Использование различных методов лучевой диагностики у детей с патологией почек и мочевыводящих путей

Курзанцева Оксана Михайловна
О.М. Курзанцева, А.Л. Мурашковский, Е.Н. Проскурина, О.Г. Шайдулина, Е.В. Давыдов, А.А. Капустин, С.Д. Ефремов.
ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница,
Кемерово, Россия
Accuvix-A30

Эталон новых стандартов!
Ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей - одни из самых распространенных заболеваний детского возраста. Предрасполагающими факторами, на фоне которых наиболее часто развиваются эти изменения, могут быть различные анатомические аномалии органов мочевой системы, например патология мочеточника и пиелоуретрального сегмента, нарушающие нормальную выделительную функцию почки, изменения со стороны пузырно-мочеточникового сегмента, приводящие к нарушению уродинамики, изменения со стороны почечных сосудов, нарушающие кровоснабжение почки. Перечисленные изменения при воздействии экзогенного фактора (переохлаждение) способствуют развитию воспалительных изменений в паренхиме почки и мочевыводящих путей.

Цель настоящего исследования - определение диагностической тактики и последовательности применения различных методов лучевой диагностики у детей с воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей, сравнение эффективности данных методов в диагностике различной уронефрологической патологии.

Материалы и методы

Обследовано 176 детей в возрасте от 2 до 14 лет, 52,8 % составили девочки, 47,2 % - мальчики. УЗИ с цветным допплеровским картированием (ЦДК) проводили на современных ультразвуковом (с использованием конвексного датчика с диапазоном частот 3,5-5 Мгц) и рентгенологическом аппаратах, а радионуклеидные исследования - на сцинтилляционной гамма-камере "СЦИНТИПРО".

Проведено УЗИ с ЦДК и экскреторная урография 56 (31,6 %) детям; 22 (12,4 %) - УЗИ с ЦДК и радионуклеидные исследования; у 20 (11,5 %) детей УЗИ с ЦДК сочеталось с проведением экскреторной урографии и восходящей цистографией; у 20 (11,5 %) детей УЗИ с ЦДК проводили с экскреторной урографией и радионуклеидными исследованиями; у 17 (9,6 %) - УЗИ с ЦДК, экскреторная урография, радионуклеидные исследования, восходящую цистографию; у 18 (10,3 %) пациентов выполняли УЗИ с ЦДК, восходящую цистографию; у 18 (10,3 %) - только УЗИ с ЦДК; у 5 (2,8 %) пациентов - УЗИ с ЦДК, радионуклеидные исследования, восходящую цистографию.

Из 176 пациентов 18 потребовалось только проведение УЗИ с ЦДК с назначением последующей динамики УЗИ. Остальным 158 пациентам после проведения УЗИ с ЦДК были необходимы другие лучевые методики. Диагностировалась следующая патология: начальные проявления воспалительных изменений - у 133 детей, развернутая картина при воспалительных изменениях в почках и мочевыводящих путей - у 21 ребенка, "маленькая" почка - у 4 пациентов (у 3-гипоплазированная, у 1 - сморщенная). Кроме того, у 8 пациентов выявлен нефроптоз, у 2 -тазовая дистопия почки, у 2 -ротация почек. Неполное удвоение полостной системы диагностировано в 11 наблюдениях, полное - в 1 наблюдении. Кисты определены у 3 детей, кальцинат - у 1, ангиолипома - у 1 ребенка. Симптом Фролея на экскреторной урографии определялся у 17 человек, патология мочеточника (стриктура, высокое отхождение, клапан, перегиб) - у 8 детей.

УЗИ с ЦДК позволило установить у 25 пациентов обеднение сосудистого рисунка на фоне "маленькой" почки и развернутой картины воспалительных изменений; у 9- различную сосудистую патологию (наличие добавочного сосуда, удвоение, стеноз, изгиб почечной артерии). У 1 пациента была диагностирована артериовенозная мальформация.

