Медицинский журнал, публикации

Медицинский журнал ''SonoAce-Ultrasound''      

Для врачей: Журнал "SonoAce Ultrasound" №21, 2010 г.
Раздел: УЗИ брюшной полости

Курзанцева Оксана Михайловна    

Сложности в диагностике гигантской кавернозной гемангиомы печени, клинический пример

О.М. Курзанцева.
ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница, Кемерово.

Гемангиомы печени впервые описали Dupuytren и Gruveilhier в 1816 г. [1, 2]. По материалам аутопсии, частота гемангиом печени колеблется от 0,4 до 7,3%, по данным клинических исследований, гемангиомы диагностируют у 2-4% взрослого населения, а во время операций по поводу очаговых образований печени их выявляют у 10-28% пациентов [1, 3, 4]. Различают три гистологических типа гемангиом: капиллярную (узкие сосудистые просветы, сильно развитая строма), скиррозную (расширенные блокированные сосуды, выраженная фиброзированная строма), кавернозную (крупные сосудистые лакуны, разделенные узкими фиброзными прослойками) [1, 5, 6]. Хотя анатомическим субстратом развития гемангиом являются венозные сосуды печени, их главными источниками питания признаны печеночная артерия и ее ветви [3].

Клиническая картина гемангиом разнообрана и зависит от величины и локализации опухоли. Жалобы появляются при достижении опухолью размеров свыше 5 см [7-9]. От степени растяжения глиссоновой капсулы зависит выраженность болевого синдрома, который встречается у 50-75% пациентов, от состояния гемодинамики в воротной вене - наличия синдрома портальной гипертензии, от сдавления опухолью желчных протоков в воротах печени - наличия желтухи и нарушения венозного оттока от печени [1, 2, 7-9].

Наиболее грозным осложнением, встречающимся в 10% случаев при больших гемангиомах, является спонтанный или травматический ее разрыв, сопровождающийся массивным кровотечением в брюшную полость и приводящий к летальному исходу в 63-80% случаев [1-3, 8, 10]. Отмечены единичные случаи малигнизации гемангиом [2]. Вероятны и другие осложнения: тромбоз опухоли с возможным инфицированием тромба и последующим абсцедированием; перекручивание ножки опухоли с появлением симптомов "острого живота", сращение с сальником или петлями кишечника и развитие кишечной непроходимости; гемангиоматозная дегенерация печени с развитием печеночно-клеточной недостаточности; гемобилия; нарушение свертываемости крови (синдром КазабахаМерритта) [1, 2, 8].

Комплексное обследование пациентов с гемангиомами печени позволяет установить точный диагноз в 82,5-100% случаев [1, 11, 12].

В диагностике гемангиом печени используют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию.

Инструментальное обследование пациента с гемангиомой начинают с УЗИ печени, учитывая неинвазивность, экономичность, простоту и доступность этого исследования. Однако данный метод, несмотря на большую информативность, не всегда позволяет однозначно высказаться в пользу гемангиомы.

В связи с этим представляем следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Больная К., 48 лет, предъявляет жалобы на боли в правом подреберье.

УЗИ брюшной полости. Печень увеличена в размерах, контуры ровные, структура неоднородная, средней эхогенности, признаков портальной и билиарной гипертензии нет. В правой доле печени визуализируется образование размером 142x95 мм, гиперэхогенное, выраженно неоднородное по эхоструктуре, с неровными контурами, наличием мелких эхонегативных зон, имеющее ободок пониженной эхогенности по периферии, с кальцинатами внутри. Образование гиповаскулярное. Желчный пузырь спавшийся. Поджелудочная железа без особенностей. Селезенка нормального размера, структурно не изменена. Заключение: объемное образование правой доли печени (рис. 1).

Эхограмма гигантской кавернозной гемангиомы печени, B-режим

Эхограмма кавернозной гемангиомы печени с кальцинатами внутри (стрелки), B-режим

Эхограмма кавернозной гемангиомы печени, режим ЦДК
  

Рис. 1. Эхограмма гигантской кавернозной гемангиомы печени.
a, б - B-режим. В правой доле печени визуализируется образование размером 142х95 мм, гиперэхогенное, неоднородное по эхоструктуре, с неровными контурами, наличием мелких эхонегативных зон, имеющее гипоэхогенный ободок по периферии, с кальцинатами внутри (стрелки);
в - режим ЦДК. Образование гиповаскулярное. Стрелкой обозначены кальцинаты.

