщина пигментного невуса - 2,0 мм (от 1,1 до 2,9 мм). Образования имели разную степень васкуляризации: от полностью аваскулярных до гиперваскулярных. При осмотре в режиме эластографии образования толщиной до 1,5 мм окрашивались мозаично, свыше 1,6 мм - трехслойно.

Рис. 5. Эхографическая картина меланомы кожи спины, частота датчика 13 МГц.
Эхограмма меланомы кожи спины (B-режим): 1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожножировая клетчатка, 4 - меланома

а) Режим серой шкалы.
1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожножировая клетчатка, 4 - меланома толщиной 1,6 мм (уровень инвазии по Силвен-Кларк II, индекс Бреслоу - 1,6).

Эхограмма меланомы кожи спины, режим ЦДК

б) Режим цветового допплеровского картирования.

Эхограмма меланомы кожи спины меланомы кожи спины, режим компрессионной эластографии

в) Режим компрессионной эластографии.

Рис. 6. Эхографическая картина меланомы кожи поясничной области, частота датчика 10 МГц.
Эхограмма меланомы кожи в поясничной области: 1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожно-жировая клетчатка, 4 - меланома

1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожно-жировая клетчатка, 4 - меланома толщиной 5,0 мм (уровень инвазии по Силвен-Кларк IV, индекс Бреслоу - 5,0).

Рис. 7. Эхографическая картина меланомы кожи спины, частота датчика 13 МГц.
Эхограмма меланомы кожи спины (B-режим): 1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожножировая клетчатка, 4 - меланома, 5 - боковые тени

а) Режим серой шкалы.
1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожножировая клетчатка, 4 - меланома толщиной 8,0 мм (V уровень инвазии по Силвен-Кларк, индекс Бреслоу - 8,0), 5 - боковые тени.

Эхограмма меланомы кожи спины, редим ЦДК

б) Режим цветового допплеровского картирования.

Рис. 8. Эхографическая картина меланомы кожи грудной стенки, частота датчика 13 МГц.
Эхограмма меланомы кожи грудной стенки (B-режим): 1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожно-жировая клетчатка, 4 - меланома

а) Режим серой шкалы.
1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожно-жировая клетчатка, 4 - меланома толщиной 4,0 мм (II уровень инвазии по Силвен-Кларк, индекс Бреслоу - 4,0).

Эхограмма меланомы кожи грудной стенки, режим ЦДК
Эхограмма меланомы кожи грудной стенки, режим компрессионной эластографии

в) Режим компрессионной эластографии.

Метастаз меланомы в мягкие ткани лопаточной области (рис. 9, а-в) локализовался в дерме и подкожно-жировой клетчатке, имел неправильную форму, полициклические контуры, низкую эхогенность, богатую хаотическую сосудистую сеть и окрашивался при эластографии мозаично с преобладанием синего цвета, соответствующего высокой жесткости.

Рис. 9. Эхографическая картина метастаза меланомы (стрелки) в мягкие ткани лопаточной области (а-в) и аксиллярные лимфатические узлы (г), частота датчика 13 МГц.
Эхограмма метастаза меланомы (стрелки) в мягкие ткани лопаточной области, B-режим

а) Режим серой шкалы.

Эхограмма метастаза меланомы в мягкие ткани лопаточной области, режим ЦДК

б) Режим цветового допплеровского картирования.

Эхограмма метастаза меланомы в мягкие ткани лопаточной области, режим компрессионной эластографии

в) Режим компрессионной эластографии.

Эхограмма метастаза меланомы (стрелки) в аксиллярные лимфатические узлы, режим ЦДК

г) Режим цветового допплеровского картирования.

Метастазы меланомы в аксиллярные лимфатические узлы (рис. 9, г) визуализировались в виде локального утолщения коры лимфатических узлов до 5 мм низкой эхогенности с наличием богатой хаотической васкуляризации.

Дифференциальный диагноз опухолевых образований кожи на основании анализа изображений в режиме серой шкалы и характера васкуляризации представляется затруднительным. Эластографическая картина и допплерометрические показатели требуют дальнейшего изучения.

Толщина опухолевых образований, измеренная при УЗИ, совпала с гистометрическими результатами в интервале до 30 дней между исследованиями с точностью до 0,1 мм, в 2 наблюдениях при сроках между УЗИ и операцией 45 и 60 дней разница в показаниях измерений составила +0,15 и +0,21 мм в гистологическом препарате, что скорее всего объясняется увеличением опухоли в интервале между измерениями.

Высокая корреляция между гистометрическими и ультразвуковыми измерениями толщины опухоли при исследовании датчиками для поверхностных органов 7,5-13,0 МГц свидетельствует о необходимости включения УЗИ в обязательный комплекс предоперационной диагностики при опухолях кожи.

Анализ уровня инвазии по Силвен-Кларк на основании ультразвуковой картины показывает, что, как правило, удается точно дифференцировать, где находится дистальная граница опухоли: в эпидермисе (I уровень инвазии), дерме (II, III, IV) или подкожно-жировой клетчатке (V уровень). Однако, поскольку отчетливой разницы в изображении слоев дермы (поверхностной и глубокой зон сосочкового слоя, ретикулярного слоя) нет, то и определить принадлежность дистальной границы опухоли этим слоям невозможно.

Выводы

  1. УЗИ кожи датчиками для поверхностных органов 7,5-13,0 МГц дает достоверную информацию о толщине опухоли, позволяет хирургу планировать объем иссечения в соответствии с индексом Бреслоу и должно использоваться перед оперативным лечением при подозрении на меланому кожи во всех случаях.
  2. УЗИ регионарных лимфатических узлов должно быть включено в стандартный комплекс обследования при опухолях кожи.

Литература

  1. Онкология: национальное руководство / Под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 1072 с.
  2. Онкология: Справочник практического врача / Под ред. Поддубной И.В. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 768 с.
  3. Harland G.C., Kale S.G., Jackson P. et al. Differentiation of common benign pigmented skin lesions from melanoma by high-resolution ultrasound // Br. J. Dermatol. 2000. V. 143. N 2. P. 281-289.
  4. Balch С.М., Soong S.J., Atkins M. et al. An Evidencebased Staging System for Cutaneous Melanoma // J. Clin. Cancer. 2004. V. 54. P. 131-149.
  5. Ries L., Kosary С., Hankey B. et al. SEER cancer statistics review, 1973-1996. Bethesda (MD): National Cancer Institute. 1999.
  6. Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma // Ann. Surg. 1970. V. 172. P. 902-908.
  7. Clement A., Fayet P., Hoeffel C. et al. Value of highfrequency (20 MHz) in the diagnosis of cutaneous tumors // J. Radiol. 1998. V. 79. N4. P. 313-317.
  8. Rallan D., Harland C.C. Skin imaging: is it clinically useful? // Clin. Exp: Dermatol. 2004. V. 29. N5. P. 453-459.
  9. Кудрина М.И. , Макаренко Л.А., Маркина Н.Ю., Насникова И.Ю. Ультразвуковой мониторинг псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2010. N2. С. 24-26.
  10. Аллахвердян Г.С. Возможности ультразвуковой диагностики при меланоме кожи: диагностика первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2006.
XGEO-GF50

Классический цифровой рентген-аппарат Samsung с напольным креплением рентгеновской трубки, получение снимков любых областей тела.