Ультразвуковая диагностика при мониторинге консервативного лечения эпикондилитов

Кислякова Марина Владимировна

М.В. Кислякова1, J.A. Bouffard2, Е.В. Виноградова3, О.В. Деева1, Н.И. Абазьева1, Л.А. Атабекова1, А.Г. Арутюнов1.
1 ФГУ Поликлиника №3, Центральная клиническая больница УД Президента РФ, Москва, Россия.
2 Henry Ford Hospital, Department of Diagnostic Radiology, Detroit, Michigan, USA.
3 Клинический центр ММА им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.

SonoAce-R7

Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Ультразвуковая диагностика патологии мягких тканей и скелетно-мышечной системы постепенно становится рутинным исследованием в клинической практике. Метод ультразвукового исследования является надежным, неинвазивным и недорогим по сравнению с артроскопией, магнитно-резонансной и компьютерной томографией. Он позволяет исследовать сухожилия мышц, нервы и суставы в нескольких проекциях во время проведения функциональных двигательных тестов [2, 3, 5, 6].

В клинической практике часто встречаются пациенты с болевым синдромом в локтевом суставе, связанным с патологическими изменениями в периартикулярных тканях - сухожилиях, связках, нервах. К наиболее частой патологии мягких тканей в области локтевого сустава относится эпикондилит [4]. Тендинит проксимальных отделов лучевых разгибателей (латеральный или радиальный эпикондилит; теннисный локоть) и проксимальных отделов локтевых сгибателей (медиальный эпикондилит, локоть игрока в гольф, медиальный теннисный локоть, локоть питчера, локоть "Малой Лиги") часто путают с патологией собственно локтевого сустава.

Впервые латеральный эпикондилит был описан Runge в 1873 г. В течение многих лет термин эпикондилит использовали для обозначения воспаления надмыщелка или мягких тканей в области надмыщелка. Латеральный эпикондилит по данным литературы на практике встречается довольно часто. Медиальным эпикондилитом болеют люди в возрасте 20-49 лет, мужчины в 2 раза чаще, чем женщины. Латеральный эпикондилит чаще встречается у пациентов в возрасте 40-50 лет, одинаково часто у мужчин и у женщин.

Клинически эпикондилит проявляется в виде боли в области медиального и/или латерального надмыщелков. Пациенты жалуются то на боль, которая может возникать в острой форме после травмы (при игре в теннис, гольф), то на дискомфорт, который постепенно появляется и усиливается в области медиального надмыщелка при рукопожатиях, то на неприятные ощущения, иррадиирующие в IV и V пальцы кисти. При пальпации и проведении функциональных тестов (тесты Thomson, Chair, Bowden; Cozen и Reverse Cozen и др.) отмечается болезненность в проекции соответствующего надмыщелка [1].

К методам диагностики эпикондилитов относят рентгенологическое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. В литературе есть также работы, посвященные ультразвуковой диагностике данной патологии: описание ультразвуковых признаков латерального эпикондилита, определение информативности УЗИ в диагностике латеральных эпикондилитов, сравнение информативности УЗИ и МРТ в диагностике эпикондилитов [4]. В нашей работе мы попытались провести мониторинг консервативного лечения эпикондилитов с использованием УЗИ.

Материалы и методы

Были обследованы 17 женщин и 14 мужчин (возраст от 34 до 56 лет, средний возраст 46,5±4,4 года) с жалобами на боли в локтевом суставе, возникающие с медиальной, латеральной или с обеих сторон преимущественно при движениях; движения ограничены. Средняя продолжительность болевого симптома и ограничений движений составляла 2,3±1,5 мес (от 3 нед до 6,3 мес).

По данным анамнеза, клинического осмотра и проведения функциональных двигательных проб была исключена возможность травматического повреждения. Всем пациентам ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах, оснащенных режимами цветового и энергетического допплеровского картирования, трехмерной ангиографией до и на фоне лечения (через 1 и 2 мес).

При УЗИ в режиме серой шкалы проводилась оценка сухожилий поверхностного сгибателя и разгибателя пальцев (толщина, структура и эхогенность), кортикального слоя латерального и медиального надмыщелков, объема жидкости в сумках локтевого сустава, характеристик локтевого нерва (толщина, структура и эхогенность). Затем эти данные сравнивались с данными для контрлатерального асимптоматичного локтевого сустава (у пациентов с односторонним эпикондилитом). Сухожилия оценивали в проекции прикрепления к надмыщелкам, на уровне локтевого сустава, в верхней трети предплечья.

В В-режиме измеряли толщину сухожилий в продольной проекции, структуру и эхогенность оценивали в двух проекциях: продольной и поперечной. В режимах Panoramic View и Logiq View проводили исследование и реконструкцию изображения сухожилий в продольном направлении. Определяли наличие жидкости в сумках локтевого сустава, для приблизительной оценки объема использовали две взаимно перпендикулярные проекции.

При УЗ-ангиографии в режиме энергетического картирования и трехмерной реконструкции (3D) оценивали степень васкуляризации по ходу сухожилий и в проекции их прикрепления к надмыщелкам. Данные УЗИ сопоставляли с данными клинического обследования пациентов.

Для лечения использовался комплекс комбинированной консервативной терапии: сочетание физиотерапевтического лечения, реабилитационных мероприятий и медикаментозной терапии.

Результаты

По данным анамнеза причинами болей в локтевом суставе были: монотоннаяфизическая нагрузка в домашних условиях (в том числе после работы на дачных участках) у 22 пациентов (70,9%) и занятия спортом (игра в теннис) у 9 пациентов (21,1%). У женщин боли отмечались с латеральной стороны или с обеих сторон локтевого сустава (в 9 и в 6 случаях соответственно); у мужчин - боли локализовались с медиальной стороны (в 7 случаях) чаще, чем с латеральной (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по типам эпикондилита.
Пациенты Число пациентов Число суставов Медиальный + латеральный эпикондилит Медиальный эпикондилит Латеральный эпикондилит
Женщины 17 17 6 2 9
Мужчины 14 14 4 7 3
Всего 31 31 10 9 12

При УЗИ в режиме серой шкалы (табл. 2) до лечения были утолщены: сухожилие мышц разгибателя пальцев - в среднем до 0,93 см (разброс 0,75-1,15 см) и сухожилие мышц поверхностного сгибателя пальцев - в среднем до 0,85 см (разброс 0,78-1,16 см). Эхогенность сухожилий была снижена у всех пациентов (рис. 1 а, 2 а, 3 а). Структура сухожилий была однородной: мелкие кальцинаты в толще сухожилия в 61% случаев (25 пациентов), диффузно неоднородная в 39 случаях.

Рис. 1. Латеральный эпикондилит при продольном сканировании (случай 1).
Латеральный эпикондилит, B-режим

а) До лечения, В-режим. Сухожилие разгибателя пальцев умеренно утолщено, сниженной эхогенности, умеренно неоднородной структуры. В месте прикрепления к латеральному надмыщелку - выраженная неровность кортикального слоя с наличием краевого остеофита.

Латеральный эпикондилит, энергетическое картирование

б) До лечения, режим энергетического картирования. При УЗ-ангиографии отмечается локальная гиперваскуляризация по ходу сухожилия.

Латеральный эпикондилит, допплер

в) До лечения, режим допплерографии. При УЗ-ангиографии в сухожилии определяются сосуды с артериальным типом спектра кровотока.

Латеральный эпикондилит, энергетическое картирование + 3D

г) До лечения, энергетическое картирование + 3D. В сухожилии - гиперваскулярный участок.

Латеральный эпикондилит, после лечения

д) После лечения, В-режим. Отмечается уменьшение толщины сухожилия разгибателя пальцев, повышение его эхогенности. В месте прикрепления к латеральному надмыщелку сохраняется выраженная неровность кортикального слоя с наличием краевого остеофита.

Латеральный эпикондилит, после лечения

е) После лечения. Сухожилие практически аваскулярное.

Таблица 2. Динамика изменений ультразвуковых характеристик сухожилий в режиме серой шкалы.
Характеристика До лечения На фоне лечения (1 мес) На фоне лечения (2 мес)
Сухожилие мышц разгибателя пальцев
Средняя толщина, см (разброс) 0,93 (0,75-1,15) 0,55 (0,48-0,63) 0,72 (0,59-0,86) 0,45 (0,34-0,51) 0,60 (0,49-0,66)
Эхогенность,
число случаев
 - сниженная
 - обычная
 
 
22
0
 
 
14
8
 
 
3
19
Сухожилие мышц поверхностного сгибателя пальцев
Средняя толщина, см (разброс) 0,85 (0,78-1,16) 0,64 (0,57-0,70) 0,75 (0,68-0,85) 0.43 (0,37-0,50) 0,57 (0,52-0,61 )
Эхогенность,
число случаев
 - сниженная
 - обычная
 
 
19
0
 
 
11
8
 
 
2
17

При УЗ-ангиографии в режиме энергетического картирования по ходу сухожилий и в местах прикрепления к надмыщелкам отмечалась гиперваскуляризация (рис. 1 б, в; рис. 2 б-е; рис. 3 б) чаще с латеральной стороны локтевого сустава: по ходу разгибателя пальцев - в 77,3% случаев, по ходу поверхностного сгибателя пальцев - в 42,1% случаев (табл. 3).

Рис. 2. Латеральный эпикондилит при продольном сканировании (случай 2).
Латеральный эпикондилит, В-режим

а) До лечения, В-режим. Сухожилие разгибателя пальцев умеренно утолщено, сниженной эхогенности, умеренно неоднородной структуры.

Латеральный эпикондилит, энергетическое картирование

б) До лечения, режим энергетического картирования. При УЗ-ангиографии отмечается гиперваскуляризация по ходу сухожилия и в проекции латерального сухожилия; по ходу сухожилия и в проекции латерального надмыщелка - гиперваскуляризация.

Латеральный эпикондилит, энергетическое картирование

в) До лечения, режим энергетического картирования. При УЗ-ангиографии отмечается гиперваскуляризация по ходу сухожилия и в проекции латерального сухожилия; по ходу сухожилия и в проекции латерального надмыщелка - гиперваскуляризация.

Латеральный эпикондилит, энергетическое картирование + 3D

г) До лечения, энергетическое картирование + 3D. По ходу сухожилия отмечается гиперваскуляризация.

Латеральный эпикондилит, режим допплерографии

д) До лечения, режим допплерографии. При УЗ-ангиографии по ходу сухожилия и в месте прикрепления к латеральному надмыщелку визуализируются сосуды с артериальным типом спектра кровотока.

Латеральный эпикондилит, режим допплерографии

е) До лечения, режим допплерографии. При УЗ-ангиографии по ходу сухожилия и в месте прикрепления к латеральному надмыщелку визуализируются сосуды с артериальным типом спектра кровотока.

Латеральный эпикондилит, после лечения

ж) После лечения, В-режим. Отмечается уменьшение толщины сухожилия разгибателя пальцев, повышение его эхогенности.

Латеральный эпикондилит, после лечения

з) После лечения. При УЗ-ангиографии сосуды в сухожилии не определяются.

Таблица 3. Динамика изменений характеристик УЗ-ангиографии.
Характеристика До лечения На фоне лечения (1 мес) На фоне лечения (2 мес)
число % число % число %
Сухожилие мышц разгибателя пальцев
Гиперваскуляризация 17 77,3 11 50 4 19,2
Гиповаскуляризация 5 22,7 11 50 18 81,8
Сухожилие мышц поверхностного сгибателя пальцев
Гиперваскуляризация 8 42,1 3 15,8 2 11,5
Гиповаскуляризация 11 57,9 16 84,2 17 89,5

При УЗ-оценке состояния кортикального слоя в 68% случаев отмечалась неровность различной степени в проекции прикрепления сухожилий, не изменяющаяся на фоне лечения.

При оценке локтевого нерва у 12 пациентов с жалобами на боль с медиальной стороны на уровне локтевого сустава определяли утолщение нерва до 3,2-3,6 мм и снижение его эхогенности. Структура нерва была обычной.

Бурсит локтевого сустава до лечения по данным УЗИ был выявлен у 15 пациентов (табл. 4).

Таблица 4. Динамика изменений характеристик периартикулярных тканей.
Характеристика До лечения На фоне лечения (1 мес) На фоне лечения (2 мес)
Локтевой нерв, средний диаметр, мм:
3,2-3,6 (37%) 2,8-3,3 (63%) 1,8-2,5 (84%)
Неровность кортикального слоя (% локтевых суставов):
+ 25 25 25
- 75 75 75
Бурсит (% локтевых суставов):
+ 48,4 22,5 0
- 51,6 78,5 0

На фоне лечения положительная динамика отмечалась у 25 пациентов.

При УЗИ сухожилий в режиме серой шкалы определяли уменьшение их толщины, различное в зависимости от пола (табл. 2), повышение их эхогенности, изменение структуры (рис. 1 д, 2 ж, 3 в). При УЗ-ангиографии степень васкуляризации сухожилий снижалась в зависимости от длительности лечения (рис. 1 е, 2 ж, 3 г; табл. 3). Наблюдалось уменьшение толщины локтевого нерва, повышение его эхогенности. Жидкость в сумках локтевого сустава после лечения не определялась.

Рис. 3. Медиальный эпикондилит при продольном сканировании.
Медиальный эпикондилит, В-режим

а) До лечения, В-режим. Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев несколько утолщено, сниженной эхогенности, умеренно неоднородной структуры.

Медиальный эпикондилит, кровоток в сухожилии не определяется

б) До лечения. При УЗ-ангиографии кровоток в сухожилии четко не определяется.

Медиальный эпикондилит, после лечения

в) После лечения, В-режим. Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев практически прежней толщины, структуры и эхогенности.

Медиальный эпикондилит, кровоток в сухожилии не определяется

г) До лечения. При УЗ-ангиографии кровоток в сухожилии четко не определяется.

При отсутствии положительного эффекта на проводимое лечение существенных изменений в характеристиках сухожилий (толщине, эхогенности, васкуляризации) и локтевого нерва (толщине и эхогенности) не отмечали.

Обсуждение

Термином "эпикондилит" обозначают воспаление надмыщелка или мягких тканей в области надмыщелка. По данным Kraushaar и Nirschl [7] при этой патологии в сухожилиях мышц признаки воспаления отсутствуют. Термином "ангиофибро-пластическая дегенерация" обозначают обнаруженные при биопсии признаки фибропластического и сосудистого ответа и отсутствие иммуноклеточной реакции. Однако для этих случаев в клинической практике чаще используют термин "тендиноз". Kraushaar и Nirschl [7] находили признаки хронического воспаления в фиброзной ткани, окружающей сухожилия. Это объясняет положительный эффект от лечения острых стадий эпикондилита или снижение воспалительного процесса вокруг сухожилия.

D. Levin и L. Nazarian [4] считают термин "эпикондилит" неверным, так как болезнь, которую обозначают этим термином, гистоморфологически является мукоидной дегенерацией с небольшим количеством клеток острого или хронического воспаления вследствие повторной травмы, приводящей к микроразрывам сухожилия. Из результатов их работы следует, что УЗ-признаки эпикондилита (утолщение сухожилий, неоднородность структуры сухожилий с наличием кальцификатов, участковсниженной эхогенности; неровность прилежащего кортикального слоя) являются статистически значимыми (р<0,05). Чувствительность УЗИ в диагностике латерального эпикондилита составила 72-88%. В некоторых асимптоматичных случаях при УЗИ отмечались начальные признаки латерального эпикондилита [4-6].

В нашем исследовании проводился ультразвуковой анализ толщины, структуры, эхогенности и васкуляризации сухожилий мышц до и на фоне (1 и 2 мес) консервативного лечения. Результаты нашей работы показали возможность проведения мониторинга консервативного лечения в режиме серой шкалы и при УЗ-ангиографии.

В отличие от результатов, полученных ранее в работах [5, 8], при оценке сухожилий в режиме серой шкалы в структуре не отмечались признаки микроразрывов в виде гипоэхогенных участков, не определялась жидкость по ходу сухожилий. Исследование характеристик локтевого нерва было дополнительным и проводилось при наличии туннельного синдрома у пациентов. Хотя в литературе приводятся данные, свидетельствующие об отсутствии воспалительной реакции при эпикондилитах, нами была отмечена динамика кровоснабжения сухожилий при УЗ-ангиографии.

К ограничениям нашего исследования следует отнести: отсутствие контрольной группы "асимптоматичных" пациентов, небольшое количество исследуемых пациентов, отсутствие статистических результатов.

Вывод

УЗИ позволяет неинвазивно оценивать состояние локтевого сустава и периартикулярных тканей до и на фоне консервативного лечения эпикондилитов, что служит дополнительной и важной информацией для клиницистов и дает возможность выбора тактики терапии.

Литература

  1. BuckupK. Clinical tests for the musculoskeletal system. Examinations-signs-phenomena //Thieme.- 2004.-P. 103-111.
  2. Chhem R., Cardinal E. Guidelines and Gamuts in Musculoskeletal Ultrasound// Wiley-Liss.-1999.- P. 73-105.
  3. O'Connor P.J., Grainger A.]., Morgan S.R., SmithK.L., WatertonJ.C., Nash A.F. Ultrasound assessment of tendons in asymptomatic volunteers: a study of reproducibility// Eur. Radiol.-2004. - Vol. 14. - P. 1968-1973.
  4. Levin D., Nazarian L.N., Miller Т., О'Капе P.L., Feld R.I., Parker L., McShaneJ.M. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings // Radiology.- 2005-Vol. 237.-P. 230-234.
  5. Martinoli C., Bianchi S., Dahmane M'H., Pugliese P., Bianchi-Zamorani M. P., Valle M. Ultrasound of tendons and nerves // Syllabus Ultrasound.-2002.-Mar.-P.44-55.
  6. NazarianL., McShaneJ.M., Ciccotti M.G., O'Kane P.L., HarwoodM.I. Dynamic US of the anterior band of the ulnar collateral ligament of the elbow in asymptomatic major league baseball pitchers//Radiology.-2003.-Vol.227.-P.149-154.
  7. Nirschl R.P. Elbow tendinosis/tennis elbow// Clin Sports Med.-1992.-P.851-871.
  8. van Holsbeeck M.T., Introcaso J.H. Musculoskeletal Ultrasound// Mosby.-2001.- P. 517-31.
SonoAce-R7

Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности.