Возможности эндоректальной эхографии с контрастным усилением в диагностике свищевой формы парапроктитов

С.М. Канделаки, Г.И. Гаджиев, Ю.К. Богомазов, Е.В. Антипова, С.А. Зорин.
Городская клиническая больница N 24,
Московский городской центр колопроктологии,
Кафедра хирургии и колопроктологии ФПДО МГМСУ
Москва, Россия.

Введение

Прямокишечные свищи - это патологические ходы между прямой кишкой и кожей, чаще всего в перианальной области или промежности. Они составляют 0,8-1,2 % по отношению ко всем хирургическим заболеваниям.

Наиболее часто в практике колопроктолога встречаются обычные криптогенные прямокишечные свищи. Они, как правило, возникают после истинного острого парапроктита, первопричиной которого является воспаление анальной крипты [1, 2, 3, 4]. Различают несколько вариантов свищей: интрасфинктерные, чрессфинктерные и экстрасфинктерные, т.е. огибающие мышцы наружного сфинктера (рис. 1) [5].

Рисунок. Варианты прямокишечных свищей

Рис. 1. Варианты прямокишечных свищей:
1 - подкожно-подслизистый свищ;
2 - транссфинктерный свищ;
3 - транссфинктерный с ишиоректальным затеком;
4 - экстрасфинктерный свищ;
5 - экстрасфинктерный свищ с ишиоректальным и пельвиоректальным затеками;
6 - экстрасфинктерный свище высоким ишиоректальным затеком.

Следует отметить, что свищи не склонны к самозаживлению. Единственным радикальным методом лечения свищей является хирургический [6]. Условием, обеспечивающим ликвидацию свища, является иссечение внутреннего отверстия свища, основного хода и затеков. Точное знание локализации и протяженности свищей имеет важное практическое значение. Недостаток информации ведет к неполному иссечению свищевого хода, оставлению истинного и удалению "ложного " внутреннего отверстия.

Для исключения таких ошибок имеется несколько диагностических приемов: пальпация - ход поверхностного свища может быть прощупан пальцем в виде плотного тяжа; зондирование - свищ, уходящий вглубь, обследуется по возможности на всем протяжении пуговчатым зондом. Однако этот метод имеет существенный недостаток, так как из-за ветвистости хода не всегда удается провести пуговчатый зонд до его конца и, следовательно, определить первичное отверстие, крипту, из которой исходит патологический процесс. В подобных случаях проводится маркировка хода и внутреннего отверстия. Через вторичное отверстие проводится тонкая металлическая канюля, через которую вводится несколько миллилитров смеси равных частей метиленовой синьки и 3 % Н202, в результате чего в крипте появляется пенистая синька. Однако судить о сложности свищевого хода при использовании этого метода не представляется возможным.

Помимо зондирования, применяется также фистулография - рентгенологическое исследование свищей прямой кишки. На основании фистулограмм можно судить о направлении и разветвлении свищевого хода, его длине и ширине, о наличии полостей и затеков в параректальных клетчаточных пространствах, а также приблизительно установить локализацию внутреннего отверстия свища. Недостатком данного метода является лучевая нагрузка на пациента и исследователя, а также не всегда полная информация о расположении свищевого хода по отношению к мышцам анального жома. При этом важно отметить, что мышечный аппарат анального канала на рентгенограммах не дифференцируется. Вид свища прямой кишки определяется на рентгеновских снимках по приблизительной высоте внутреннего отверстия.

Материалы и методы

При проведении настоящей работы была использована методика контрастного ультразвукового усиления для исследования перианальных тканей, анального канала и стенок прямой кишки при её свищах, разработанная в клинике "Vrije Universiteit" (Амстердам, Нидерланды) в 1998 году [5].

Ультразвуковые исследования были проведены у 21 пациента с диагнозом свищи прямой кишки, из них - 12 (57 %) мужчин и 9 (43 %) женщин. Возраст обследованных колебался от 25 лет до 61 года и составил в среднем 46,9 лет. Длительность заболевания варьировалась от 3 месяцев до 5 лет. Основными жалобами были следующие: выделение гноя из свищевых отверстий и боли при дефекации.

Исследование выполнялось в положении пациента на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами после предварительной очистительной клизмы. Сканирование прямой кишки и перианальной области проводилось на УЗ-сканере Medison Sonoace-5500 с использованием высокочастотных линейного и ректального датчиков с номинальной рабочей частотой 7,5 MHz.

Целью настоящей работы явилось выявление возможностей использования контрастной эхографии в определении протяженности и расположения свищевого хода по отношению к сфинктерному аппарату прямой кишки.

