Диагностика рака эндометрия с помощью трансвагинальной цветной допплеровской ультрасонографии
Рубрика: Эхография в гинекологии
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Реферат
Трансвагинальная цветная допплеровская ультрасонография с цветным допплеровским картированием является методом выбора для неинвазивной оценки состояния тканей органов малого таза. Изучение гинекологических и экстрагенитальных опухолей показывает большое разнообразие допготерографических маркеров, используемых для дифференциации доброкачественных и злокачественных изменений.
Цель настоящего исследования - оценить значимость ультразвукового скрининга для диагностики рака эндометрия с использованием классического метода серой шкалы в сочетании с цветным допплеровским картированием.
Основываясь на данных, полученных с использованием серой шкалы мы выделили группу из 64 пациенток, страдавших маточными кровотечениями.
"Серая шкала" подтвердила диагноз в 50 случаях (78,13%), дополнительное обследование с использованием цветного допплеровского картирования и анализом ИР и ИП понадобилось в 22 случаях (34,38%). Патологические отклонения кровотока были специфичны в 92%, в 67% имели позитивную прогностическую ценность, и в 92,3% - негативную прогностическую ценность. С использованием серой шкалы и цветного допплеровского сканирования, включая измерение индексов сопротивления ИР и ИП, чувствительность этого комбинированного метода составила 83,3%, специфичность - 92,3%, позитивная прогностическая ценность - 71,4%, и негативная прогностическая ценность - 96,0%.
С помощью сочетания этих диагностических исследований мы получили оптимальные скрининговые результаты по обнаружению рака эндометрия. Полученные результаты подтвердили нашу гипотезу о значимости эхографии для диагностики рака эндометрия, отбора больных для последующего диагностического выскабливания и операции.
Введение
Ультразвуковыми признаками, характеризующими патологию эндометрия, являются: гиперплазия, негомогенная гиперэхогенность, неровные края, прорастающие в миометрий. Эти изменения являются показателями злокачественности процесса [1,2].
Злокачественный рост ткани характеризуется наличием неоваскуляризации [3,4]. Она представляет собой трансформацию кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, перикапиллярные дренажи и начальные необассейны с низким сопротивлением [5,6].
Трансвагинальная сонография с цветным допплеровским картированием, направленная на выявление этих патологических изменени, является методом выбора для неинвазивной оценки состояния эндометрия. Изучение опухолей матки и экстрагенитальных новообразований показывает большое разнообразие сосудистых нарушений,знание которых необходимо для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных изменений [6,7,8].
Цель исследования
Цель исследования - оценить значимость ультразвукового скрининга состояния эндометрия с использованием классической серой шкалы в сочетании с цветным допплеровским картированием для диагностики рака эндометрия.
Методы
Проведен проспективный анализ случаев патологии эндометрия, выявленных в отделении ультразвуковой диагностики Университетской клиники акушерства и гинекологии "Народни Фронт".
Критерии для отбора были следующими:
- Толщина эндометрия более 15 мм вне зависимости от его структуры или наличия кровотечения.
- Толщина эндометрия более 15 мм с изменениями в морфологии или наличием кровотечения, при отсутствии ответа на стандартную терапию.
- Толщина эндометрия более 8 мм, у пациенток после менопаузы или более 10 мм в гормонально-стабилизированных случаях.
- Толщина эндометрия более 5 мм, у пациенток после менопаузы с наличием кровотечения.
Структура эндометрия серой шкалы оценивалась с использованием серой гаммы - измерение эндометрия, его эхогенность и гомогенность. Были также проанализировали качество примыкающей к миометрию базальной части эндометрия, или его проникновение в миометрий [9,10].
Допплеровский анализ включал:
- Общий анализ кровотока через эндометрий и окружающий миометрий.
- Определение ИР и ИП (индексов резистентности и пульсации) кровотока в миометрий и эндометрии по спиральной и радиальной артериям. В случаях невозможности определения этих параметров, анализировались резистентность кровотока в маточных артериях, характеризующих кровоток всего маточного бассейна.
- Оценку уровня скорости кровотока в исследуемых сосудах.
Для регистрации медленного кровотока, скоростной уровень был минимальным в 4 см/сек с допплеровским фильтром в 50 Гц.
Патологический кровоток, неоваскуляризация характеризовались присутствием "горячих точек" в эндометрии. "Горячие точки" заметно отличались от окружающих кровеносных сосудов. "Горячие точки" представляют собой последовательность вновь образованных хаотичных шунтов и альтернативных изменений в кровотоке. Индексы пульсации и резистентности измерялись в отдельных кровеносных сосудах, и позволили доказать отсутствие мышечной оболочки в стенке артериальных сосудов в бассейне неоваскуляризации. В случаях патологий диастолический кровоток был ускорен, но индексы оставались низкими. Границы объемов для ИР 0,4 и ИП 1 в нашем исследовании не отличались от общепринятых.
Донные эхографии сравнивались с результатами диагностического выскабливания.
Статистический анализ проводился с помощью t-теста и X²-теста.
Результаты
Основываясь на вышеупомянутых критериях мы выделили 64 случая: 14 женщин в постменопаузе (21,9%) и 50 (78,1%) с наличием маточных кровотечений. Распределение пациенток по ультразвуковым (серая гамма) критериям представлено в табл. 1
Рак эндометрия был подтвержден гистопатологическими находками (диагностическое выскабливание) в 12 случаях (18,7%). Данная группа была выделена для дальнейшего допплеровского исследования.
Средний возраст обследованных женщин составил 48,5 лет. Возраст женщин с раком эндометрия был больше по сравнению с женщинами с доброкачественными изменениями эндометрия - 45,8 против 53,6 (p=0,01).
В "серой шкале" диагноз был подтвержден в 50 случаях (78,13%): дополнительные исследования с цветным допплеровским картированием кровотока и анализ ИР и ИП был необходим в 22 случаях (34,38%). Злокачественный тип эндометрия показан на рис. 1.
Ультразвуковые критерии для цветной допплеровской оценки состояния кровотока в эндометрии при раке были обнаружены у 5 пациенток (35,7%). В группе больных с циклическими маточными кровотечениями эта цифра составила 14%.
Отсутствие кровотока выявлено у 48 больных с доброкачественными и 4 - злокачественными изменениями в эндометрии. При наличии патологического кровотока "горячие точки" визуализировались в 8 случаях злокачественных и 4 - доброкачественных изменений. Отсутствие или наличие нормального кровотока в эндометрии при его патологии, позволяет провести дифференциальную диагностику между злокачественным и доброкачественным характером изменений.
Патологический кровоток имел специфичность в 92%, позитивный прогностический уровень в 67% и негативный прогностический уровень в 92,3%.
Граница уровня индекса ИП была 1,5 при прогнозе злокачественности процесса в 42 (66%) случаях. Чувствительность для ИП составила 67%, специфичность 79%, позитивная прогностическая ценность 46%, негативная прогностическая ценность 89% с обнаружением рака в 9 из 12 случаев. Для ИР граница составляла 0,4, чувствительность 56%, специфичность 84%, позитивная прогностическая ценность 56% и негативная прогностическая ценность 84%. Спектральный анализ кровотока в сосудах эндометрия и артериях матки представлен в табл. 2. Низкорезистентный кровоток в сосудах эндометрия и маточных сосудах показан на рис. 2 и 3.
"Горячие точки" часто сопутствовали злокачественным изменениям (р<0,001 X²=21,7). Существует заметная разница в уровнях скорости кровотока в артериях матки и сосудах эндометрия. Соотношение между систолической, диастолической и средней скоростью не показывает заметной разницы между кровотоком в маточных артериях и питающих кровеносных сосудах. Диагностическая ценность ультрасонографии с использованием серой шкалы и цветного допплеровского картирования, включая измерение индексов резистентности и пульсации, представлена в табл. 3.
УЗ критерии | N=64 | % | Рак (N=12) | Рак (18,7%) |
---|---|---|---|---|
Гиперплазия > 15 мм* | 36 | 72 | 2 | 5,6 |
Измененная структура или прорастание в миометрий | 5 | 10 | 2 | 20,0 |
Продолжительное маточное кровотечение | 9 | 18 | 3 | 33,3 |
Толщина эндометрия > 8 мм после менопаузы | 4 | 28,6 | 1 | 25,0 |
Кровотечение и эндометрий > 5 мм | 10 | 71,5 | 4 | 75,0 |
+ для больных после менопаузы
Кровеносный сосуд | Доброкачественные | Злокачественные | P |
---|---|---|---|
Arteria uterina | |||
Систолическая скорость (мм/сек) | 31,2 ± 11,4 | 31,2 ± 11,4 | 0,48 |
Диастолическая скорость (мм/сек) | 7,3 ± 3,8 | 7,3 ± 3,8 | 0,67 |
Средняя скорость (мм/сек) | 15,5 ± 8,8 | 15,5 ± 8,8 | 0,59 |
Индекс пульсации ИП | 2,2 ± 1,1 | 2,2 ± 1,1 | 0,04 |
Индекс сопротивления ИР | 0,84 ± 0,1 | 0,84 ± 0,1 | 0,05 |
Эндометрий A.radialis ili A.spiralis | |||
Систолическая скорость (мм/сек) | 12,5 ± 8,9 | 10,9 ± 9,5 | 0,69 |
Диастолическая скорость (мм/сек) | 4,4 ± 2,8 | 7,2 ± 6,3 | 0,09 |
Средняя скорость (мм/сек) | 7,5 ± 6,9 | 8,1 ± 6,4 | 0,50 |
Индекс пульсации ИП | 1,5 ± 0,9 | 0,9 ± 0,6 | 0,02 |
Индекс сопротивления ИР | 0,5 ± 0,2 | 0,4 ± 0,1 | 0,008 |
Комбинированное исследование (серая шкала и цветное допплеровское картирование кровотока) | Рак эндометрия | |||||
---|---|---|---|---|---|---|
Да | Нет | |||||
Да | 10 | 4 | 14 | |||
Нет | 2 | 48 | 50 | |||
Всего | 12 | 52 | 64 | |||
Чувствительность | Специфичность | PPV | NPV | RR | T | |
83,3 | 92,3 | 71,4 | 96,0 | 17,8 | 90,6 |
Рис. 1. Злокачественный тип эндометрия в менопаузе.
Рис. 2. Кровоток в при раке эндометрия.
Рис. 3. Маточный кровоток с низкой резистентностью у больной с раком эндометрия.
Комментарий и заключение
Стандартным методом дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных изменений является гистопатологическое исследование ткани, полученной при хирургическом вмешательстве. На сегодня актуальным представляется вопрос изыскания возможностей неинвазивной типизации тканей. Наши исследования концентрировались на этой проблеме и основывались на том факте, что злокачественный характер роста в эндометрии, может быть диагностирован в режиме серой шкалы.
Мы предпологаем, что комбинация двух УЗ методов представляет собой ценность для скрининга по обнаружению рака эндометрия карциномы.
Наши исследования не выявили различия в уровнях скорости кровотока в первичных и вторичных кровеносных сосудах, но показали разницу между двумя группами больных для ИР и ИП. Оба индекса имеют высокую корреляцию: уровень диастолического кровотока преобладает над своей альтернативой.
Используя цветное допплеровское картирование, мы выявили специфичность 92% и позитивную прогностическую ценность оказалась неудовлетворительной 62%. Позитивная прогностическая ценность неудовлетворительна для ИП (46%) и ИР (56%).
Это может быть объяснено следующим образом - мелкие и извитые сосуды эндометрия выравнивают угол допплеровского отражения звука, что приводит к ошибке из-за низкой скорости кровотока. С помощью предложенного комбинированного диагностического метода мы получили оптимальные скрининговые результаты в обнаружении рака эндометрия. Результаты исследования подтверждают наше предположение о высокой диагностической значимости эхографии для диагностики рака эндометрия и отбора больных для последующего диагностического выскабливания.
Список литературы
- Fleischer A.C., Gordon A.N., Entman S.S., Kepple D.M., Transvaginal Sonography of the Endometrium: Current and Potential Clinical Applications. In: Fleischer A.C., Romero R., Manning FA., Jeanty P., James A.E., eds. The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. East Norwalk, Appleton and Lange 1991, 583-95.
- Fleischer A.C., Kepple D.M., Entman S.S., Transvaginal Sonography of Uterine Disorders. In: Timor-Tritsch I.E., Rottem S., Transvaginal Sonography. New York, Elsevier, 1991, 109-30.
- Folkman J., Watson K., Ingober D., Hanahan D. Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neoplasia. Nature 1989, 339: 58-60.
- Folkman J. Tumor angiogenesis. Adv. Cancer Res 1985,43: 175-80.
- Kurjak A., Zalud I. Transvaginal Color Doppler Sonography. In: Timor-Tritsch I.E., Rottem S. Transvaginal Sonography. New York, Elsevier, 1991, 451-62.
- Kurjak A., Shalan H., Kupresic S., Predanic M, Zalud I., Breyer В., JukicS., Transvaginal color Doppler sonography in the assessment of pelvic tumor vascularity. Ultrasound Obstet Gynecol 1993, 3: 137-54.
- Kurjak A., Jurkovic D., Alfirevic Z., Zalud I. Transvaginal color Doppler imaging. J Clin Ultrasound 1990, 18: 227-31.
- Kurjak A., Zalud I., The characterization of uterine tumors by transvaginal color Doppler.
- Karlsson В., Norstrom A., Granberg S., Wikland M., The use of endovaginal ultrasound to diagnose invasion of endometrial carcinoma. Ultrasound Obstet Gynecol, 1992,2: 35-9.
- Gagnazzo G., Addario V.D., Martinelli G., Lastilla G. Depth of myometrial invasion in endometrial cancer: preoperative assessment by transvaginal ultrasonography and magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol, 1992.2: 40-3.
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Публикации по теме
- Пренатальная ультразвуковая диагностика аплазии грудного и поясничного отделов позвоночника (описание случая) - Abbasse Honarbakhsh
- Клинико-эхографические особенности эндометрия в период становления репродуктивной системы - Захарова Л.В.
- Трехмерное УЗИ матки - D. Jurkovic и К. Gruboeck
- Трансвагинальное ультразвуковое исследование и гормонозаместительная терапия - Galal Lotfi
- Диагностика рака эндометрия с помощью трансвагинальной цветной допплеровской ультрасонографии - Snezana Rakic