Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce International" №8, 2001 г.
Раздел: УЗИ в онкологии

Бессмельцев С.С.    

Сонографическая диагностика неходжкинских злокачественных лимфом

С.С. Бессмельцев.
Российский НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ,
Санкт-Петербург, Россия.

Введение

С появлением современных диагностических методов пересматриваются взгляды на диагностику и тактику лечения группы сложных и тяжелых заболеваний, объединяемых понятием "неходжкинские злокачественные лимфомы" (НХЗЛ). При неходжкинских злокачественных лимфомах в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы, наблюдается увеличение лимфатических узлов различных регионов. Необходимость установления истинных размеров печени, селезенки, выявления пораженных лимфатических узлов диктуется прежде всего необходимостью уточнения диагноза. Благодаря возможности дифференциации различных форм неходжкинских злокачественных лимфомах, оценки распространенности процесса, его преимущественной локализации, выявления вовлеченности тех или иных групп лимфатических узлов, а также печени и селезенки, значительно варьируют способы предпринимаемых мер терапии. Наиболее сложна и трудоемка диагностика абдоминальных локализаций неходжкинских злокачественных лимфом. В связи с этим чрезвычайно важно использование в клинике неинвазивного и не связанного с лучевой нагрузкой метода, каким является сонография. Как известно, сонография позволяет выявить очаговое поражение паренхиматозных органов и обнаружить даже умеренно увеличенные лимфатические узлы, что зачастую мало доступно для других методов исследования (прямой лимфографии, непрямой лимфосцинтиграфии, компьютерной томографии и др.) [1-3].

Цель настоящего исследования - определить диагностическую значимость и возможности сонографии при неходжкинских злокачественных лимфомах; разработать эхосимеотику внутренних органов, крупных сосудов брюшной полости и пораженных лимфатических узлов при этом заболевании.

Материалы и методы

Сонография проведена 242 больным с НХЗЛ III и IV стадии в возрасте 18-78 лет, с длительностью заболевания от 3 мес до 11 лет. При этом 1/3 больных была старше 60 лет. Для определения степени распространения (стадии) НХЗЛ использованы принципы международной классификации (Ann Arbor, 1971), предложенной для лимфогранулематоза [4]. Соответственно этой классификации IV стадия заболевания установлена у 220 (90,9%) больных, III - у 22 (9%). Лимфома низкой степени злокачественности диагностирована у 222 человек и высокой степени злокачественности - у 20. Каждому пациенту ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось многократно (4-12 раз) в течение нескольких лет наблюдения на фоне лечения его цитостатическими препаратами. У 100 больных за болевание диагностировано впервые, и обследование их осуществлялось до начала специфической терапии и далее в процессе лечения. У всех больных исследовали печень, селезенку, поджелудочную железу, почки, надпочечники, оценивали их размеры и эхоструктуру. Тщательно осматривали забрюшинное пространство с целью выявления увеличенных лимфатических узлов, а также грудную клетку для верификации экссудативного плеврита либо перикардита. Контрольную группу составили 200 здоровых лиц в возрасте 18 - 65 лет. Результаты 45 сонографических исследований сопоставлены с аутопсийными данными.

Результаты

У большинства больных с НХЗЛ при УЗИ брюшной полости определялось увеличение размеров селезенки, однако степень выраженности ее была различной. Так, у 135 (55,8%) больных размеры были следующими: длина 10-16 см, ширина 7,5-11,5 см, толщина 4,2-8,6 см (в контрольной группе 9,2±0,05, 5,8±0,03, 3,5±0,04 см соответственно). У 45 (18,5%) больных указанные показатели оказались значительно выше. Получить полностью изображение селезенки на экране монитора не представлялось возможным, поэтому и измерить ее истинные размеры не удалось. Причем у 24 (10%) пациентов селезенка занимала всю левую половину живота. Контуры селезенки выявлялись отчетливо, края закруглены. Между тем у 38 (15,7%) больных размеры селезенки не отличались от таких же у здоровых лиц. Оценивая эхоструктуру, следует отметить, что у 112 (46%) больных в селезенке выявлены очаговые изменения, в том числе и у пациентов с нормальными ее размерами. Образования в структуре селезенки диаметром 0,3-2 см характеризовались гипоэхогенностью, форма их различна (рис. 1). Крупные очаги были неоднородны по эхоструктуре, включали в себя "мягкие" участки разжижения и плотные структуры, напоминающие известковые отложения. Контуры очагов нечеткие. Вокруг крупных очагов иногда определялись зоны пониженной эхогенности. Отмечалось наличие как солитарных, так и нескольких очагов. Поверхность селезенки бугристая. При диффузных поражениях (54%) эхогенность селезенки понижалась. Но у больных, страдающих НХЗЛ в течение ряда лет и неоднократно получавших цитостатические препараты, наблюдалось уплотнение органа, появление в паренхиме крупных эхосигналов и очагов фиброза, утолщение стенок внутриселезеночных сосудов с увеличением их эхогенных свойств, в результате структура селезенки становилась неоднородной (рис. 2, 3). При выраженной спленомегалии селезенка представлялась на экране монитора твердым органом, края которого закруглены, капсула уплотнена и утолщена, внутренние эхосигналы высокого уровня.