КТ брюшной полости. Печень увеличена в размерах, неоднородная по эхоструктуре, признаков портальной и билиарной гипертензии нет. В правой доле печени, занимая практически всю долю, определяется дополнительное объемное образование, неоднородно пониженной плотности, с неровными четкими контурами, размером 143х93 мм. После введения контрастного вещества образование неравномерно накапливает его от периферии к центру, в виде языков пламени. В центре образования определяется участок равномерно низкой плотности, продолговато-ветвистой формы, с четкими контурами (гиалиновая щель). В центре образования видны участки кальцификации. В отсроченной фазе образование продолжает неравномерно накапливать контрастное вещество, максимальное его накопление отмечено в центре. Поджелудочная железа без особенностей. Селезенка нормального размера, структурно не изменена. Заключение: гигантская кавернозная гемангиома правой доли печени (рис. 2).


КТ гигантской кавернозной гемангиомы правой доли печени, паренхиматозная фаза

КТ кавернозной гемангиомы правой доли печени, паренхиматозная фаза

КТ кавернозной гемангиомы правой доли печени, отсроченная фаза
  

Рис. 2. КТ гигантской кавернозной гемангиомы правой доли печени.
a, б - паренхиматозная фаза;
в - отсроченная фаза.

Пациентке проведено оперативное лечение (рис. 3).

Макропрепарат - кавернозная гемангиома правой доли печени

Макропрепарат - кавернозная гемангиома правой доли печени
  

Рис. 3. Макропрепарат. Гигантская кавернозная гемангиома правой доли печени. Опухоль неправильной формы, темно-красного цвета, губчатого вида, напоминает пчелиные соты.

Обсуждение

Ультразвуковая картина гемангиомы определяется ее видом: капиллярная или кавернозная.

Типичными эхографическими признаками капиллярной гемангиомы (рис. 4) являются: небольшой размер (от 20 до 40 мм) образования, однородные, гомогенные гиперэхогенные, с четкими ровными (иногда неровными волнистыми, бугристыми в виде "штрихов") контурами, имеющие вид "спущенного шара"; хорошо отграничены от окружающей ткани; без затухания, иногда с усилением эхосигнала позади образования [1, 5, 12-14]. Типичные эхографические признаки кавернозной гемангиомы: образования больших размеров, с четкими бугристыми контурами; хорошей очерченностью от окружающей их неизмененной ткани печени; характеризуются высокой эхогенностью и неоднородностью структуры, которая обусловлена наличием кавернозных полостей, определяемых при УЗИ в виде эхонегативных зон различных форм и размеров [5, 9, 12]. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) кровоток в самой гемангиоме в 86,9% случаев, как правило, не определяется (образование аваскулярное или гиповаскулярное); в 75% случаев хорошо виден подходящий к гемангиоме питающий сосуд с признаками артериального, ламинарного кровотока. При оценке количественных показателей кровотока в артериях средняя систолическая линейная скорость кровотока, по данным разных исследователей, в гемангиомах составляет от 37,56±17,68 до 15,0±16,0 см/с; линейная скорость венозного кровотока в среднем достигает 20,61±9,8 см/с; PI в гемангиоме в среднем равен 0,91±0,14, RI - 0,5 [1, 5, 13-17]. Индекс допплеровской перфузии при гемангиомах - 0,22, что значительно меньше, чем при злокачественных образованиях (0,62±0,1) [1].

Эхограмма капиллярной гемангиомы печени, В-режим

Эхограмма капиллярной гемангиомы печени, режим ЦДК
  

Рис. 4. Эхограмма капиллярной гемангиомы печени.
а - В-режим. В печени визуализируется образование небольшого диаметра, однородное, гомогенное гиперэхогенное, с четкими ровными контурами, хорошо отграниченное от окружающей ткани, с усилением эхосигнала позади образования (стрелки);
б - режим ЦДК. Образование аваскулярное, вокруг образования визуализируются огибающие сосуды (стрелка).

По данным литературы [1, 13, 17], чувствительность УЗИ с ЦДК в диагностике гемангиом составляет 80%, специфичность - 86,5%, точность - 69-85%, положительная прогнозирующая ценность - 41%, отрицательная прогнозирущая ценность - 97%.