При исследовании перианальной области линейным высокочастотным датчиком в большинстве случаев визуализировалась лишь дистальная часть свища. Для того, чтобы судить обо всем протяжении свищевого хода, отношении его к мышцам анального жома и расположении внутреннего отверстия, применяли трансректальное (эндоректальное) ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Ректальный датчик, позволяющий получить сканы с разверткой в 360°, вводили в прямую кишку и производили серию радиальных снимков и видеозапись дистальной части прямой кишки, пуборектальной мышцы и анального канала (рис. 2).

УЗИ: Мышцы анального канала

Рис. 2. Мышцы анального канала.
а) Пуборектальная петля (m.puborectalis).
б) Гипоэхогенный внутренний анальный сфинктер (IAS), кнаружи от него гиперэхогенный наружный сфинктер (EAS).

Проследить весь свищевой ход без дополнительного контрастирования удавалось только в тех случаях, когда содержимое свища долго не опорожнялось, и он имел значительный диаметр (более 5 мм). Место внутреннего отверстия свища обнаруживается в виде гипоэхогенной зоны, непосредственно прилежащей к просвету анального канала (в подслизистом слое). Для лучшей визуализации свища использовали метод контрастирования его просвета [7]. Для этого через вторичное отверстие проводилась тонкая гибкая канюля, через которую вводилось до 2-3 мл 3 % перекиси водорода. После этого ультразвуковое исследование повторяли. При введении перекиси водорода происходило образование множества мелких пузырьков воздуха в просвете свищевого хода, он из гипоэхогенного становится резко гиперэхогенным (рис. 3, 4, 5, 6, 7). Это позволяет проследить весь ход свища от наружного отверстия до внутреннего и получить полное представление о его пространственном расположении. С помощью этого метода также представляется возможным достоверно отличить сам свищевой ход от плотных тяжей фиброзных тканей у ранее оперированных по поводу этой патологии пациентов.

УЗИ: Анальный канал с контрастным усилением свищевого хода

Рис. 3. Анальный канал с контрастным усилением свищевого хода.
а) Свищевой ход проходит вдоль стенки кнаружи от мышц анального жома справа.
б) Восходящая (наружная) часть свищевого хода и нисходящая (у внутреннего анального сфинктера, ближе к датчику), свищ огибает сверху сфинктерный аппарат и открывается в средней трети анального канала на 9 ч.

УЗИ: Подковообразный свищ с контрастированным свищевым ходом

Рис. 4. Подковообразный свищ с контрастированным свищевым ходом.

УЗИ: Свищевой ход, расположенный перианально, с затеком в мягкие ткани промежности

Рис. 5. Свищевой ход, расположенный перианально, с затеком в мягкие ткани промежности.

УЗИ: Часть чрессфинктерного свищевого хода на уровне средней трети анального канала справа и сзади от анального жома

Рис. 6. Часть чрессфинктерного свищевого хода на уровне средней трети анального канала справа и сзади от анального жома.

УЗИ: Задний чрессфинктерный свищ прямой кишки. Внутреннее отверстие на 5 ч

Рис. 7. Задний чрессфинктерный свищ прямой кишки. Внутреннее отверстие на 5 ч.

Свищевой тракт представляет собой линейную гипоэхогенную структуру. В зависимости от характера содержимого, которое в большинстве случаев было представлено гноем, полость свищевого хода может быть гипоэхогенной или анэхогенной. Диаметр свищевого хода может варьировать даже у одного пациента в зависимости от времени последнего опорожнения его содержимого.

В процессе исследования определяли диаметр, количество и расположение свищевого хода, а также количество свищевых отверстий.

Среднее время между проводимым диагностическим исследованием и операцией составило 2 дня (от 4 часов до 5 суток).

Результаты

Во время операции обнаружено 9 чрессфинктерных свищей, 8 экстрасфинктерных, 2 свищевых хода были без внутреннего отверстия (слепо заканчивающихся в тканях), причем ни в одном из них без контрастирования мы не могли достоверно утверждать об отсутствии связи свищевого хода и анальной крипты. После введения в наружное отверстие контраста свищевой ход визуализировался на всем протяжении. В одном из наблюдений наружное отверстие располагалось перианально, а свищевой ход при исследовании линейным датчиком шел по направлению к корню мошонки, где он слепо заканчивался. У другого пациента свищевой ход слепо заканчивался под кожей, не доходя 2,8 см до мышц анального канала. У 2 женщин свищи были ректовагинальные; в одном из этих случаев имелось сочетание ректовагинального и пузырно-вагинального свищей. У одного пациента основной свищевой ход от наружного отверстия разветвлялся, одна ветвь шла параллельно кишке и подходила к задней полуокружности анального канала, другая уходила кпереди к корню мошонки, что было выявлено при ультразвуковом исследовании тканей промежности и ТРУЗИ с контрастным усилением до операции. В одном случае при ультразвуковом обследовании было обнаружено два наружных отверстия, соединявшихся между собой.

У 7 пациентов исследование проводилось без контрастного усиления (до внедрения методики), из них в 4 случаях (51 %) данные обследования были неполными. В 2 случаях ответвления свищевого хода оказались не выявлены, у одного пациента не визуализировалась значительная часть свищевого хода и видно было лишь наружную и внутреннюю его порции. В одном случае не визуализировалось внутреннее отверстие свища. Трое пациентов из этой группы имело относительно прямой интрасфинктерный ход свища, который легко определялся при пальцевом исследовании и зондировании.

Внутреннее отверстие до операции обнаружено в 13 случаях при стандартных методах исследования и в 16 - при ТРУЗИ. Во время операции оно выявлено у 16 пациентов. В 5 случаях при ТРУЗИ установлены гнойные затеки в параректальные клетчаточные пространства (рис. 5), что было подтверждено интраоперационно (табл.).

Таблица. Сравнительная характеристика точности ультразвуковой диагностики свищей прямой кишки при использовании различных методик.
Параметры оценки Методика УЗИ
без контрастирования с контрастированем
Визуализация свищевого хода на всем протяжении 72% 92,9%
Соотношение свищевого хода с мышечным аппаратом анального канала 57,2% 100%
Локализация внутреннего отверстия свища 85,8% 100%
Затеки 66% 50%
Выявление отсутствия связи с анальным каналом 0% 100%

Обсуждение

Хирургическое лечение хронических парапроктитов основывается на удалении свищевого хода и сохранении при этом сфинктерного аппарата прямой кишки. Поэтому очень важно до операции иметь представление о характере и сложности свищевого хода, его соотношении с мышечным аппаратом анального канала, локализации внутреннего отверстия свища, а также наличии затеков в клетчаточных пространствах таза. Фистулография, несмотря на высокую информативность, имеет ограниченную ценность в анатомической оценке свищей прямой кишки, поскольку при использовании этого метода невозможно установить точную локализацию внутреннего отверстия свища, и удается лишь косвенно судить о соотношении свищевого хода и мышц анального канала.

Наши наблюдения показывают, что наиболее полную информацию о свищевом ходе дает ультразвуковой метод с предварительным контрастированием свищевого хода 3 % перекисью водорода. Эта методика дает возможность еще до операции получить точную информацию о сложности расположения свищевого хода, его отношении к запирательному аппарату прямой кишки, наличии затеков в параректальные клетчаточные пространства, а также о состоянии сфинктеров анального канала.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что эхография с контрастированием свищевого хода является наиболее информативным методом среди других методик исследования свищей прямой кишки, в том числе и стандартного ультразвукового обследования. Однако необходимо последовательное применение обеих методик эндоректального ультразвукового исследования.

Перианальную часть свищевого хода необходимо осматривать с применением линейного датчика для обнаружения ответвлений свищевого хода ниже мышц анального канала, а также установления наличия или отсутствия затеков в тканях промежности, которые лучше видны на первом этапе осмотра до введения контраста. Совокупность применения различных ультразвуковых методик позволяет хирургу получить наиболее полную информацию о локализации свищевого хода, определить его расположение по отношению к запирательному аппарату прямой кишки, установить наличие затеков в параректальные клетчаточные пространства, и, основываясь на полученных данных, наметить тактику хирургического лечения.

Литература

  1. Канделис Б.А. Неотложная проктология. С. 103-140,1980.
  2. Оперативная хирургия под редакцией проф. И. Литтмана. С. 544-552, 1982.
  3. Аулъцев Ю.В. Проктология. С. 66-114, 1984.
  4. Генри М.М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. 1988
  5. Шнигер Н.У. Рентгенология прямой и ободочной кишок. 1989.
  6. Ривкин В.А., Бронштейн А.С. Руководство по колопроктологии. М.: Из-во "Медпрактика", 2001, с. 72-77.
  7. А.С. Роеп, R.J. F. Felt-Bersma. "Hydrogen Peroxide-Enhanced Transanal Ultrasound in the Assessment of Fistula-In-Ano", Dis Colon Rectum, September, 1998.
Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медицинский журнал по ультрасонографии - бесплатная подписка (для врачей УЗД).