Сонограмма селезенки больной неходжкинскими злокачественными лимфомами   

Рис. 1. Сонограмма селезенки больной неходжкинскими злокачественными лимфомами (стрелками показаны гипоэхогенные очаги различных размеров).

 
Сонограмма селезенки больной, страдающей неходжкинскими злокачественными лимфомами 4 года   

Рис. 2. Сонограмма селезенки больной, страдающей неходжкинскими злокачественными лимфомами 4 года
1 - селезенка; 2 - расширенная селезеночная вена.

 
Сонограмма селезенки больной, страдающей неходжкинскими злокачественными лимфомами 7 лет   

Рис. 3. Сонограмма селезенки больной, страдающей неходжкинскими злокачественными лимфомами 7 лет
1 - селезенка; 2 - расширенная селезеночная вена (стрелками показаны крупные эхосигналы в паренхиме селезенки).

Гепатомегалия обнаружена у всех больных обследуемой группы. У 1/3 из них размеры правой доли печени варьировали от 15 до 16,5 см, левой - от 5 до 6,4 см (в контрольной группе 13,2±0,23 см и 4,2±0,15 см соответственно), а у остальных превышали 17 см и 7 см соответственно. У 122 (50,4%) больных выявлены очаговые изменения в структуре печени и у 120 (49,6%) - диффузные. При очаговых поражениях в печени визуализировались как солитарные (рис. 4), так и множественные (рис. 5) гипоэхогенные очаги различного диаметра с нечеткими контурами. Отмечалось появление нескольких очагов, неоднородных по эхоструктуре, включающих плотные структуры и участки размягчения. При диффузных поражениях печени у больных с гепатомегалией, наблюдалось снижение эхогенности (гомогенное затемнение органа с нечеткостью печеночного рисунка на сонограммах). Примечательно, что при выраженной спленомегалии, большом количестве лимфатических узлов в брюшной полости и за брюшиной наблюдалось резкое снижение эхогенности печени. В то же время при длительном течении НХЗЛ наряду с увеличением размеров печени отмечалось уплотнение печеночной ткани, лоцировались скопления из крупных эхосигналов, единичные очаги фиброза, повышались эхогенные свойства стенок сосудов, диафрагмы, контур которой нередко имел прерывистый характер (рис. 6). Следует обратить внимание на то, что эхографическое отображение рецидива НХЗЛ идентично картине первичного распространения опухолевого процесса. Использование ультразвукового метода в динамике течения заболевания способствует более раннему выявлению очагов рецидива, а, следовательно, своевременному назначению противорецидивной терапии.

Сонограмма печени больного неходжкинскими злокачественными лимфомами   

Рис. 4. Сонограмма печени больного неходжкинскими злокачественными лимфомами
1 - правая доля; 2 - левая доля (стрелками показан крупный солитарный очаг в правой доле печени).

 
Сонограмма печени больного неходжкинскими злокачественными лимфомами с наличием множественных очагов в паренхиме.   

Рис. 5. Сонограмма печени больного неходжкинскими злокачественными лимфомами с наличием множественных очагов (1) в паренхиме.

 
Сонограмма печени больной, страдающей неходжкинскими злокачественными лимфомами 5 лет   

Рис. 6. Сонограмма печени больной, страдающей неходжкинскими злокачественными лимфомами 5 лет
1 - небольшое количество жидкости, 2 - правая доля печени.

 

При исследовании вен портальной системы обнаруживалось их расширение, причем более заметное у больных с выраженной гепатоспленомегалией и значительным фиброзированием поверхности органов. У таких пациентов калибр селезеночной вены достигал 10-12 мм (см. рис. 2, 3) (норма 4,9±0,08 мм), воротной - 14-16 мм (норма 10,8±0,5 мм), а НПВ - 18-22 мм (норма до 15 мм) со снижением ее способности реагировать на фазы дыхания.