Однако анализ эхограмм при УЗИ показывает, что с увеличением размеров гемангиомы утрачивают типичные признаки. От 20 до 42% (а по данным некоторых авторов, до 75%) гемангиом имеют атипичную эхоструктуру. Это проявляется наличием у 5% гемангиом гипоэхогенного ободока, в 36% случаев гемангиомы имеют тенденцию к повышению негомогенности, в 4-24% они проявляются как гипо- или изоэхогенные образования по отношению к нормальной паренхиме печени, контуры образования становятся неровными и нечеткими у 85% больных, в 16% случаев имеет место нетипичный сосудистый рисунок [1, 6, 11, 13, 15].

Длительное время ангиографическое исследование считалось "золотым стандартом" в диагностике гемангиом печени. Однако в настоящее время КТ и МРТ с контрастным "усилением" обеспечивают надежную диагностику гемангиом печени, позволяя не прибегать к инвазивному ангиографическому исследованию. КТ-картина зависит от гистологического типа гемангиомы и имеет ряд характерных особенностей, позволяющих точно установить генез образования, а также провести дифференциальную диагностику с другими опухолями.

Капиллярная гемангиома при нативном исследовании описывается как образование малого размера, округлой формы, с четкими ровными контурами, четко отграниченное от окружающей ткани, плотность 24-54 ед. Н, гиподенсная или равная по плотности окружающей печеночной паренхиме. Кавернозная гемангиома - как образование более 6 см в диаметре, с четким контуром, но более бугристое по сравнению с капиллярной гемангиомой, четко отграниченное от окружающей ткани. Плотность кавернозной гемангиомы 32-38 ед. Н (гиподенсная). Кроме того, на КТ-срезе в паренхиме гемангиомы появляются мелкие участки в виде отдельных точек диаметром 1-3 мм или полосок размером 1x3 мм, пониженной плотности, которые разбросаны по всему срезу гемангиомы или сгруппированы в центре, но практически отсутствуют на периферии. С увеличением размеров гемангиомы более 8 см на КТ-срезах выявляется специфичный для гемангиом симптом "гиалиновой щели". Он в том заключается, что в центре гемангиомы определяется участок равномерной низкой плотности (15-30 ед. Н), звездчатой или продолговатоветвистой формы, с четкими контурами. В отличие от симптома "гиалиновой щели" участок низкой плотности, встречающийся при распаде злокачественной опухоли, имеет более округлую форму, нечеткие границы, неравномерную плотность [3].

После внутривенного болюсного введения контрастного препарата в первой, артериальной фазе (20-40 с) контрастирования печеночной паренхимы капиллярная гемангиома накапливает контрастное вещество от периферии к центру, поэтому обычно наблюдается симптом краевого или периферического накопления контрастного вещества в опухоли, так называемый симптом "ободка"; кавернозная гемангиома накапливает контрастное вещество в лакунах в виде "языков", распространяющихся от периферии к центру и постепенно сливающихся между собой, причем плотность лакун приближается к плотности контрастируемых в этот момент артерий. Визуализация гемангиомы за счет ярких скоплений контрастного вещества улучшается. В артериальной фазе появляются ветви печеночной артерии, кровоснабжающие гемангиому, именно эти ветви служат основой появления на периферии гемангиомы гиперконтрастных точек. Чем выраженнее артериальная фаза, тем ярче точка контрастирования артерии.

В венозной фазе (40-70 с) капиллярная гемангиома остается гиподенсной по отношению к паренхиме печени, продолжая накапливать контрастное вещество от периферии к центру; кавернозная гемангиома продолжает накапливать контрастное вещество, равномерно распределяющееся по всей гемангиоме, при этом "гиалиновая щель" контрастное вещество не накапливает. В артериальную и венозную фазы контрастного усиления время появления контрастного вещества и скорость накопления его в паренхиме печени значительно опережают эти величины в ткани гемангиомы (за исключением зон "гиперденсных точек-лакунязыков пламени").

В паренхиматозной фазе (90-150 с) в паренхиме печени контрастное вещество достигает своей наивысшей концентрации, после чего плотность паренхимы печени снижается. В гемангиоме же, наоборот, накопление контрастного вещества с 3-й минуты увеличивается, распространяется в центре образования и может продолжаться даже на протяжении 30 мин. При визуальной оценке примерно на 10-й минуте плотность гемангиомы выравнивается с плотностью печени, т.е. гемангиома становится "изоденсной", вследствие чего она плохо видна или ее изображение "исчезает".

