Возможности динамической ультразвуковой допплерографии в определении функциональной полноценности сосудистого анастомоза после реконструктивных хирургических вмешательств

Одним из наиболее важных вопросов реконструктивной сосудистой хирургии является тромбоз шунтов и протезов в реконструируемых артериальных бассейнах. Согласно литературным данным, основная причина их развития в первые 3-6 мес после операции - разрастание неоинтимы в зоне анастомоза, что сужает просвет реконструируемого артериального участка, нарушает гемодинамику в этой зоне с развитием в итоге тромботического процесса. Особенно это актуально при выполнении сосудистых реконструкций в дистальных отделах конечности на более мелких периферических артериях, в частности, в бедренно-подколенной позиции, когда через 1 год после таких вмешательств функционирует лишь 40-60 % шунтов.

В связи с этим возникает острая необходимость своевременной диагностики сужения линии анастомоза, что может позволить принять соответствующие лечебные мероприятия для предотвращения прогрессирования тромботических осложнений.

В настоящее время основным методом диагностики патологических изменений и проходимости магистрального артериального русла является рентгеноконтрастная ангиография. Однако она имеет существенные недостатки, не позволяющие широко ее использовать у различного контингента больных, одним из которых является ее инвазивность. Последняя может привести к различным сосудистым осложнениям (тромбоз, диссекция интимы, кровотечение и др.) и к выраженным аллергическим реакциям, угрожающим жизни больного (анафилактический шок, отек Квинке и др.).

В последнее время все более широко используются неинвазивные методы исследования висцерального кровотока и, в частности, электронная и магнитно-резонансная томографии, позволяющие выявить стенотические изменения в просвете сосуда с точностью до 70 % [1]. Однако высокая стоимость исследований, с одной стороны, и невозможность выявления патологического процесса на ранних его стадиях, с другой, в связи с регистрацией сугубо органических изменений эндотелия, ограничивают применение этих методик.

В связи с этим важным моментом диагностики больных, перенесших реконструктивные операции на периферических артериях конечностей, является исследование функционального состояния сформированных сосудистых анастомозов, что может способствовать определению в них патологических изменений на более ранних стадиях, т.е. еще до развития визуально регистрируемых пролиферативных изменений.

Так, предложен метод ультразвуковой диагностики степени хронической артериальной недостаточности конечностей, основанный на изменении величины плечелодыжечного индекса при выполнении больными стандартной физической нагрузки на беговой дорожке - тредмиле [2]. Однако данный метод, регистрируя общую степень ишемии нижних конечностей, позволяет лишь условно оценить функциональные возможности конкретного сосудистого анастомоза.

Исходя из этих позиций, наиболее информативным методом является определение резерва фракционного потока крови непосредственно в исследуемой зоне [3]. Его сущность состоит в катетеризации анализируемого артериального сегмента и прямом определении скорости кровотока и градиента давления в исследуемом сосудистом бассейне. Тем не менее и этот способ обладает существенными недостатками, основной из которых связан с инвазивностью методики со всеми описанными выше возможными осложнениями, что затрудняет его использование для динамического контроля за пациентом.

Цель работы - оценка возможностей ультразвуковой допплерографии, выполняемой в динамике, в определении функциональной полноценности сосудистого анастомоза после реконструктивных хирургических вмешательств.

Методика исследования

Для измерения скорости кровотока по магистральным артериям (общая бедренная, подколенная) и сосудистым протезам нижних конечностей использовали линейный датчик с частотой 7 Мгц на современном аппарате "Akuson-128" (США), HDI-5000 (Philips).

В ближайшем послеоперационном периоде (7-10 дней после реконструктивной операции) визуализировалась зона анастомоза и измерялись гемодинамические параметры кровотока проксимальнее и дистальнее сформированного сосудистого соустья (в области бедренного и подколенного сегментов). Оценивались следующие параметры кровотока в области анастомоза: Vmax, м/с, Vmin, м/с, TAMX, м/с, Pi, Ri.

При этом для более точной топической диагностики возможного патологического процесса мы в обязательном порядке исследовали как проксимальный, так и дистальный анастомозы (рис. 1). Важным, на наш взгляд, представляется то, что для повышения информативности предложенного нами метода и возможности выполнения процедуры в динамике необходимые измерения параметров артериального кровотока выполняли в стандартных зонах непосредственно у места сосудистого соустья (рис. 2 а-г).

Результаты полученных нами исследований в ближайшем послеоперационном периоде (7-10-е сутки) позволяли судить о функциональной полноценности сосудистых анастомозов и выявлять их изначальное сужение вследствие возможных погрешностей хирургической техники. Далее пациенту ежемесячно в течение всего наиболее "опасного" с точки зрения пролиферации неоинтимы периода проводили идентичные исследования проксимального и дистального анастомозов и по изменению получаемых параметров кровотока судили о развитии стенотического процесса по линии сосудистого соустья.

Эти данные позволяли своевременно выявлять тенденцию развития стенотического процесса и своевременно вмешиваться в эту патологию. Таким пациентам назначались специфические иммунологические препараты; при их неэффективности выполнялись эндоваскулярные (чрескожная эндоваскулярная ангиопластика) или открытые хирургические вмешательства, направленные на восстановление функциональной полноценности сосудистых анастомозов.

В качестве иллюстрации вышесказанного приводятся следующие клинические примеры.

Клиническое наблюдение 1

Больной К., 53 года. Выполнена прямая аортоартериография: выявлена протяженная окклюзия правой поверхностной бедренной артерии от устья до нижней трети бедра (рис. 3 а, б). Диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия правой поверхностной бедренной артерии, хроническая артериальная недостаточность конечностей IIБ ст.