Одновременно у всех больных определялось увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов (> 2 см). Они располагались группами по ходу магистральных сосудов (аорта, НПВ, подвздошные сосуды), чаще образовывали "пакеты" или крупные конгломераты, группировались в области ворот печени, селезенки, почек (рис. 7, 8). Лимфатические узлы изображались на сканограммах как овальные или округлые образования пониженной эхогенности. Иногда они выглядели эхонегативными, с четкими и ровными контурами поликистозными образованиями (псевдожидкостные). Отличительной особенностью лимфатических узлов является отсутствие дорсального усиления. Капсула узлов лоцировалась как эхопозитивная полоса, не всегда четко выраженная. В лимфатических узлах размером более 4-6 см на фоне общего снижения эхогенности нередко обнаруживались и более плотные участки. У некоторых больных наблюдалось очень тесное прилежание лимфатических узлов одного к другому. Крупные конгломераты имели неоднородную эхоструктуру. По наружному контуру конгломерата и между отдельными узлами можно было проследить эхопозитивную капсулу. Иногда в больших конгломератах капсула прослеживалась лишь частично либо она полностью отсутствовала. Конгломерат выглядел как опухолевидное образование с бугристой поверхностью или с участками разжижения (рис. 9). Дифференцировать отдельные узлы в таком конгломерате не всегда представлялось возможным. Такие крупные конгломераты, в которых трудно выделить отдельные лимфатические узлы и проследить капсулу, обычно свидетельствуют об агрессивном течении заболевания с распространением процесса на прилежащие структуры. Однако следует отметить, что такие же конгломераты могут наблюдаться и у больных хроническим лимфолейкозом при длительном течении заболевания, что также указывает на распространение опухолевого процесса и его злокачественный характер [5]. Поэтому степень поражения лимфатических узлов, выявляемая сонографически, не может рассматриваться как диагностический признак НХЗЛ или хронического лимфолейкоза.

Сонограмма лимфатических узлов у больной неходжкинскими злокачественными лимфомами   

Рис. 7. Сонограмма лимфатических узлов у больной неходжкинскими злокачественными лимфомами
1 - лимфатические узлы, образующие конгломерат; 2 - аорта.

 
Сонограмма лимфатических узлов у больного неходжкинскими злокачественными лимфомами   

Рис. 8. Сонограмма лимфатических узлов у больного неходжкинскими злокачественными лимфомами
1 - селезенка; 2 - лимфатические узлы, образующие "пакет".

 
Сонограмма крупного конгломерата из лимфатических узлов.   

Рис. 9. Сонограмма крупного конгломерата из лимфатических (1) узлов.

Лимфатические узлы, обнаруженные в воротах печени, зачастую вызывали сдавление устья желчного пузыря и нарушали отток желчи, что способствовало образованию конкрементов. Необходимо отметить, что изменение желчного пузыря выявлялось лишь у больных с выраженной гепатомегалией и в тех случаях, когда пузырь либо его устье были сдавлены увеличенными лимфатическими узлами. При этом контуры желчного пузыря деформировались, размеры уменьшались, стенка его уплотнялась и утолщалась, в полости по задней стенке нередко можно было наблюдать эхогенное содержимое (рис. 10). У 50 (20,7%) больных были обнаружены конкременты. Калибр общего желчного протока становился неравномерным, стенка его уплотнялась. Крупные конгломераты приводили к заметному смещению и сдавлению сосудов брюшной полости, желудка, кишечника, мочевого пузыря, что клинически сопровождалось отрыжкой съеденной пищей, болями в животе, чувством тяжести и дискомфорта, учащением мочеиспускания. Наблюдалась отечность конечности на стороне выраженного увеличения лимфатических узлов, располагающихся в подвздошной области, малом тазу. Иногда отмечалось распространение опухолевого процесса на лимфатические узлы бедер, которые сдавливали бедренные сосуды. Важно подчеркнуть, что сонография позволяет выявить наиболее пораженные лимфатические узлы, крупные конгломераты, определить глубину их залегания и точное расположение, отношение к другим органам. Это дает возможность более целенаправленно осуществлять локальную лучевую терапию, следить за ее эффективностью.

Сонограмма желчного пузыря и лимфатических узлов в воротах печени   

Рис. 10. Сонограмма желчного пузыря и лимфатических узлов в воротах печени
1 - печень; 2 - желчный пузырь (по задней стенке видно эхогенное содержимое); 3 - увеличенные лимфатические узлы.