Результаты и обсуждение

Наиболее популярным способом диагностики и контроля пузырно-мочеточникового рефлюкса до сих пор считается восходящая цистография, главные достоинства которой заключаются в получении информации о деталях строения мочевого пузыря и анатомии уретры, а также в возможности классифицировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс в соответствии с классификацией Heikel-Parkkulainenb (1966), в основе которой лежит оценка степени выраженности забрасывания рентгеноконтрастного вещества при выполнении восходящей цистографии.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс делится на активный- возникает в момент мочеиспускания, т.е. в момент сокращения детрузора, и пассивный - когда имеется постоянное свободное соединение мочевого пузыря с содержимым мочеточника, существуют и смешанные формы рефлюкса (активно-пассивные) (рис. 1).

Рис. 1. Восходящая цистография. Активно-пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева 4 степени. Выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы, деформация чашечек.
Цистография в фазе максимального наполнения мочевого пузыря - пассивный рефлюкс

а) В фазе максимального наполнения мочевого пузыря, пассивный рефлюкс.

Цистография в фазе мочеиспускания - активный рефлюкс

б) В фазе мочеиспускания, активный рефлюкс.

Однако существенная лучевая нагрузка при восходящей цистографии, особенно опасная для девочек, заставляет искать альтернативные подходы к диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса. Кроме того, рентгеновский метод не может гарантировать, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс, проявления которого в немалых случаях весьма ограничены по времени (секундами), непременно совпадет с моментами выполнения снимков. Одними из таких альтернативных методов являются УЗИ с ЦДК и радионуклеидная цистография [2, 3, 5-8]. УЗИ с ЦДК позволяют получать изображение движения потоков мочи, оценивать количественные и качественные характеристики выбросов, которые зависят от состояния транспортной функции мочевых путей.

Признаками пузырно-мочеточникового рефлюкса при УЗИ с ЦДК являются: дилатация мочеточника в нижних и верхних отделах при среднем или максимальном наполнении мочевого пузыря и стабильное расширение лоханки более 10 мм, независимо от наполнения мочевого пузыря (рис. 2). Если после микции лоханка не уменьшилась или даже увеличилась в размерах, то имеет место активный рефлюкс, при уменьшении лоханки в размерах диагностируется пассивный рефлюкс.

Рис. 2. Эхограммы на фоне мочевого пузыря.
Эхограмма расширения полостной системы почки

а) Эхограмма расширения полостной системы почки.

Эхограмма расширенного мочеточника

б) Эхограмма расширенного мочеточника.

1 - мочевой пузырь, 2 - мочеточник.

Кроме того, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса УЗИ с ЦДК может определить: уменьшение размеров почки на стороне поражения; циклическое изменение диаметра мочеточника в верхнем и (или) нижнем отделах; допплерографическую регистрацию обратного тока мочи в мочеточнике в виде одногорбой кривой со снижением всех количественных показателей; вертикальную направленность мочеточниково-пузырного выброса, который в норме имеет направление под углом 30-40° по отношению к условной линии, соединяющей устья мочеточников (рис. 3).

Эхограмма расширенного мочеточника

Рис. 3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс при УЗИ в режиме ЦДК.
Сканирование мочеточника через мочевой пузырь.
Скорость потока 11 см/с (норма до 20,3 см/с), время потока 1,16 с (норма 6,2 с).

Метод радионуклеидной цистографии был внедрен Winter в 1959 г. [3]. Существует две формы: прямая, при которой изотопы вводятся трансуретрально в мочевой пузырь и непрямая радионуклеидная цистография, основным принципом которой является способность почки в короткий срок выделить все количество внутривенно введенного радиоизотопа. Зоны интереса определяют вокруг каждой почки и мочевого пузыря и строят кривые "время-активность" [7]. При подозрении на небольшой рефлюкс формируют дополнительные зоны интереса в области каждого мочеточника. В своем исследовании мы использовали метод непрямой радионуклеидной цистографии.

Признаками пузырно-мочеточникового рефлюкса при непрямой радионуклеидной цистографии являются: повторное усиление контрастирования чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) на соответствующей стороне во время микционной пробы; формирование на ренограмме резкого подъема кривой вверх, вслед за которым после пробы, вновь увеличивается радиактивность над областью мочевого пузыря в связи с возвращением в просвет последнего рефлюксированной мочи (рис. 4), (табл. 1).

Рис. 4. Ренограмма пузырно-мочеточникового рефлюкса при радионуклеидной непрямой цистографии.
Ренограмма - пузырно-мочеточниковый рефлюкс отсутствует

а) Пузырно-мочеточниковый рефлюкс отсутствует.

Ренограмма - двухсторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс

б) Двухсторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

А - правая почка; В - правый мочеточник; С - левая почка; D - левый мочеточник.
Таблица 1. Сравнение методов лучевой диагностики по выявлению пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).
Метод диагностики Количество
исследований выявленных ПМР
Непрямая радионуклеидная цистография 64 17 (26,6 %)
УЗИ с ЦДК 176 43 (24,4 %)
Восходящая цистография 60 4 (6,7 %)

Из табл. 1 видно, что восходящая цистография имеет самый низкий процент диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, непрямая радионуклеидная цистография и УЗИ с ЦДК имеют примерно одинаковый процент выявления данной патологии. Следует отметить, что 4 пациентам, у которых диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс при восходящей цистографии, предварительно было выполнено УЗИ с ЦДК и непрямая радионуклеидная цистография, выявившие у 3 из них признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Изменения, выявляемые методами лучевой диагностики у детей при воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей, могут быть условно разделены на три группы: начальные проявления (минимальные изменения, которые определяются лучевыми методами диагностики), развернутая картина воспалительных изменений и диагностика "маленькой" почки (имеется ввиду гипоплазированная, или сморщенная почка).

Необходимо отметить, что изменения со стороны почек и мочевыводящих путей, которые выявляются при УЗИ с ЦДК и при динамической ангионефросцинтиграфии не специфичны для того или иного заболевания, а характеризуют структурные изменения и нарушения функциональных способностей мочевыделительной системы. Диагнозы пиелонефрита или гломерулонефрита являются, на наш взгляд, в первую очередь клиническими, постановка их возможна только при совокупности синдромов: клиническая картина, данные физикального обследования, изменения в анализах и, конечно изменения, которые определяются лучевыми методами диагностики.

УЗИ позволяет выявить изменения в серошкальном режиме, а в сочетании с ЦДК детально охарактеризовать кровоток в отдельных участках сосудистого русла почки и установить, если имеется, сосудистую патологию [2, 4-6].

В начальном периоде воспалительных изменений УЗИ с ЦДК выявляет умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы почки на фоне сохранения четкости кортико-медуллярной дифференцировки (КМД); контуры почек сохранены, четкие, ровные; невыраженная дилатация лоханки (без истончения паренхимы); интраренальный сосудистый рисунок почки сохранен; скоростные показатели артериального ренального кровотока сохраняются в пределах нормы.

При развернутой картине УЗИ с ЦДК характеризуется неровностью, нечеткостью, деформацией контура почки, который местами может не прослеживаться; почка иногда местами плохо дифференцируется от окружающих тканей, что затрудняет определение ее размеров; визуализируются мелкие, неправильной формы втяжения контура, распределенные либо по всему контуру, либо в каком-то фрагменте почки; определяется нечеткость кортико-медуллярной дифференцировки; имеются выраженные диффузные изменения паренхимы почки с умеренным неравномерным повышением ее эхогенности; дилатация чашечно-лоханочной системы; фрагментарное истончение паренхимы почки с компенсаторным утолщением или сохранением толщины других ее участков (рис. 5); умеренное обеднение интраренального сосудистого рисунка, наиболее выраженное в местах деформации и втяжения контура почки; снижение скоростных характеристик артериального кровотока (рис. 6).

Рис. 5. Эхограмма почки.
Воспалительные изменения в почке

а) Воспалительные изменения в почке.

Втяжение на контуре почки

б) Втяжение на контуре почки (стрелка).

Рис. 6. УЗИ почки при воспалительных изменениях в режиме ЦДК.
УЗИ почки при воспалительных изменениях в режиме ЦДК

а) Интраренальный сосудистый рисунок почки сохранен, кортикальный кровоток определяется во всех отделах паренхимы.

УЗИ почки в режиме ЦДК - обеднение сосудистого рисунка

б) Обеднение сосудистого рисунка.

УЗИ почки в режиме ЦДК - скоростные показатели в устье почечной артерии

в) Скоростные показатели в устье почечной артерии в пределах возрастной нормы: Vps - 83,7 см/с; Ved - 34,1 см/с; RI - 0,63; PI - 0,96.

