Ультразвуковые методы исследования в метафилактике мочекаменной болезни
ОАО "Поликлиника "Медросконтракт", Москва, Россия.
Рубрика: Эхография в урологии
![](/blocks/mb-hs70.jpg)
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Введение
Существующие методы оперативного лечения, включая хирургический, дают возможность получить лишь относительный эффект в лечении мочекаменной болезни (МКБ), но не позволяют остановить процесс камнеобразования. По мнению М.М. Газымова (2003) в ближайшие 3 года после удаления (отхождения) конкрементов частота рецидивов доходит до 30%. R. Kocvara и др. (1999, 2000) отмечают, что после первого эпизода спорадического отхождения конкремента из почки вероятность его рецидива в течение последующих 5 лет составляет от 27 до 50%.
Значительное количество резидуальных камней/фрагментов в мочевых путях, особенно после дистанционной литотрипсии (ДЛТ), степень выраженности хронического воспалительного процесса в мочевых путях требует проведения соответствующего лечения и контроля его эффективности. В связи с этим особую значимость приобретает актуальность амбулаторного динамического наблюдения, преследующего цели профилактики обострения хронического пиелонефрита, подбора и проведения литокинетической и литолитической терапии, метафилактики рецидивного камнеобразования.
Материалы и методы
Метафилактика (от лат. meta - после, за чем-либо и filasso - сторожить), подразумевает комплекс мероприятий общеоздоровительного характера и медикаментозного лечения, направленных на предотвращение рецидивного камнеобразования. Метафилактика больных мочекаменной болезнью после различных видов оперативного лечения начинается со дня выписки пациента из стационара и заканчивается последним днем его жизни. Ее необходимо разделить на период раннего амбулаторного послеоперационного ведения и период динамической метафилактики мочекаменной болезни. Это деление определяется задачами, которые предстоит решать на каждом этапе наблюдения.
Подход к периоду раннего амбулаторного наблюдения по нашему мнению принципиально не зависит от метода проведенного оперативного лечения. В этот период особое значение приобретает задача купирования и профилактики обострения хронического пиелонефрита, улучшения уро- и гемодинамики почек, подбора и проведения литокинетической терапии. По данным Ю.Г. Аляева и др. (2001) к моменту выписки из стационара полное отхождение фрагментов камня после дистанционной литотрипсии отмечено лишь у 28,1% больных.
По нашему мнению первое знакомство врача с пациентом после оперативного лечения должно включать ультразвуковое исследование почек и мочевых путей, которое является наиболее доступным методом исследования и динамического наблюдения. Этот метод позволяет определить наличие фрагментов камня в чашечках почки, оценить их размеры и локализацию, изменение их расположения, в динамике выявить расширение мочевых путей, обусловленное миграцией фрагментов. Своевременное получение этой информации, безусловно, необходимо для определения тактики лечения больного. Кроме рутинного ультразвукового исследования почек целесообразно при необходимости и наличии технических возможностей использовать исследование мочеточника, его интрамурального отдела через переднюю брюшную стенку ректальным датчиком. При локализации камня в предпузырном и интрамуральном отделах ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку проводится при хорошо наполненном мочевом пузыре. Использование ректального датчика оказывает существенную помощь при визуализации камней в юкставезикальном и интрамуральном отделах мочеточника. Камень четко определяетсякакгиперэхогенное образование, дающее ультразвуковую тень. Нередко удается визуализировать расширение мочеточника в предпузырном отделе до камня. Для профилактики развития осложнений необходимо проводить динамический контроль расположения фрагментов разрушенного конкремента и состояния мочевых путей. Это позволяет оценить степень окклюзии мочевых путей и угрозу развития гнойных осложнений. При миграции фрагмента камня в мочеточник определение анатомических и функциональных изменений в верхних мочевых путях имеет решающее значение в определении показаний к выбору метода лечения. Выявление сохраненной сократительной способности мочевых путей позволяет проводить консервативную терапию с применением спазмолитиков, диуретиков, физиотерапии, водных нагрузок. Снижение же сократительной способности мочевых путей является показанием к оперативным методам лечения. Кроме того, оценка локализации камня в мочеточнике и состояние мочевых путей имеет неоспоримое значение не только для определения показаний к проведению физиотерапевтических процедур, направленных на изгнание камня, но и в динамике проведения физиотерапевтических процедур для коррекции положения электродов на теле больного.
Не меньшее значение ультразвуковое исследование имеет в период динамической метафилактики мочекаменной болезни. Мы считаем показанным контрольные ультразвуковые исследования каждые 3-4 мес. после применения оперативных методов лечения в течение первого года наблюдения и не реже 2 раз год в последующие годы наблюдения. Камнеобразование - это результат множественных, комплексных и взаимосвязанных процессов, происходящих в почках и мочевых путях. Ведущие теории литогенеза определяют следующие факторы этого процесса:
- Концентрация в моче литогенных ионов.
- Дефицит ингибиторов кристаллизации и агрегации кристаллов.
- Присутствие в моче активаторов камнеобразования.
- Локальные изменения.
Наиболее привлекательной среди теорий, объясняющих литогенез локальными изменениями,является теория "папиллярной патологии", предложенная А. Рендаллом в 1936 г. Он полагал, что под влиянием повреждающих причин, особенно бактериальных токсинов, в области почечного сосочка возникает выраженная тенденция к обызвествлению подслизистого слоя. Образовавшаяся известковая пластинка нарушает целостность покрывающего ее эпителия и начинает контактировать с мочой в просвете чашечки. Возникают условия для формирования чашечкового камня, покрывающего сосочек, подобно щиту. В других случаях, по мнению А. Рендалла, начало камнеобразования связано не с внутрисосочковой калъцификацией, а с осаждением солей в дистальной части собирательных трубок и их отверстий в решетчатой мембране. Любое вещество при значительной кристаллурии и нарушении внутрипочечного транспорта мочи может положить начало образованию ядра, прикрепляющегося по типу пробки к отверстию собирательной трубки. Подтверждением данной теории могут служить данные ультразвукового исследования и эндоскопическая картина, нередко выявляемая при осмотре области почечного сосочка. При ультразвуковом исследовании в проекции чашечки выявляется гиперэхогенное образование размерами от 2 до 5 мм без четкой ультразвуковой тени, описанное как "чашечка Рендалла". При этом над ним нередко выявляется "гипоэхогенный венчик" или жидкостное образование до 2-3 мм в диаметре (рис. 1).
![Ультрасонограмма - гиперэхогенное образование, чашечка Рендалла](/si/n16/s263/p1.jpg)
Рис. 1. Ультрасонограмма гиперэхогенного образования в проекции средней чашечки без четкой УЗ-тени. Над ним определяется "гипоэхогенный венчик".
При эндоскопическом исследовании возможно выявление конкремента, расположенного под слизистой свода чашечки (рис. 2).
![При эндоскопическом исследовании визуализируется конкремент, расположенный под слизистой свода чашечки](/si/n16/s263/p2.jpg)
Рис. 2. При эндоскопическом исследовании визуализируется конкремент, расположенный под слизистой свода чашечки.
Подобные изменения требуют ультразвукового динамического контроля, так как проведение литоизгоняющей терапии при наличии "чашечки Рендалла" бесперспективно, а при наличии камня целесообразно.
Наиболее часто диагностические ошибки в ходе ультразвукового исследования встречаются при дифференциальной диагностике "чашечки Рендалла" и мелких конкрементов/фрагментов в чашечно-лоханочной системе. Это обусловлено тем, что их эхографические признаки по плотности приближаются к изображению чашечных структур и почечного синуса. Поэтому камни, толщина которых менее 5 мм, нередко остаются нераспознанными. Кроме того, определенные трудности представляет диагностика уратных камней небольшого размера, особенно когда камень плоской формы и имеются некротические массы в чашечно-лоханочной системе, которые характеризуются повышенной эхоплотностью и дают акустическую тень. С целью уменьшения диагностических ошибок при ультразвуковомисследованиипоповоду диагностики рецидивного камнеобразования и динамическом наблюдении после оперативных вмешательств по поводу мочекаменной болезни необходимо строгое соблюдение методологических принципов проведения исследования:
- Сканирование необходимо осуществлять в нескольких проекциях при различных углах наклона датчика и разных положениях больного.
- Использовать фармакоультразвуковое исследование для выявления мелких камней.
При проведении дифференциальной диагностики "чашечки Рендалла" и мелкого камня в проекции чашечно-лоханочной системы проводилось фармакоультразвуковое исследование почек на фоне искусственной полиурии. Применяемая методика создает оптимальные условия для выявления конкрементов. На фоне дилатированнои чашечно-лоханочнои системы мелкие конкременты могут менять свое положение, хорошо визуализируются, нередко удается определить акустическую дорожку.
Выводы
Таким образом, динамическое ультразвуковое исследование в периоды раннего амбулаторного послеоперационного наблюдения и динамической метафилактики больного с мочекаменной болезнью создает условия для оценки степени освобождения мочевых путей от фрагментов камня, эффективного контроля метафилактики мочекаменной болезни и раннего выявления рецидива камнеобразования.
![](/blocks/mb-hs70.jpg)
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Публикации по теме
- Трехмерная ультразвуковая ангиография с диуретической нагрузкой в диагностике уретеро-вазальных конфликтов - Перепадя Е.В.
- Скрининговое ультразвуковое исследование почек у больных с повышенным артериальным давлением - Соломка О.В.
- Ультразвуковые методы исследования в метафилактике мочекаменной болезни - Саенко В.С.
- Ультразвуковые методы функциональной диагностики в амбулаторном наблюдении пациентов с мочекаменной болезнью после оперативного лечения - Саенко В.С.
- Клинико-экспериментальное обоснование способа трансуретрального лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы электрохимическим лизисом под УЗ-контролем - Борсуков А.В.