При НХЗЛ нередко обнаруживается поражение (первичное или метастатическое) других органов и тканей, в частности, желудочно-кишечного тракта, легких и плевры, перикарда, почек, молочных желез. Злокачественные лимфомы желудка и кишечника составляют 0,5% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Мы наблюдали лишь одного больного с лимфомой желудка, который длительное время наблюдался по поводу язвенной болезни. При очередном рентгенологическом и гастофиброскопическом обследовании, связанном с ухудшением его состояния, было высказано предположение о наличии опухоли желудка. По данным компьютерной томографии, патологии со стороны паренхиматозных органов не обнаружено, увеличенные лимфатические узлы не выявлялись. При УЗИ лишь при наполнении желудка жидкостью (водой) отмечено выраженное утолщение и гипоэхогенность его стенок. Больной был оперирован; гистологическая картина материала, взятого из удаленной опухоли, характерна для злокачественной лимфомы.

Более четко сонография дает возможность верифицировать опухолевое поражение кишечника. Лимфома кишечника на эхограммах представляет собой неоднородное по эхоструктуре образование различных размеров с нечеткими контурами. Образование имеет гипоэхогенную периферию и эхогенный центр [6,7].

При сонографии поджелудочной железы у больных с впервые выявленной НХЗЛ изменений не обнаружено, лишь с возрастом отмечалось нарастание ее эхогенности. Но при длительном течении заболевания (> 3-4 лет) поджелудочная железа независимо от возраста пациентов уплотнялась и на сонограммах выглядела высокоэхогенной и, хотя размеры железы не менялись, вирсунгов проток расширялся до 4 мм. Такие изменения, на наш взгляд, связаны с длительным цитостатическим и гормональным воздействием и все возрастающей функциональной нагрузкой на этот орган. Как известно, все больные с НХЗЛ длительное время получают программы химиотерапии, включающие комбинации различных цитостатических и гормональных препаратов. У некоторых больных мы наблюдали ультразвуковую картину, характерную для хронического панкреатита.

Специфическое поражение почек при УЗИ выявляется не более чем у 3,4% больных НХЗЛ [8]. При этом обнаруживается либо увеличение размеров почек, либо появление очагов, различных по эхогенным свойствам. Мы наблюдали 7 (2,8%) больных НХЗЛ, у 4 из них при ультразвуковом сканировании отмечалось увеличение размеров почек. Паренхима органов эхографически характеризовалась ослаблением эхоструктуры, а у 2 пациентов в области полюсов почек выявлены неоднородные по эхоструктуре очаговые образования (рис. 11). У больных с поражением почек сонографически вблизи органов зачастую регистрировались увеличенные лимфатические узлы.

Сонограмма почки больной, пораженной специфическим процессом   

Рис. 11. Сонограмма почки больной, пораженной специфическим процессом.

В ряде наблюдений сообщается о первичном или вторичном поражении надпочечников у больных НХЗЛ, для верификации которых использовалась сонография [9,10]. По мнению авторов, метод оказался высокоинформативным. При вовлечении в опухолевый процесс надпочечников в них сонографически удается выявить либо очаговые образования либо зарегистрировать лишь увеличение надпочечников. Мы обратили внимание на тот факт, что специфическое поражение надпочечников при НХЛ обнаруживается достаточно редко. Среди 242 больных, наблюдаемых в течение нескольких лет, только у 3 (1,2%) из них обнаружено увеличение размеров надпочечников (при этом эхоструктура надпочечников была равномерно повышенной) и у 1 (0,4%) - очаговое поражение (два неправильной формы образования пониженной эхогенности). Между тем в преобладающем большинстве случаев при длительном течении болезни отмечается, наоборот, уменьшение в размерах надпочечников с повышением их эхогенных свойств. Эти изменения не являются специфическими, а связаны с влиянием глюкокортикоидных препаратов, которые входят во все программы терапии больных, назначаемых им в течение всего периода болезни. В результате происходит атрофия надпочечников и разрастание в их паренхиме интерстициальной ткани.