Пациенту выполнено правостороннее бедренно-подколенное шунтирование с положительным эффектом - клинические проявления хронической ишемии правой нижней конечности регрессировали, индекс регионарного систолического давления на задней большеберцовой артерии составил 120 %, на передней большеберцовой артерии - 110 %.

На 7-е сутки и через 1 мес после операции выполнено исследование гемодинамических характеристик сосудистых анастомозов по предложенному нами методу (табл. 1).

Установлено, что на 7-е сутки после операции имеется значительное увеличение линейной скорости кровотока в дистальных зонах обоих анастомозов по сравнению с проксимальными зонами. Так, максимальная скорость тока крови в проксимальном анастомозе увеличилась на 100 %, минимальная - на 83,33 %, а средняя - на 92,59 %. В дистальном анастомозе данные показатели составили соответственно 64,81, 50 и 59,09 %.

Через 1 мес после операции разница скоростей в проксимальной и дистальной зонах обоих анастомозов стала менее выраженной и уменьшилась в среднем на 20 %. В дальнейшем на протяжении 6-месячного наблюдения исследуемые нами параметры оставались примерно на одном уровне, что говорит об отсутствии прогрессирования сужения линий анастомозов у данного больного в послеоперационном периоде. Значительное усиление линейной скорости кровотока на 7-е сутки после операции свидетельствует, по-видимому, о развитии реактивного воспалительного процесса в области сосудистых соустий в ближайшем послеоперационном периоде с регрессом гемодинамических нарушений через 1 мес после реконструктивного вмешательства по мере стихания воспаления. Плавное и постепенное увеличение линейной скорости кровотока по магистральным артериям от общей бедренной до подколенной в течение всего срока наблюдения является физиологичным и неопровержимо свидетельствует о правильном подборе диаметра сосудистого протеза и отсутствии погрешностей хирургической техники при наложении сосудистых анастомозов.

Данный пример иллюстрирует большие возможности предложенного нами метода в диагностике функциональной полноценности сосудистых анастомозов, позволяя проводить динамический контроль в течение всего необходимого срока наблюдения после реконструктивных вмешательств.

Клиническое наблюдение 2

Больной Ж., 50 лет. Выполнена прямая аортоартериография, при которой выявлена протяженная окклюзия левой поверхностной бедренной артерии (рис. 4 а-в). Диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия левой поверхностной бедренной артерии, хроническая артериальная недостаточность конечностей IIБ ст.

Больному выполнено левостороннее бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом. Признаки хронической ишемии нижней конечности регрессировали, индекс регионарного систолического давления на левых передней и задней большеберцовых артериях составил по 110 %.

В послеоперационном периоде пациенту выполнено ультразвуковое исследование проксимальных и дистальных анастомозов по предложенной нами методике. Результаты представлены в табл. 2.

Как видно из представленных данных, как и в первом наблюдении, у больного на 7-е сутки после реконструктивного вмешательства, по всей видимости, имелись признаки реактивного воспаления зон анастомозов вследствие операционной травмы сосудистой стенки, что проявлялось временным сужением линии сосудистого соустья. По сравнению с месячным сроком наблюдения гемодинамические параметры, характеризующие скорость артериального кровотока, были увеличены в среднем на 60 и 109 % соответственно в проксимальном и дистальном анастомозах.

Интересен тот факт, что после нормализации исследуемых нами параметров в течение 1-го месяца после сосудистой операции через 2 мес после начала нашего исследования вновь выявлены признаки сужения анастомозов в виде увеличения линейной скорости тока крови. Важно отметить ухудшение этих показателей преимущественно в дистальном анастомозе, стеноз которого, согласно литературным данным, играет ключевую роль в развитии ретромбоза в послеоперационном периоде. На данном этапе динамического наблюдения увеличение скорости артериального кровотока в этой области превысило даже результаты, полученные через 7 дней после реконструктивного вмешательства (см. табл. 2). Объяснить указанные изменения исследуемых нами параметров можно лишь с позиций развития в зоне анастомоза пролиферативного процесса с тенденцией к избыточному разрастанию неоинтимы.

Больному проведен курс неспецифической иммунной и противовоспалительной терапии, что привело к значительному регрессу патологических изменений показателей артериального кровотока к 3-му месяцу и их стабилизации в течение всего 6-месячного срока нашего наблюдения.

Данный пример также иллюстрирует высокие диагностические возможности предложенного нами метода, позволяющего проводить динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде, что способствует своевременному вмешательству в лечебный процесс и может значительно уменьшить количество ретромбозов после реконструктивных сосудистых вмешательств.

Выводы

Ультразвуковая допплерография, выполняемая в динамике, при четком соблюдении принципов стандартизации исследования у каждого конкретного больного, перенесшего реконструктивную хирургическую операцию на магистральных артериях нижних конечностей, может быть достаточно информативной в оценке функциональной полноценности сосудистого анастомоза. Это позволяет применять ее для динамического контроля хирургического лечения больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.

Литература

1. Ropers D., Regenfus M., Stilianakis N. et al. A direct comparison of noninvasive coronary angiography by electron beam tomography and navigator-echo-based magnetic resonance imaging for the detection of restenosis following coronary angioplasty // Invest. Radiol. - 2002. - Jul. - Vol.37(7). - P.386-392.
2. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н. и др. Новый подход в оценке степени тяжести ХАН у пациентов с лимитирующей "перемежающейся хромотой" // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - Т.2 (приложение). - С. 7-8.
3. Pijls N.H., Klauss V., Siebert U. et al. Coronary pressure measurement after stenting predicts adverse events at follow.up: a multicenter registry // Circulation. - 2002. - Jun. - Vol. 105(25). - P. 2950-2954.