При наличии у ребенка "маленькой" почки УЗИ с ЦДК определяет уменьшенную в размерах почку с нарушением правильности ее контуров, почка с трудом дифференцируется от окружающих тканей; резко нарушена или отсутствует кортико-медуллярная дифференцировка; визуализируются диффузные неравномерные изменения паренхимы почки с гетерогенным повышением эхогенности; дилатация чашечно-лоханочной системы; выраженное обеднение сосудистого рисунка пораженной почки со снижением скоростных характеристик артериального ренального кровотока (рис. 7, 8).

Рис. 7. Эхограмма гипоплазии почки.
Эхограмма гипоплазии почки в В-режиме

а) В-режим.

Эхограмма гипоплазии почки в режиме ЦДК

б) Режим ЦДК.

Эхограмма гипоплазии почки в режиме ЦДК

в) Режим ЦДК.

Гемодинамические показатели артериального кровотока в почечной артерии: Vps - 54 см/с, Ved - 22 см/с, RI - 0,4, PI - 0,7.
Рис. 8. Эхограмма сморщенной почки.
Эхограмма сморщенной почки в В-режиме

а) В-режим.

Эхограмма сморщенной почки в режиме ЦДК

б) Режим ЦДК.

УЗИ с ЦДК позволяет определить и различную сосудистую патологию. Артериовенозные мальформации (рис. 9, 10), наличие добавочных сосудов, удвоения, изгибы и стенозы почечной артерии (рис. 11), все эти изменения приводят к нарушению кровоснабжения почки, и в определенных условиях способствуют развитию воспалительных изменений в почках. Кроме того, это часто может служить причиной ренальной артериальной гипертонии. Динамическая ангионефростинтиграфия позволяет изучить раздельную и суммарную функциональную способность почек, уродинамику верхних мочевых путей, анатомо-топографические особенности почек. Построение кривых "активность-время", имеющих вид ренограмм с сосудистым, функциональным (либо фильтрационным, либо секреторным) и экскреторными сегментами, также позволяет судить о поглотительной и выделительной функции каждой почки. Начальные признаки нарушения функциональной способности почек при динамической ангионефростинтиграфии проявляются в виде удлинения времени канальцевой секреции (Тmax) и замедления экскреции (Т1/2) из-за воспалительной инфильтрации межуточной ткани со снижением тонуса чашечно-лоханочной системы и нередко мочеточника.

Рис. 9. УЗИ в режиме ЦДК артериовенозной мальформации.
УЗИ в режиме ЦДК артериовенозной мальформации

а) Искаженный, низкоамплитудный, пилообразный, хаотичный, разнонаправленный кровоток в зоне мальформации: Vps - 255 см/с, Ved - 230 см/с, RI - 0,02, РI - 0,06.

УЗИ в режиме ЦДК артериовенозной мальформации

б) Искаженный, низкоамплитудный, пилообразный, хаотичный, разнонаправленный кровоток в зоне мальформации: Vps - 255 см/с, Ved - 230 см/с, RI - 0,02, РI - 0,06.

УЗИ в режиме ЦДК - кровоток в почечной артерии вне зоны мальформации

в) Кровоток в почечной артерии вне зоны мальформации: Vps - 191 см/с, Ved - 186 см/с, RI - 0,1, РI - 0,1.

Рис. 10. Серия ангиограмм.
Нефроартериография левой почки

а) Нефроартериография левой почки.

Нефроартериография левой почки

б) Нефроартериография левой почки.

Нефроартериография левой почки

в) Нефроартериография левой почки.

Нефроартериография правой почки

г) Нефроартериография правой почки.

Визуализируется массивный артериовенозный сброс слева с резким обеднением внутрипочечного сосудистого рисунка. Почечная вена слева расширена, деформирована. В среднем и верхнем сегментах слева негомогенное образование округлой формы с неровными нечеткими контурами диаметром 5 см. При контрастировании образование высокой интенсивности.
Рис. 11. УЗИ в режиме ЦДК.
Эхографическая картина извитости почечной артерии

а) Эхографическая картина извитости почечной артерии (стрелка) с обеднением сосудистого рисунка почки.

Эхографическая картина извитости почечной артерии

б) Эхографическая картина извитости почечной артерии (стрелка) с обеднением сосудистого рисунка почки.

Стеноз почечной артерии

в) Стеноз почечной артерии: 79,1%.

Две почечные артерии в воротах почки

г) Две почечные артерии в воротах почки.

Две почечные артерии в воротах почки

д) Две почечные артерии в воротах почки и сосудистое дерево почки.

При развернутой картине поражения почек и мочевыводящих путей на динамической ангионефростинтиграфии определяется снижение амплитуды ренограммы (Аmax) по сравнению с коллатеральной стороной, что указывает на снижение секреторных возможностей пораженной почки, а также выраженное нарушение показателей выделительной функции почки (рис. 12). Обструктивный тип кривой диагностируется при отсутствии снижения ренографической кривой в течение 20 мин и более после введения радиофармпрепарата. Это происходит при выраженном нарушении функции почки: обструкция конкрементом, выраженная обструкция при патологии мочеточника или сосуда, при выраженных воспалительных изменениях.

Рис. 12. Ренограммы - нарушение показателей выделительной функции почки.
Ренограммы - нарушение показателей выделительной функции почки

а) Изостенурическая.
б) Обструктивная.
в) Паренхиматозная.
г) Нормальная с незначительным нарушение моторики верхних мочевыделительных путей.

При наличии "маленькой" почки сцинтиграфическое изображение уменьшено в размерах и деформировано; ренографическая кривая изостенурического типа (выраженное снижение или удлинение секреторно-эвакуаторного участка с уплощенным пиком ренограммы) или при нефункционирующей почке афункционального типа (снижение амплитуды сосудистого сегмента), при отсутствии секреторного и экскреторного фрагментов кривой; имеет место выраженное снижение артериального кровоснабжения пораженной почки.

Визуально при динамической ангионефростинтиграфии можно оценить топографию, размеры, форму почек, определить задержку радиофармпрепарата в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках (рис. 13).

Рис. 13. Ангионефростингиграфия почек - сцинтиграммы.
Ангионефростингиграфия почек - сцинтиграмма

а) В норме, на 5-й минуте положение почек типичное, форма сохранена, контуры ровные четкие. Накопление радиофармпрепарата интенсивное, распределение равномерное.
б) При выраженных функциональных нарушениях, на 5-й минуте положение почек типичное, форма сохранена, контуры нечеткие. Накопление радиофармпрепарата интенсивное, распределение диффузно-неравномерное. Отмечается накопление радиофармпрепарата окружающими тканями.

Ангионефростингиграфия почек - сцинтиграмма

в) В норме, на 19-й минуте определяется накопление РФП в мочевом пузыре. Полное выведение радиофармпрепарата из почек.
г) При выраженных функциональных нарушениях, на 19-й минуте контуры почек нечеткие, распределение радиофармпрепарата неравномерное. Замедление выведения радиофармпрепарата на уровне лоханок, больше справа..

Экскреторная урография позволяет предположить реноваскулярную обструкцию, которая проявляется как симптом Фролея, перегиб в лоханочно-мочеточниковом сегменте, выявить патологию мочеточника: высокое отхождение мочеточника, клапан мочеточника (рис. 14).

Рис. 14. Экскреторные урограммы.
Экскреторные урограмма - дефект наполнения шейки верхней чашечки правой почки с умеренной эктазией (симптом Фролея)

а) Линейный дефект наполнения шейки верхней чашечки правой почки с умеренной эктазией (симптом Фролея), перегиб в лоханочно-мочеточниковом сегменте справа без нарушения оттока (стрелка).

Экскреторная урограмма - высокое отхождение мочеточника

б) Высокое отхождение мочеточника.

Экскреторная урограмма - клапан мочеточника

в) Клапан мочеточника. Дефект наполнения в начальном отделе мочеточника. Симптом пустого мочеточника Лихтенберга: дилатированная лоханка, отсутствие контраста в мочеточнике.

Начальные признаки, выявляемые на экскреторной урограмме при наличии воспалительных изменений в почках (спастическая стадия пиелонефрита): локальные спазмы чашечно-лоханочной системы, чаще в области верхних чашечек, что соответствует расположению сфинктера Диссе в области шейки малых чашечек; недостаточная контрастность верхних мочевых путей и замедление эвакуации контрастного вещества пораженной почкой вследствие дискинезии чашечно-лоханочной системы (рис. 15 а); пиелоренальный рефлюкс, выявляемый при экскреторной урограмме с компрессией.

Рис. 15. Экскреторные урограммы (25-я минута).
Экскреторная урограмма - левосторонний пиелонефрит, спастическая стадия

а) Левосторонний пиелонефрит, спастическая стадия. Средние и нижние чашечки левой почки слабо контрастированы, спазмированы, верхняя чашечка умеренно расширена, деформирована.

Экскреторная урограмма - двухсторонний пиелонефрит, гипотоническая стадия

б) Двухсторонний пиелонефрит, гипотоническая стадия. Двухсторонняя пиелоэктазия, краевой симптом псоаса. Неравномерное контрастирование полостной системы, деформация и нечеткость чашечек правой почки.

Признаки, определяемые на экскреторной урограмме в более поздние сроки воспалительного процесса (гипотоническая стадия пиелонефрита): расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника; краевой симптом псоаса как следствие снижения нервно-мышечного тонуса всей собирательной системы; грибовидная деформация чашечек: сглаженность и атрофия конусов сосочков, закругление форниксов (вследствие отека слизистой, понижения тонуса нервно-мышечного аппарата и развития соединительной ткани); удлинение шеек чашечек, раздвигание чашечек в результате инфильтрации паренхимы (рис. 15 б).

Признаками "маленькой" почки при экскреторной урограмме являются: уменьшение размеров почки, неровность ее контура с множественными втяжениями; сближение чашечек, уменьшение и деформация лоханки в результате склероза, атрофии почечной ткани и почечного синуса; замедление или отсутствие выделения контрастного вещества. В большей степени все эти изменения проявляются при сморщивании почки на фоне воспалительного процесса, в меньшей - при гипоплазии почки, когда функциональная способность "маленькой" почки может быть не нарушена (рис. 16).

Экскреторная урограмма - гипоплазия правой почки

Рис. 16. Экскреторная урограмма (15-я минута).
Гипоплазия правой почки - она небольших размеров, чашечки сближены, шейки их укорочены, форниксы деформированы.

Из табл. 2 видно, что наиболее чувствительным методом в выявлении функциональных нарушений даже при минимальных воспалительных изменениях в почках и мочевыводящих путях является динамическая ангионефростинтиграфия. Ранее было показано, что детям было проведено различное сочетание методов лучевой диагностики с целью определения оптимального варианта их комплексного использования. Анализируя сказанное выше, мы считаем, что УЗИ с ЦДК должно быть первичным методом визуализации у детей с патологией почек и мочевыводящих путей. Этот метод обладает рядом достоинств: позволяет оценить положение почек, смещаемость при дыхании, размеры, форму, очертания, дифференцировку кортико-медуллярной системы, ренальный синус с ЧЛС и периренальные ткани.

Таблица 2. Сравнение лучевых методов в диагностике изменений, выявляемых при патологии почек и мочевыводящих путей.
Метод диагностики Количество
исследований патологий
Динамическая ангионефросцинтиграфия 64 56 (87,5 %)
Экскреторная урография 113 72 (63,7 %)
УЗИ с ЦДК 176 105 (59,6 %)

УЗИ с ЦДК выявляет аномалии количества, положения и структуры почек; диффузные и очаговые изменения паренхимы. Метод высокочувствителен к обструкции мочевых путей. Кроме того, он ориентирует относительно характера заболевания и определяет выбор дальнейшего метода визуализации.

УЗИ с ЦДК имеет преимущества перед экскреторной урографией при выраженном гидронефрозе. Значительная дилатация чашечно-лоханочной системы приводит к сильному "разведению" контрастного вещества и чашечно-лоханочной системы почки на экскреторной урограмме может не контрастироваться, что служит причиной диагноза "нефункционирующая" почка. Проведение УЗИ на аппаратах высокого разрешения с оценкой ренального кровотока позволяет избежать этой ошибки. Сохранение нормальной эхогенности паренхимы даже на фоне ее истончения до 3-4 мм и резкой дилатацией чашечно-лоханочной системы при условии визуализации сосудистого рисунка почки хотя бы только в проекции чашечно-лоханочной системы и медуллярного слоя, и снижение средней скорости кровотока не более чем в 2 раза при сравнении с коллатеральной почкой является прогностически благоприятным [4].

Однако УЗИ с ЦДК имеет недостатки: не всегда позволяет визуализировать мочеточники, не дает полноценной информации о функции почек. Поэтому рекомендуется после выполнения УЗИ с ЦДК проводить радионуклеидные исследования и(или) экскреторную урограмму в зависимости от клинических показаний, и лишь при необходимости выполнять восходящую цистографию.

Экскреторная урограмма дает обзор всего мочевого тракта, включая мочеточники и мочевой пузырь; позволяет оценить выделительную функцию почек; подтверждает или исключает обструкцию, определяет причины и уровень обструкции.

Сравнивая радионуклеидные методы диагностики и рентгенологические следует сказать, что первые имеют несомненные преимущества перед вторыми. Отсутствие катетеризации мочевого пузыря при непрямой радионуклеидной цистографии позволяет избежать риска инфекции и физиологического дискомфорта у пациентов; при радионуклеидной цистографии для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса не мешают ни костные структуры, ни содержимое кишечника; динамическая ангионефростинтиграфия позволяет не только получить полную информацию о функции мочевыводящей системы, но и оценить количественный вклад пораженной почки в накопительную функцию; радионуклеидные методы диагностики не требуют введения большого объема контрастного вещества и безопасны с точки зрения развития анафилактических реакций; эффективная эквивалетная доза облучения при радионуклеидном исследовании не превышает 0,4 мЗв (независимо от времени и режима записи), при рентгенологическом исследовании составляет 0,8 мЗв и более.

Указанный подход в диагностике и соблюдение строгой последовательности выполнения лучевых методик позволяет диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (УЗИ с ЦДК и непрямая радионуклеидная цистография), оценивать функцию почки (экскреторная урография и динамическая ангионефростинтинтиграфия), определять патологию сосудов (УЗИ с ЦДК), мочеточника и мочевого пузыря (экскреторная урография).

Сочетание УЗИ с ЦДК и восходящей цистографией недостаточно эффективно. Учитывая низкий процент выявления рефлюксов при восходящей цистографии, а также определяемые при выполнении УЗИ с ЦДК различные диффузные и структурные изменения в почках, мы в полной мере не можем определить функцию почек, изменения мочеточника, а следовательно, подтвердить или опровергнуть изменения, выявленные на УЗИ.

Выводы

Сочетанное использование УЗИ с ЦДК и радионуклеидных методов исследования для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса позволяет исключить у многих пациентов восходящую цистографию.

Первым методом визуализации у детей с патологией почек и мочевыводящих путей должно быть УЗИ с ЦДК.

Рентгенологические методы диагностики применять строго по показаниями.

Литература

  1. Власов П.В., Котляров П.М. Современная лучевая диагностика пиелонефрита // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1999. - N 1. - С. 17.28.
  2. Дыбунов А.Г., Дворяковский И.В., Зоркин С.Н. Возможности допплерографии в диагностике обструктивных уропатий у детей // Ультразвуковая диагностика. - 2000. - N 4. - С. 35.40.
  3. Лишманов Ю.Б., Чернова В.И. Радионуклеидная диагностика для практических врачей // Пособие для врачей. - Томск. - 2004.
  4. Ольхова Е.Б., Крылова Е.М., Ефремова И. Возможности ультразвуковой оценки функционального состояния почек при рефлюкс нефропатии у детей // Эхография. - 2001. - Т. 2. - N 1. - С. 61.67.
  5. Пыков М.И. Современные возможности лучевой диагностики в педиатрической практике // Автореф. дис…. д.ра мед. наук. - М., 1997. - 43 с.
  6. Пыков И.М., Гуревич А.И., Шмиткова Е.В., Голоденко Н.В., Левитская М.В., Шумихин В.С. Допплерографическая оценка уродинамики при обструктивных уропатиях у детей раннего возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2004. - N 3. - С. 71.76.
  7. Столин А.Р., Макаревич В.Ф., Ермоленко Ю.А. Радионуклеидная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 3. - С. 29.31.
  8. Cox I. H., Erickson S. J., Foley W. D. et. al. Ureteric jets: evalution of normal flow dynamics with color Doppler sonography // AJR. - 1990. - Vol. 17.- P. 355.358.
Accuvix-A30

Эталон новых стандартов!
Ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.