При НХЗЛ в опухолевый процесс может вовлекаться плевра. Случаи ее первичного поражения редки, однако в ходе генерализации процесса, возникновения рецидива вероятность поражения возрастает [1,8]. Характерным является скопление жидкости в плевральных полостях. Необходимо отметить, что небольшое количество жидкости не всегда удается выявить при рентгенологическом исследовании больных. Между тем сонография с большой достоверностью позволяет обнаружить наличие жидкости в плевральных полостях. Мы наблюдали 24 (9,9%) пациента с часто рецидивирующими НХЗЛ и генерализацией опухолевого процесса, у которых в плевральных полостях при УЗИ определялась жидкость, в то же время при рентгенологическом исследовании грудной клетки жидкость удалось выявить лишь у 5 пациентов. Сонографический признак плеврального выпота - свободное от эхосигналов пространство вокруг легочной ткани с обеих сторон, либо с какой-то одной стороны (двусторонний, право- или левосторонний экссудативный плеврит) (рис. 12).

Сонографическое изображение жидкости в левой плевральной полости у больного неходжкинскими злокачественными лимфомами   

Рис. 12. Сонографическое изображение жидкости в левой плевральной полости у больного неходжкинскими злокачественными лимфомами
1 - селезенка; 2 - жидкость в плевральной полости.

Поиск жидкости в плевральных полостях начинается в положении больного сидя. Сканирование осуществляется по межреберьям сверху вниз, затем осмотру подвергаются боковые поверхности грудной клетки. В процессе исследования больного необходимо попросить произвести глубокий вдох, выдох, задержать дыхание, изменить положение тела. При небольшом количестве жидкости в плевральных полостях она хорошо выявляется в положении больного на спине. Пространство, свободное от сигналов, меняется по величине и форме при глубоком вдохе и выдохе, изменении положения тела обследуемого. Осумкования плеврального выпота у больных НХЗЛ мы не наблюдали. При необходимости удаления жидкости из плевральных полостей либо введения цитостатических препаратов ультразвуковой метод позволяет определить оптимальное место пункции плевральной полости.

В ходе терапии больных НХЗЛ осуществляется повторное УЗИ грудной клетки с целью контроля ее эффективности. Следует, однако, отметить, что при обнаружении жидкости могут быть и ложноположительные данные, а, следовательно, и диагностические ошибки. В частности, плевральный выпот может быть принят за перикардиальный. В таких ситуациях необходимо помнить о критериях, свойственных экссудативному перикардиту: свободное от эхосигналов пространство вокруг сердца либо у какой-то отдельной его стенки, снижение амплитуды движения перикарда, повышенная экскурсия эпикарда, деформация камер сердца, изменение формы клапанов. Перикардит выявлен нами у 7 (2,8%) больных с часто рецидивирующими формами НХЗЛ. Между тем при рентгенологическом исследовании данных за выпотной перикардит получено не было. Одновременно у этих больных обнаруживались увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, специфическое поражение легочной ткани, что, по-видимому, затрудняло обнаружение жидкости в перикарде при рентгенологическом исследовании. Следует отметить, что у больных с НХЗЛ с наличием жидкости в перикарде, выявленной сонографически, прогноз оказался наименее благоприятным - летальный исход зарегистрирован в течение 1 года наблюдения.

Иногда у больных НХЗЛ при УЗИ брюшной полости выявляется асцитическая жидкость, которая изображается на экране монитора в виде эхонегативной структуры. Мы наблюдали 9 (3,7%) больных с наличием свободной жидкости в брюшной полости. Для выявления жидкости в брюшной полости УЗИ проводится в различных срезах и позициях лежа и стоя. Свободная жидкость в брюшной полости сонографически обнаруживается в объеме > 50 мл [1]. В горизонтальном положении больного жидкость, даже в очень небольшом количество, видна в первую очередь вдоль контура печени (см. рис. 6). При большом количестве асцитической жидкости наблюдается ее распределение в боковые части живота, малый таз. При этом хорошо визуализируются петли кишечника. При необходимости эвакуации асцитической жидкости или введения в брюшную полость цитостатических лекарственных препаратов сонография дает возможность наметить наиболее оптимальное место прокола брюшной стенки и в динамике проследить за эффективностью осуществляемых лечебных процедур.

Для изучения роли УЗИ как метода контроля за эффективностью терапии нами выделено две группы по 20 больных с НХЗЛ: первая группа - получавшие терапию по программе химиотерапии СОР (циклофосфан 400 мг/м2 внутривенно 1- 5-й дни, винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день, преднизолон 60 мг/м2 внутрь ежедневно 1-5-й дни; вторая - получавшие лечение по программе СНОР (циклофосфан 750 мг/м2 внутривенно в 1-й день, адриабластин (доксорубицин, доксолем) 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день, преднизолон 60 мг/м2 внутрь ежедневно 1-5-й дни). Группы больных были однотипны по всем клинико-гематологическим и сонографическим параметрам.

В ходе терапии больным наряду с клиническим осмотром и исследованием гематологических показателей производили УЗИ органов брюшной полости. До лечения у больных определялось увеличение печени, селезенки, внутрибрюшных лимфатических узлов. При сопоставлении сонограмм до и после лечения отчетливый положительный результат был достигнут при использовании обеих программ СОР, СНОР. Причем уже после 2-3 циклов терапии у некоторых больных наблюдалось уменьшение парааортальных, паракавальных и подвздошных узлов, разрушение крупных конгломератов. Заметно сокращались размеры селезенки и на 1-2 см - печени. Однако даже после 5-6 циклов химиотерапии, несмотря на отчетливую положительную динамику гематологических показателей (анализ периферической крови, миелограмма, трепанобиопсия и т.д.) и результатов физикального обследования больных, у всех больных сонографически определялось увеличение размеров селезенки и лимфатических узлов, особенно парааортальных и подвздошных. В связи этим химиотерапия была продолжена, а у отдельных больных потребовалось дополнительное применение локальной лучевой терапии на крупные конгломераты лимфатических узлов. Только после 8 циклов СОР-терапии у 40% больных и 8 циклов СНОР-терапии у 60% больных полностью исчезли лимфатические узлы, нормализовались размеры селезенки, что указывало на достижение полной клинико-гематологической ремиссии заболевания. У остальных пациентов определялись небольшие по размерам мезентериальные лимфатические узлы и узлы по ходу аорты.

Для подтверждения изложенных результатов сонографии проведено сопоставление сонографических показателей с аутопсийными данными 45 умерших больных, длительно страдавших НХЗЛ. Диагностическая точность метода с учетом аутопсийных исследований в оценке пораженных лимфатических узлов ниже диафрагмы составила 100%, селезенки - 90%, печени - 80%. Чувствительность сонографии в оценке состояния абдоминальных лимфатических узлов составила 96%, специфичность достигала 100%. Специфическое поражение почки, выявленное нами у 1 пациента, также было подтверждено результатами секционного исследования.

Обсуждение

Резюмируя изложенный материал, следует подчеркнуть, что сонография является ценным методом диагностики НХЗЛ. Высокая информативность сонографии позволяет рекомендовать ее в качестве одного из основных методов диагностики пораженных абдоминальных лимфатических узлов и паренхиматозных органов. По мнению H. J. Busse, R. Nihus [11], J.B.C. Puylaert [12], T. Chikui et al. [13], эхографически даже у здоровых людей удается визуализировать лимфатические узлы корня брыжейки и ворот печени, следующих размеров: толщина 3-4 мм, ширина 10 мм, длина 1-2 см. В то же время А. Ф. Цыб и соавт. [2], Г. В. Сукясян и соавт. [14] считают, что в норме лимфатические узлы не определяются, что объясняется их малыми размерами и схожестью структуры с окружающими тканями. Однако при возникновении в лимфатических узлах патологического процесса структура их меняется и ультразвуковая визуализация таких узлов возможна при размерах не более 1 см.

Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что после тщательной подготовки больных, ультразвуковой томограф позволяет выявить лимфатические узлы диаметром > 5 мм. Для того чтобы определить их вовлечение в патологический процесс при НХЗЛ, мы рекомендуем руководствоваться следующими положениями. Изолированное поражение лимфатических узлов одной области встречается крайне редко. У большинства обследуемых наблюдается поражение лимфатических узлов нескольких областей. Размеры лимфатических узлов обычно превышают 1,5-2 см и при динамическом осмотре пациентов имеют тенденцию к слиянию, образуют "пакеты" различных размеров. Мелкие узлы корня брыжейки (<1,5 см), обладающие низкой отражательной способностью, чаще сопутствуют патологии желудочно-кишечного тракта воспалительного генеза.

При обнаружении у больного лимфатических узлов обязательно осуществляется осмотр, печени и селезенки, других органов, которые при НХЗЛ могут иметь признаки поражения. Кроме того, врач, производящий УЗИ, должен иметь перед собой данные клинико-гематологического обследования, что позволит дать более профессиональную оценку выявленной патологии. Вовлечение абдоминальных лимфатических узлов, по данным И.И. Семенова [8], зафиксировано у 21,9% больных уже при I стадии заболевания. Пораженные лимфатические узлы при НХЗЛ чаще всего располагаются по ходу крупных сосудов (парааортально, паракавально, вдоль подвздошных сосудов), в воротах органов (печень, селезенка, почки). При НХЗЛ III и IV стадий, как показали наши исследования, всегда выявляется увеличение лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства. Причем единичных, четко отграниченных один от другого лимфатических узлов, диаметром меньше 2 см практически не бывает. Чаще наблюдается значительное увеличение лимфатических узлов, которые располагаются группами, проявляют тенденцию к слиянию. Нередко отмечается тесное взаимное прилежание увеличенных пораженных лимфатических узлов, поэтому дифференцировать отдельные элементы в их общем конгломерате не представляется возможным. Создается впечатление единого опухолевидного образования с бугристыми контурами, которое может окружать один или несколько крупных сосудов, вызывать их сдавление и гипертензию в соответствующих бассейнах, приводить к заметному смещению внутренних органов.

Специфичность сонографии при выявлении опухолевого поражения лимфатических узлов при НХЗЛ достигает 100%, чувствительность - 96%, что согласуется с литературными данными [8,15,16]. Лишь наличие газов в кишечнике и избыточность веса пациентов иногда не позволяет оценить истинное состояние абдоминальных лимфатических узлов, особенно расположенных в нижних отделах брюшной полости. Хотя и у таких больных при правильной подготовке лимфатические узлы размером более 3 см выявляются практически всегда [1]. Не следует рекомендовать больному накануне УЗИ очистительную клизму, это только увеличивает количество газов в кишечнике.

Довольно часто при НХЗЛ наблюдается вовлечение в патологический процесс печени и селезенки. При диффузных поражениях селезенки и печени эхогенность их понижается. Однако чаще селезенка больного НХЗЛ в III и IV стадиях на экране монитора представляется твердой, увеличенной по всем исследуемым показателям (длина, ширина, толщина), передний край ее закруглен, внутренние эхосигналы достаточно высокого уровня. Эхосимеотика очаговых поражений печени и селезенки идентична. Наблюдается появление очагов, обедненных эхоструктурами. Мелкие очаги чаще характеризуются гипоэхогенностью, а крупные - неоднородностью, обнаруживаются участки разжижения или обызвествления. Следует подчеркнуть, что трудности правильной интерпретации полученной информации связаны еще и с тем, что увеличение размеров печени и селезенки не является достоверным показателем их опухолевого поражения. Кроме того, как диффузные, так и очаговые изменения могут наблюдаться и без сопутствующей гепато- и спленомегалии. Основываясь на полученных результатах исследования, мы выделили три варианта поражения селезенки и печени при НХЗЛ:

  • гепатоспленомегалия с очаговыми образованиями внутри органов;
  • гепатоспленомегалия без очаговых образований, эхогенность селезенки и печени понижена (диффузное поражение);
  • при длительном течении НХЗЛ - гепатоспленомегалия без очаговых образований, эхоструктура органов усилена, неоднородна (диффузное поражение + фиброз);
  • очаговые образования в селезенке и печени при сохранении их нормальных размеров. Очаговые изменения в селезенке были обнаружены у 47% больных, а в печени - у 56,6%, у остальных пациентов наблюдалось диффузное поражение указанных органов.

Сонография предоставляет важную диагностическую информацию и при других экстранодальных локализациях НХЗЛ, в том числе при поражениях желудочно-кишечного тракта, перикарда, плевры, почек и надпочечников. Правда, поражение этих органов наблюдается реже и чаще при длительном течении опухолевого процесса, при агрессивности заболевания, при развитии рецидива. Но, следует помнить, что при верификации у больного НХЗЛ в динамике течения этого патологического процесса следует тщательно обследовать не только селезенку, печень, выявлять увеличенные лимфатические узлы, но и обращать внимание на состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, почек, надпочечников, органов грудной клетки. В исследовании этих органов наряду с получением данных, имеющих значение для распознавания заболевания, большое место занимает уточнение пространственных взаимоотношений обнаруженного образования с окружающими органами и тканями, что имеет немаловажное значение для адекватной и целенаправленной терапии. Применение сонографии позволяет уточнить эффективность проводимых лечебных мероприятий. Как показали наши исследования, улучшение общего состояния больного, отчетливая положительная динамика результатов физикального обследования и гематологических показателей не всегда соответствует истинному состоянию пациента. Выявление при помощи УЗИ увеличенных размеров селезенки, абдоминальных лимфатических узлов указывает на необходимость продолжения химиотерапии, а нередко и на целесообразность дополнительного использования локальной лучевой терапии на пораженные лимфатические узлы. Следовательно, сонография является ценным методом контроля эффективности терапии больных с НХЗЛ.

Итак, активное внедрение сонографии в клиническую практику врача-гематолога существенно расширяет диагностический диапазон метода. Появилась возможность объективизировать патологические образования, выявляемые в органах брюшной полости и забрюшинного пространства у больных с неходжкинскими злокачественными лимфомами. Сонография - доступный и высокоинформативный метод исследования больных с неходжкинскими злокачественными лимфомами, который необходимо использовать при первичной диагностике этой тяжелой группы заболеваний и в процессе терапии с целью оценки эффективности использованных методов лечения и своевременного выявления рецидива. При правильном использовании сонографии, безусловно, диагностических ошибок будет меньше, а эффективность лечения больных неходжкинскими злокачественными лимфомами возрастет.

Литература

  1. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Ультразвуковая диагностика в гематологической практике. - Санкт-Петербург, 1997. - 178 с.
  2. Цыб А. Ф., Байсоголов Г.Д., Нестеренко О.В., Черных С.Г. Ультразвуковая диагностика поражения забрюшинных и абдоминальных лимфатических узлов при лимфогранулематозе // Мед. радиол. - 1986. - N7. - С. 39-45.
  3. Голенков А. К., Калужский А.А., Харченко Н.В., Грищенко А.Б. Сравнительная оценка эффективности ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике неходжкинских лимфом абдоминальной и ретроперитонеальной локализации // Мед. радиол. - 1992. - N3-4. - С. 40 - 42.
  4. Carbone Р. Р., Kaplan H.S., Broren V. et al. Report of the Committee on Hodgkin`s disease staging classification // Cancer research. - 1971. - Vol. 31. - P. 1860 - 1861.
  5. Бессмельцев С.С. Ультразвуковое исследование печени, селезенки и лимфатических узлов у больных хроническим лимфо- и миелолейкозом // Sonoace Unternational. - 2000. - Вып. 6. - С. 15 - 21.
  6. Parker L. A. Vincent L.M., Peter Ryan F., Mittelstadt C.A. Primary limphoma of the accending colon: Sonographic demonstration // J. Clin. Ultrasound. - 1986. - Vol. 14. - P. 221 - 223.
  7. Garay I. I., Alvarez A.M., Vidales J.L.M. et al. Limfoma de colon en colitis ulcerosa // Radiologia. - 1993. Vol. 35. - P. 211 - 213.
  8. Семенов И. И. Клинико-рентгенологические и эхографические проявления неходжкинских лимфом и их динамика под влиянием лечения // Автореф. дис. д-ра мед наук. - СанктПетербург, 1992 . - 40 с.
  9. Vicks В. S., Perusek M., Johnson J., Tio F. Primary adrenal limphoma: CN and sonographic appearances// J. Clin. Ultrasound. - 1987. - Vol. 15. - P. 135 - 139.
  10. Little A.F. Adrenal gland and renal sonography // World J. Surg. - 2000. - Vol. 2. - P. 171-182.
  11. Busse H.J., Nillius R. Die Ultraschalltomograpie in der Diagnostik lymphoretikularer Erkrankungen // Z. Arztl. Fortbild. - 1981. - Bd 75. - H.15. - S. 869 - 870.
  12. Puylaert J.B.C. Mesenteric adenitis and acute terminal ileitis: US evaluation using graded compression // Radiology. - 1986. - Vol. 161. - P. 691 - 695.
  13. Chikui T., Yonetsu K., Nakamura T. Multivariate feature analysis of sonographic findings of metastatic cervical lymph nodes: contribution of blood flow features revealed by power Doppler sonography for predicting metastasis // Am J. Neuroradiol. - 2000. - Vol. 3. P. 561-567.
  14. Сукясян Г. В., Карпов А.П., Вахрушева М.В. и др. Диагностические возможности методов ультразвукового исследования лимфатических узлов и непрямой лимфосцинтиграфии при лимфопролиферативных заболеваниях // Гематол. и трансфузиол. - 1993. - N7. - С. 17 - 19.
  15. Roca-Martinez F., Linhart P. Sonographie des Abdomens. - Stutgart - New-York, 1982. - 338 s.
  16. Koga T. Ultrasonic manifestation of the spleen// Ultrasonic differential diagnosis of tumor/ ed. G. Kossof, M. Fukuda. - New-York - Tokyo, 1984. - 200 - 211.

Портативный аппарат для для работы в операционной, неотложной помощи, интенсивной терапии и спортивной медицины.
Исследования опорно-двигательного аппарата, мониторинг проведения анестезии и др.
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru