Методологические основы применения ультразвуковой томографии в малоинвазивном лечении очаговых поражений селезенки
Рубрика: Эхография брюшной полости
![](/blocks/mb-hm70.jpg)
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Введение
Многие диагностические медицинские средства представляют собой сложные аппаратные устройства, дающие лечащему врачу немало новой информации о том или ином виде патологии внутренних органов. Особенно это относится к заболеваниям селезенки [1,2]. В последнее время резко увеличилось количество малоинвазивных манипуляций под УЗ-контролем [3], которые не в полной мере отражены в научных исследованиях. Актуальна проблема дифференцированного подхода к оценке УЗ-изображения очаговых поражений селезенки [4-6]. Необходимы объективные методологические принципы обоснования новых диагностических и лечебных алгоритмов, включающих метод ультразвуковой томографии [7,8].
Материалы и методы
В период 1992-2000 гг. в клинике факультетской терапии СГМА проведены УЗ-исследования селезенки у 7136 больных. Выявлено: 20 человек с очаговыми поражениями селезенки (13 мужчин и 7 женщин в возрасте 21-66 лет). У 12 больных очаги являлись кистозными, у 8 человек очаговые поражения имели солидную структуру (5 - лимфосарком, 1 случай лимфогранулематоза, 2 человека - хронический лимфолейкоз).
Цель работы - усовершенствование методики ультразвуковой томографии (УЗТ) и малоинвазивных вмешательств при очаговых поражениях селезенки.
УЗ-исследование проводилось в комбинации двух основных режимов - серой шкалы и энергетического допплера. Для стандартизации проведения УЗД и уменьшения доли субъективных ошибок нами были усовершенствованы стандартизированные УЗ-признаки описания очага, органа и окружающих структур [9]. Указанные признаки очаговых поражений селезенки с их балльной оценкой приведены в табл. 1.
Признаки | Балл |
---|---|
Количество очагов | |
единичный | 0 |
множественный | 2 |
Размеры очага (см) | |
0-1 | 1 |
2-3 | 1 |
3-4 | 1 |
4-5 | 1 |
5-6 | 1 |
и т.д. | 1 |
Локализация очага | |
ворота селезенки | 3 |
поверхностная | 1 |
интрапаренхиматозно | 1 |
Контуры очага | |
четкие, ровные | 0 |
четкие, неровные | 1 |
нечеткие, ровные | 2 |
нечеткие, неровные | 3 |
Форма очага * | |
округлая | 0 |
овальная | 1 |
неопределенная | 3 |
Эхогенность очага | |
без отражений | 0 |
гипоэхогенная | 2 |
изоэхогенная | 2 |
гиперэхогенная | 2 |
неоднородная | 3 |
Внутренняя структура очага * (включения) | |
без включений | 0 |
однородные, упорядоченные | 1 |
единичные, беспорядочные | 2 |
множественные, беспорядочные | 3 |
Полость в очаге * | |
нет полости | 0 |
в центре | 2 |
по периферии очага | 2 |
в нескольких местах | 3 |
Структуры вне очага | |
полоса без отражений | 0 |
интенсивные отражения | 2 |
гипоэхогенный "ободок" | 3 |
боковая тень | 1 |
без изменений | 3 |
Васкуляризация очага * | |
умеренная | 0 |
усилена | 3 |
уменьшена | 2 |
равномерная | 1 |
неравномерная | 3 |
Признаки | Балл |
---|---|
Размеры селезенки | |
не изменены | 0 |
увеличены | 3 |
Контуры селезенки | |
четкие, ровные | 0 |
четкие, неровные | 1 |
нечеткие | 2 |
нечеткие, неровные | 3 |
Структура селезенки * | |
однородная | 0 |
неоднородная тотально | 3 |
неоднородная локально | 3 |
Звукопроводимость | |
не изменена | 0 |
изменена тотально | 3 |
изменена локально | 3 |
Эхогенность паренхимы | |
не изменена | 0 |
повышена | 1 |
понижена | 2 |
неоднородна | 3 |
Ворота селезенки * | |
не изменены | 0 |
дополнительная доля | 1 |
увеличены лимфоузлы | 3 |
недифференцированный очаг | 3 |
Состояние селезеночной вены * | |
не изменена | 0 |
расширена | 1 |
деформирована | 3 |
Другие сосудистые структуры (почечные сосуды, аорта, нижняя полая вена *) | |
не изменены | 0 |
не определяются | 1 |
расширены | 1 |
деформированы | 3 |
Взаимоотношения с другими органами (желудок, почка, толстый кишечник, поджелудочная железа *) | |
нет контакта | 0 |
деформация | 3 |
дистопия | 2 |
Васкуляризация селезенки * | |
не изменена | 0 |
снижена | 2 |
повышена | 2 |
неравномерная | 4 |
Признаки | Балл |
---|---|
Контуры селезенки | |
четкие, ровные | 0 |
четкие, неровные | 1 |
нечеткие | 2 |
нечеткие, неровные | 3 |
Капсула селезенки и очаг * | |
нет контакта | 0 |
есть контакт | 1 |
сохранена структура капсулы | 2 |
не сохранена структуры капсулы | 3 |
Состояние селезеночной вены * | |
не изменена | 0 |
не определяется | 1 |
расширена | 2 |
деформирована | 3 |
Другие сосудистые структуры (почечные сосуды, аорта, нижняя полая вена) * | |
нет контакта | 0 |
есть контакт | 1 |
деформированы | 2 |
прорастание опухоли | 4 |
Все УЗ-признаки оценивались по балльной системе, а затем подвергались компьютерной обработке. Балльная оценка каждого признака от 0 до 4 предполагала определение степени "доброкачественности" очаговых поражений в сторону уменьшения суммы баллов, а степени "злокачественности" очага - в сторону увеличения этой суммы. Данные о получаемом УЗ-изображении очага соотносились с результатами других методов верификации диагноза (компьютерная томография, лапароскопия, операционные данные, аутопсии). На последнем этапе результаты УЗИ соотносились с заключительным клиническим диагнозом. В результате многофакторного статистического анализа определялись информативные УЗ-критерии для каждой группы больных. Весь поток пациентов в каждой нозологической группе разделялся на больных с явной "доброкачественностью" процесса, больных с явной "злокачественностью" очага и больных так называемой группы "неопределенности", для которых УЗИ не позволяло сделать окончательные выводы о природе очаговых поражений - требовалось дальнейшее диагностическое обследование. Со всеми больными проводились диагностические, диапевтические и лечебные малоинвазивные манипуляции под УЗ-контролем.
Результаты
УЗ-оценка очаговых поражений селезенки проводилась по полной схеме стандартизированных УЗ-признаков: 8 прямых, 10 косвенных признаков первого порядка, 4 косвенных признака второго порядка. В целом анализировалось 90 УЗ-признаков. После статистической обработки определялись информативные признаки.
Информативные прямые УЗ-признаки: локализация очага, количество очагов, форма очага, полость в очаге.
Информативные косвенные УЗ-признаки: размеры селезенки, контуры селезенки, ворота селезенки, система селезеночной вены, взаимоотношения с окружающими органами, оценка изменений эхоструктуры сосудистой стенки рядом с очаговым поражением (прорастание).
Балльная оценка УЗ-изображения при очаговом поражении селезенки привела к распределению больных по группам в следующем порядке:
- 1 группа - явная "злокачественность" процесса (сумма баллов по прямым признакам более 13, по косвенным - более 10);
- 2 группа - явная "доброкачественность" процесса (сумма баллов по прямым признакам - менее 5, по косвенным - менее 7);
- 3 группа - группа "неопределенности" (сумма баллов по прямым признакам 5-13, по косвенным - 7-10).
При кистах селезенки истинно положительный результат встречается в 75,1% случаев; 24,9% больных выделены в третью группу "неопределенности". У пациентов с опухолями селезенки истинно положительный результат наблюдается в 62,5% случаев; 37,5% пациентов выделены в группу "неопределенности".
Типичное УЗ-изображение выявленных очаговых поражений селезенки приведено на серии эхограмм (рис. 1-5). Отбор пункционных программ проводился у всех больных с очаговыми поражениями селезенки. Сравнивались информативность пункции при различных типах и диаметрах игл.
![Эхограмма лимфосаркомы селезенки](/si/n9/s116/p1.jpg)
Рис. 1. Эхограмма лимфосаркомы селезенки.
![Эхограмма врожденной кисты селезенки](/si/n9/s116/p2.jpg)
Рис. 2. Эхограмма врожденной кисты селезенки.
![Эхограмма посттравматической кисты селезенки](/si/n9/s116/p3.jpg)
Рис. 3. Эхограмма посттравматической кисты селезенки.
![Эхограмма поражения селезенки при лимфогранулематозе](/si/n9/s116/p4.jpg)
Рис. 4. Эхограмма поражения селезенки при лимфогранулематозе.
![Эхограмма поражения селезенки при хроническом лимфолейкозе (режим энергетического допплера)](/si/n9/s116/p5.jpg)
Рис. 5. Эхограмма поражения селезенки при хроническом лимфолейкозе (режим энергетического допплера).
Анализировалась эффективность комбинации различных игл и кратность их применения. Наиболее эффективные программы приведены в табл. 4.
Клинический диагноз | Программа |
---|---|
Врожденная киста селезенки | G 220 → G 220 → G 220 |
Посправматическая киста | G 220 → G 220 → G 21Р |
Опухоль селезенки | G 220 → G 220 → G 220 |
В группе больных с очаговыми поражениями селезенки применяли 2 типа лечебных вмешательств под УЗ-контролем: серии диагностических пункций и комбинации пункционного лечения с последующей установкой дренажа для кист селезенки. Распределение больных в ту или иную группу проводилось по результатам первой диагностической пункции. При этом оценивались следующие критерии: УЗ-описание очагового поражения, включая темп роста очага; цитологическое заключение; результат посева пунктата на флору.
Схема проведения лечебных малоинвазивных манипуляций была стандартизирована, выделены наиболее эффективные и обоснованные пункционные программы (табл. 5).
Кисты селезенки | Характер манипуляции |
---|---|
Пункции | |
Врожденные | G22O → 21Р, кратность 1-3 раза |
Приобретенные | G22O → 21Р, кратность 1-2 раза |
Пункции + дренаж | |
Врожденные | G21O → 3F → 4F |
Приобретенные | G21O → 4F → 5F |
Эффективность лечебных малоинвазивных манипуляций при очаговом поражении селезенки приведена в табл. 6. Как следует из нее, чаще всего используются пункции и дренажи (51,1%). Более низкая частота использования пункционного лечения, отсутствие эффекта отмечены в 16,6%.
Кисты | Пункции | Пункции-дренаж | ||
---|---|---|---|---|
(+) | (-) | (+) | (-) | |
Врожденные (n=4) | - | 1 | 3 | - |
Приобретенные (n=8) | 4 | 1 | 3 | - |
Всего (n=12) | 4 (32,3) | 2 (16,6) | 6 (51,1) | - |
Все эти больные были переведены в группу использования пункции и дренажей. Во всех случаях, по данным УЗТ, оставшаяся полость полностью редуцировалась за 2 недели лечения.
Выводы
- Информативность метода УЗТ, включая диагностические и малоинвазивные вмешательства, составляет для кист: чувствительность - 92,3%; специфичность - 87,4%; точность - 89,5%. В отношении опухолей: чувствительность - 96,35%; специфичность - 89,4%; точность - 93,3%.
- Для методологического обоснования дальнейшей лечебной тактики целесообразна стандартизация описания УЗ-изображения очагового поражения селезенки.
- Применение дифференцированных программ пункций или установки дренажей повышает эффективность малоинвазивных манипуляций под УЗ-контролем.
Литература
- Кассирский И.А., Алексеев Г.А. Клиническая гематология. - Медицина: М., 1970.
- Mittelstaedt C, Partain C. Ultrasonic -pathologic classification of splenic abnormalities: grey scale patterns, Radiology, 1980; 134: 697-705.
- Murphy J.F., Bernandino M.E. The sonographic findings of splenic metastasis, J. Clin. Ultrasound, 1979; 7: 195-199.
- Стручков В.И. Хирургическая инфекция. Руководство. - М., 1991. - 315с.
- Weill F. Ultrasonography of digestive diseases, New York, Mosby, 1978, 781р.
- Клиническое руководство по УЗ-диагностике / Под ред. В.В. Митькова, 1 том. - Видар: М., 1996. - С. 187-200.
- Дадвани С.А. и др. Малоинвазивные вмешательства при кистах селезенки // Анналы хирургической гепатологии. - Маик-Наука, 2000. - Т. 5. - N 2. - 273 с.
- Мишин В.Ю. и др. Малоинвазивные вмешательства при повреждениях и заболеваний селезенки. - Анналы хирургической гепатологии. - Маик-Наука, 2000. - Т. 1. - N 2. - 281 с.
- Борсуков А.В. и др. Ультразвуковая томография печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. - Смоленск, 1995. - 160 с.
![](/blocks/mb-hm70.jpg)
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Публикации по теме
- Ультразвуковая диагностика псевдоопухолевой формы актиномикоза печени - Дергачев А.И.
- Трехмерная эхография органов пищеварения (аналитический обзор) - Бурков С.Г.
- Методологические основы применения ультразвуковой томографии в малоинвазивном лечении очаговых поражений селезенки - Борсуков А.В.
- Пролиферирующая фибролипома паренхимы почки в сочетании с множественными доброкачественными образованиями печени - Буйлов В.М.
- Ультразвуковое исследование печени, селезенки и лимфатических узлов у больных хроническим лимфо- и миелолейкозом - Бессмельцев С.С.