Возможности УЗИ в мониторинге консервативного лечения тендинитов плечевого сустава

Кислякова Марина Владимировна
М.В. Кислякова, J.A. Bouffard, А.В. Калита, Д.В. Быков, Е.В. Виноградова, О.В. Деева, Н.И. Абазьева, Л.А. Атабекова, А.Г. Арутюнов.
Поликлиника N 3, ФГУ УД Президента РФ, Москва, Россия.
МО УЗД отдела лучевой диагностики, Клинический центр ММА им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.
ООО Клиника "РАНА", Москва, Россия.
Henry Ford Hospital, Department of Diagnostic Radiology, Detroit, Michigan, USA.
Журнал "SonoAce Ultrasound"

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Введение

Ультразвуковая диагностика патологии мягких тканей и скелетно-мышечной системы постепенно становится рутинным исследованием в клинической практике. УЗИ является надежным, неинвазивным и недорогим методом исследования по сравнению с артроскопией, магнитно-резонансной и компьютерной томографией. Данный метод позволяет исследовать сухожилия мышц, нервов и суставов в нескольких проекциях, во время проведения клинических двигательных тестов [2, 3, 6, 8].

В клинической практике достаточно часто встречаются пациенты с наличием болевого синдрома, с жалобами на ограничение и(или) невозможность движений в плечевом суставе. Это может быть вызвано: патологией собственно плечевого сустава, поражением сухожилий мышц, окружающих сустав; патологией в ключично-акромиальном суставе; диффузным поражением капсулы сустава; поражением периферических нервов; комплексным вовлечением структур, расположенных под акромионом; изменениями в шейном и грудном отделах позвоночника.

Патология сухожилий является одним из наиболее частых показаний к проведению УЗИ мышечно-скелетной системы [4, 7]. При этом можно диагностировать воспалительные изменения сухожилий (острые тендиниты или тендосиновиты и хронические тендиниты), тендинопатии (дегенеративные изменения, кальцинирующий тендинит), повреждения (частичные и полные разрывы) сухожилий. Изменения сухожилий связаны с увеличением гликопротеинового матрикса, с пролиферацией теноцитов и фибробластов с образованием дезорганизованных коллагеновых волокон. Эти процессы приводят к изменению характеристик, описываемых при УЗИ - толщины, структуры, эхогенности и васкуляризации сухожилий.

В нашей работе мы попытались провести мониторинг лечения тендинитов плечевого сустава с использованием УЗИ.

Материалы и методы

Обследовано 65 пациентов (возраст от 31 до 55 лет, средний возраст - 42,5±6,2 года) с жалобами на боли в одном плечевом суставе, ограничений движений. Средняя продолжительность болевого симптома и ограничений движений составляла 3,2±1,8 мес (от 1,5 до 9,2 мес).

По данным анамнеза, клинического осмотра, проведения функциональных двигательных проб была исключена возможность травматического повреждения. Всем пациентам проведено УЗИ на аппаратах, оснащенных режимами цветового и энергетического допплеровского картирования, трехмерной ангиографией до, через 2 и 4 мес лечения. В режиме серой шкалы проводилась оценка сухожилий (толщины, структуры и эхогенности) ротаторной манжеты пораженного плечевого сустава и сравнение данных характеристик с контрлатеральным асимптоматичным плечевым суставом. К оцениваемым сухожилиям относили: сухожилие надостной мышцы, длинной головки бицепса, сухожилие подостной мышцы, сухожилие подлопаточной мышцы (рис. 1). В В-режиме проводили измерение толщины сухожилий (показано стрелкой) в продольной проекции (Long Axis), оценки структуры и эхогенности - в двух проекциях: продольной и поперечной (Short Axis). Определяли наличие жидкости в сумках плечевого сустава: приблизительный объем в сумке длинной головки бицепса - используя 2 проекции - Long Axis и Short Axis, толщину жидкости - в субакромио-субдельтовидной и в подлопаточной сумках - в Long Axis проекции. При УЗ-ангиографии в режиме энергетического картирования и трехмерной реконструкции оценивалась степень васкуляризации по ходу сухожилий. Данные УЗИ сопоставляли с данными клинического обследования пациентов.

Рис. 1. Оценка сухожилий различных мышц в В-режиме, Long Axis.
Надостная мышца

а) Надостная мышца. Структура неоднородная, эхогенность сухожилия обычная. Субаромио-субдельтовидная сумка в размерах не увеличена (звездочка).

Длинная головка бицепса

б) Длинная головка бицепса. Структура однородная, эхогенность сухожилия обычная. Жидкость по ходу сухожилия не определяется.

Подостная мышца

в) Подостная мышца. Структура однородная, эхогенность сухожилия обычная.

Подлопаточная мышца

г) Подлопаточная мышца. Структура однородная, эхогенность сухожилия обычная. Сумка в размерах не увеличена (звездочка).

Измерение жидкости в сумке

д) Измерение жидкости в сумке.

Для лечения пациентов использовался комплекс методик: лазеротерапия, гирудотерапия, мануальная терапия с применением акупунктуры и массажа, аутомобилизация и индивидуальная лечебная гимнастика. При выраженном болевом симптоме лечение начинали с введения в полость сустава нестероидных противовоспалительных препаратов. Базовым методом лечения при бурситах являлась лазеротерапия, при тендинитах - гирудотерапия. В дальнейшем лечение дополняли другой методикой консервативного лечения, выбор которой зависел от клинических симптомов.

Результаты

По данным УЗИ, тендинит надостной мышцы был выявлен у 52 (80 %) пациентов, в 74 % случаев - сочетание тендинита надостной мышцы и тендинита длинной головки бицепса. В режиме серой шкалы сухожилие надостной мышцы было утолщено у всех пациентов. Эхогенность сухожилия снижена у всех пациентов (рис. 2). Структура сухожилия была негомогенной во всех случаях, без четких признаков повреждения (табл. 1). При использовании УЗ-ангиографии гиперваскуляризация по ходу сухожилия надостной мышцы была выявлена только 15 (28,9 %) пациентов (рис. 3), у большинства пациентов сухожилие оставалось гиповаскулярным.

Рис. 2. Сухожилие надостной мышцы в В-режиме, Long Axis.
Сухожилие надостной мышцы до лечения

а) До лечения. Сухожилие утолщено (до 0,8 см), умеренно неоднородной структуры, сниженной эхогенности.

Сухожилие надостной мышцы после 2 мес лечения

б) После 2 мес лечения. Отмечается уменьшение толщины сухожилия (до 0,6 см), структура прежняя, эхогенность умеренно повышена.

Сухожилие надостной мышцы после 4 мес лечения

в) После 4 мес лечения. Сухожилие не утолщено (до 0,47 см), структура его несколько неоднородная, эхогенность обычная.

Таблица 1. Характеристика сухожилия надостной мышцы, количество (%).
Характеристика Средняя толщина сухожилия (разброс), см
до лечения после лечения
2 мес 4 мес
0,75 (0,57-0,82) 0,67 (0,55-0,78) 0,58 (0,44-0,64)
В-режим      
    Структура:      
        гомогенная 0 (0) 35 (67,3) 45 (86,5)
        негомогенная 52 (100) 17 (32,7) 7 (13,5)
    Эхогенность:      
        обычная 3 (5,8) 39 (75) 46 (88,5)
        снижена 49 (94,2) 13 (25) 6 (11,5)
УЗ-ангиография      
    Степень васкуляризации:      
        обычная 37 (71,1) 45 (86,5) 49 (94,2)
        повышена 15 (28,9) 7 (13,5) 3 (5,8)
Рис. 3. Сухожилие надостной мышцы при различных режимах и проекц