Отсроченная фаза (через 7-30 мин после контрастирования, поздняя, паренхиматозная). Временной интервал удлиняется прямо пропорционально увеличению размеров гемангиомы. В эту фазу однозначно можно высказаться в пользу гемангиомы. На томограммах, сделанных через 20-30 мин после контрастного "усиления", гемангиомы выглядят уже как гиперденсные образования (денситометрические показатели гемангиом превышают денситометрические показатели плотности печени), так как контрастное вещество еще сохраняется в интерстициальном пространстве опухоли. Это типичный признак гемангиом печени, поэтому следует выполнять и поздние (отсроченные) компьютерные томограммы.

При КТ в крупных гемангиомах зоны гиалиноза (плотность 15-20 ед. Н) позволяют даже при нативной диагностике провести дифференциальную диагностику с аденомой, более того, в гемангиомах могут быть скопления кальцификатов (плотность 168-243 ед. Н), что также не характерно для аденом [3]. Характерная дифференциально-диагностическая особенность, позволяющая различить аденомы и крупные кавернозные гемангиомы при КТ, - это динамика контрастирования [3]. Аденомы благодаря артериальному кровоснабжению быстро накапливают контрастное вещество с максимальным повышением денситометрических показателей через несколько секунд после инъекции по всему сечению образования с последующим снижением плотности также по всей площади, в то время как для гемангиом характерна специфическая динамика контрастирования - накопление контрастного вещества от периферии к центру [3]. КТ позволяет уточнить не только локализацию, но и резектабельность при сосудистых опухолях печени [1].

При проведении МРТ на Т2-взвешенных изображениях МР-томограмм даже мелкие гемангиомы печени (диаметр менее 1 см) достаточно надежно диагностируются по сильному сигналу, интенсивность которого значительно превосходит интенсивность сигнала от неизмененной паренхимы печени или метастазов [9, 13, 18, 19]. Полученные некоторыми авторами данные коррелировали с результатами подсчета Т2-релаксационного времени для гемангиом, гепатом и метастазов. Так, для гемангиомы этот показатель составил 288±20 мс, для гепатом - 83,7±12 мс, для метастазов - 78±10 мс [13, 18]. При МРТ печени так же широко, как и при КТ, используется болюсное контрастное "усиление" паренхимы печени, принципы которого идентичны болюсному контрастированию при КТ [18]. В отличие от метастазов и первичного рака печени гемангиомы при МРТ с контрастированием контрастируются только в паренхиматозную или отсроченную фазу с длительным сохранением усиления интенсивности сигнала, неравномерным очаговым накоплением контрастного вещества по периферии опухоли и отсутствием эффекта вымывания (при первичном раке и метастазах отличается эффект вымывания) [18].

К тактике лечения гемангиом необходим дифференцированный подход. При небольших размерах гемангиом (до 5 см), протекающих бессимптомно, показано динамическое наблюдение с проведением динамического УЗИ [1, 2, 6]. Методы инвазивного лечения гемангиом можно разделить на 2 группы. К радикальным относятся резекции печени, которые в свою очередь подразделяются на анатомическую (лобэктомия, гемигепатэктомия, расширенная гемигепатэктомия) или атипичную (резекция-вылущивание, краевые, клиновидные, поперечные резекции); экстирпация или энуклеация опухоли. Паллиативные методы включают резекцию опухоли; прошивание опухоли; перевязку или рентгеноэндоваскулярную окклюзию сосудов, питающих опухоль; криовоздействие на опухоль; склерозирование опухоли 96% спиртом; лучевую терапию [1, 2, 8, 20-22].

Выводы

Таким образом, эффективность УЗИ при гемангиомах печени находится в зависимости от размера образования: более эффективно при образованиях небольшого диаметра и менее эффективно при больших и гигантских образованиях. В свою очередь КТ/МРТ с болюсным контрастированием позволяет однозначно дигностировать крупные кавернозные гемангиомы печени.

Литература

  1. Алиев М.А., Султаналиев Т.А., Сейсембаев М.А. и др. Диагностика и хирургическое лечение кавернозных гемангиом печени // Вестник хирургииим. И.И. Грекова. 1997. N 4. С. 12-16.
  2. Алимпиев С.В. Современные тенденции хирургической тактики при гемангиомах печени // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. N 1. С. 97-103.
  3. Кармазановский Г.Г., Тинькова И.О., Щеголев А.И.,Яковлева О.В. Гемангиомы печени: компьютернотомографические и морфологические сопоставления // Медицинская визуализация. 2003. N 4. С. 37-45.
  4. Blachar A., Federle M.P., Ferris J.V. et al. Radiologists performance in the diagnosis of liver tumors with central scars by using specific CT criteria // Radiology.2002. V. 223. P. 532-539.
  5. Лемешко З.А. Ультразвуковая диагностика объемных образований печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. N 1. С. 92-98.
  6. Шкарбун Л.И., Резникова Е.Р. Результаты длительного динамического ультразвукового контроля за больными с гемангиомами печени // Сборник тезисов Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченный к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. N 2. С. 219.
  7. Maeshima E., Minami Y., Sato M. et al. A case of systemic lupus erythematosus with giant hepatic cavernous hemangioma // Lupus. 2004. V. 13. N 7.Р. 546-548.
  8. Martinez-Gonzalez M.N., Mondragon-Sanchez R., Mondragon-Sanchez A. et al. Cavernous hemangioma of the liver and hepatic hemangiomatosis. Indications andresults of the surgical resection // Rev GastroenterolMex. 2003. V. 68. N 4. Р. 277-282.9. Schima W., Strasser G. Обнаружение и характеристика очаговых образований печени // Медицинскаявизуализация. 2001. N 3. С. 35-43.
  9. Chen Z.Y., Qi Q.H., Dong Z.L. Etiology and management of hemmorrhage in spontaneous liver rupture:a report of 70 cases // World. J. Gastroenterol. 2002. V. 8. P. 1063-1066.
  10. Мирошниченко И.В., Мартынова Н.В., Нуднов Н.В. и др. Комплексная лучевая диагностика очаговыхизменений печени на амбулаторном этапе // Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва. 2003. С. 130.
  11. Семенова Т.А. Комплексная лучевая диагностика кавернозных гемангиом // Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2003. С. 160.
  12. Зубарев А.В. Новые возможности ультразвука в диагностике объемных поражений печени и поджелудочной железы // Эхография. 2000. N 2. С. 140-146.
  13. Котляров П.М., Шадури Е.В. Трехмерная реконструкция изображения, ультразвуковая ангиография и спектральная допплерография в оценке природы очаговых образований печени // Эхография. 2003. N 3. С. 281-285.
  14. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии // Минск.Кавалер Паблишерс. 1999. 256 с.
  15. Харченко В.П., Котляров П.М., Шадури Е.В. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени // Медицинская визуализация. 2003. N 1. С. 68-81. 17. Kudo M., Tochio H., Zhou P. Differentiation of hepatic tumors by color Doppler imaging: role of the maximum velocity and the pulsatility index of the intratumoral blood flow signal // Intervirology. 2004. V. 47. N 3-5. Р. 154-161.
  16. Ратников В.А., Лубашев Я.А. Сложности и ошибки диагностики заболеваний печени при использовании комплексной МРТ // Материалы 9-й Российской конференции "Гепатология сегодня". Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. N 1. Приложение N 12. С. 59.
  17. Bleuzen A., Tranquart F. Incidental liver lesions: diagnostic value of cadence contrast pulse sequencing (CPS) and SonoVue // Eur Radiol. 2004. V. 14. Suppl. N 8. Р. 53-62.
  18. Хомяков С.Д., Игнатьев Ю.Г., Карлов И.Ю., Кулагин В.Н. Определение артерилизации гемангиом печени // Материалы научно-практической конференции "Эффективные технологии организации медицинской помощи населению". 2004. С. 199-201.
  19. Kullendorff С.М., Cwikiel W., Sandstrom S. Embolization of hepatic hemangiomas in infants // Europ. J. Pediatr. Surg. 2002. V. 12. P. 348-352.
  20. Strzelczyk J., Bialkowska J., Loba J., Jablkowski M. Rapid growth of liver hemangioma following interferon treatment for hepatitis C in a young woman // Hepatogastroenterology. 2004. V. 51. N 58. Р. 1151-1153.

Медицинский журнал по ультрасонографии - бесплатная подписка на печатное издание (для врачей УЗД).
Перепечатка материалов сайта запрещена без письменного согласия владельца.
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru