Случай ультразвуковой диагностики рака тощей кишки

Бурков Сергей Геннадьевич

Бурков С.Г., Бурдина Е.Г., Гурова Н.Ю., Свирчев В.В., Шипилова Т.Ю.
Поликлиника N1 медицинского центра Управления делами Президента РФ,
Москва, Россия.

SonoAce-R3

Лёгок в работе, лёгок на подъем.
Удачно сочетает в себе многофункциональность, современную эргономику и малый вес.

Введение

Злокачественные опухоли тонкого кишечника - редкая патология, на долю которой приходится приблизительно 1% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта [3, 4]. Несмотря на широкий охват населения рентгенологическими, эндоскопическими и ультразвуковыми исследованиями органов брюшной полости, в 80% случаев диагноз устанавливается на поздних стадиях, когда радикальное оперативное вмешательство невыполнимо.

Причиной поздней диагностики является отсутствие специфической симптоматики, что приводит к позднему обращению пациента к врачу, а также трудность инструментального обследования тонкого кишечника. Вместе с тем в литературе имеются сведения о возможности эхографической диагностики некоторых патологических состояний тонкого кишечника [1, 2, 7]. Однако описания случаев ультразвуковой диагностики рака тощей кишки мы не встретили. Приводим наше наблюдение.

Описание случая

Больной В., 74 лет направлен участковым терапевтом на ультразвуковое исследование органов брюшной полости в рамках ежегодного диспансерного обследования. На момент осмотра пациент жалоб не предъявлял.

На обзорном УЗИ: печень не увеличена, контур ровный, паренхима повышенной эхогенности, неоднородная. Внутрипеченочные желчные протоки, вены, портальная вена не расширены. В IV, V, VI, VII, VIII сегментах лоцируются овальной формы образования с неоднородной внутренней структурой пониженной эхогенности размером: 0,5 x 0,9 см; 0,9 x 1,3 см; 0,6 x 1,7 см; 0,9 x 1,4 см; 1,5 x 1,9 см и 1,7 x 2,2 см (рис. 1). Холедох не расширен. Желчный пузырь средних размеров, стенки его уплотнены, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа не увеличена, повышенной эхогенности, однородна. Вирсунгов проток не расширен. В желудке натощак определяется много слизи, стенки его не утолщены. Симптомов поражения толстого кишечника не выявлено. Селезенка нормальных размеров, паренхима ее однородная. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Аорта не расширена, стенки ее уплотнены, плохо пульсирует. Парааортальные лимфатические узлы не визуализируются. Почки обычно расположены, нормальных размеров, ЧЛС - не расширена, конкрементов не определяется. Мочевой пузырь не изменен. Предстательная железа увеличена за счет гиперплазии центральной зоны (аденома II степени), структура ее неоднородная.

УЗИ. Эхограмма метастаза в печени.  

Рис. 1. Эхограмма метастаза в печени.

Учитывая наличие очагового поражения печени, повторно проведено тщательное исследование желудка и кишечника, при котором в 3-4 см дистальнее луковицы 12-перстной кишки (по правой парастернальной линии на 4-5 см ниже реберной дуги) визуализировалось неправильной формы образование протяженностью 5,6 см, с неоднородной неравномерной периферической частью, анэхогенной асимметричной центральной зоной шириной от 0,2 до 0,5 см, анэхогенным наружным контуром толщиной 0,1-0,2 см. Диаметр образования составил 3,4 см в области максимальной (1,4 см) толщины стенки пораженного участка тощей кишки (рис. 2).

УЗИ. Эхограмма аденокарциномы тощей кишки.  

Рис. 2. Эхограмма аденокарциномы тощей кишки.

Заключение: опухоль постбульбарного отдела 12-перстной кишки или проксимального отдела тощей кишки. Метастатическое поражение печени. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Аденома предстательной железы (II степени).

Учитывая результаты УЗИ, больной был направлен на эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС, с рекомендацией обязательного осмотра постбульбарных отделов 12-перстной кишки): эндоскоп свободно проведен в пищевод, желудок и 12-перстную кишку, слизистая которых без выраженных изменений. С некоторыми техническими трудностями аппарат проведен в тощую кишку, где в начальной ее части имеется опухоль (рис. 3), циркулярно суживающая просвет, бугристая, ярко-малинового цвета, с изъязвлением на поверхности и наложениями фибрина, занимающая 2/3 окружности кишки, протяженностью 5-7 см. Ткань легко кровоточит при контакте с аппаратом. Просвет в зоне сужения около 1 см. При биопсии ткань плотная, ригидная. Ниже ее просвет и слизистая без особенностей.

Эндоскопическая картина аденокарциномы тощей кишки.  

Рис. 3. Эндоскопическая картина аденокарциномы тощей кишки.

Заключение: рак тощей кишки с субкомпенсированным стенозом.

Последующее цитогистологическое исследование определило наличие низкодифференцированной аденокарциномы тощей кишки.

Для дообследования больному проведена ЯМР-томография брюшной полости и забрюшинного пространства: на серии томограмм органов брюшной полости печень несколько увеличена, структура паренхимы неоднородная из-за множественных очагов пониженной плотности (от 5 до 20 мм в диаметре), которые более четко визуализируются в артериальную фазу при внутривенном усилении (150 мл омнипака), где проявляется симптом "ободка". Желчный пузырь с утолщенной стенкой сокращен. Поджелудочная железа обычно расположена, в размерах не увеличена. Почки обычно расположены, в размерах не увеличены, без очагового поражения. Надпочечники без особенностей. Селезенка обычно расположена, в размерах не увеличена. Лимфатические узлы не увеличены.

Заключение: МРТ-признаки метастатического поражения печени.

После установления диагноза аденокарциномы тощей кишки, метастатического поражения печени, пациент был госпитализирован в хирургическое отделение стационара для решения вопроса о возможности оперативного лечения, определения дальнейшей тактики ведения больного.

Выводы

Опухоли тонкого кишечника размером менее 4 см, как правило, протекают бессимптомно, особенно это характерно для проксимальной их локализации [6, 8]. Данное месторасположение присуще, в первую очередь, аденокарциноме, встречающейся в 50% и более случаев всех опухолей тонкого кишечника [3-5], что наглядно демонстрирует и рассматриваемый случай.

Представленное наблюдение доказывает возможность ультразвуковой диагностики неопластического поражения тощей кишки, что диктует необходимость включения эхографии тонкого кишечника, как, впрочем, и толстого, в алгоритм ультразвукового скрининга заболеваний органов пищеварения в рамках ежегодного диспансерного наблюдения.

Литература

  1. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости// Медицинская радиология. - 1993. - N4. - С. 11-13.
  2. Лемешко З.А. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника//Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. 4 том. - М.: Видар, 1997. - С. 49-81.
  3. Терапия. Руководство для врачей и студентов / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Медицина, 1996. - С. 278-279.
  4. Сhow J.S., Chen C.C., Ahssan H. A populationbased study of the incidence of malignant small bowel tumors: SEER, 1973-1990. Int. J. Epidemiology. - 1996. - vol. 25. - N 4. - Pp. 722-728.
  5. Goit D.G., Hellman S., Rosenberg S.A. Cancer of the small intestine. Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, 1997. - Pp. 1128-1143.
  6. Matsuo S., Eto T., Tsunoda T. Small bowel tumors: analysis of tumorlike lesions, benign and malignant neoplasms. Eur. J. Surg. Oncology. - 1994. - vol. 20. - N 1. - Pp. 47-51.
  7. Pozniak M., Scanlau K., Yandow D., Mulligan G. Current status of small bowel ultrasound/ Radiologie. - 1990. - Vol. 30. - N 1. - Pp. 254265.
  8. Tsianos E.V., Christodoulou D.K., Katsanos K.H., Tzalavra E., Price A. Small bowel adenocarcinoma presenting as first manifestation of Crohn`s disease. Gut 1999; 45 (Suppl. V). - A 281.
SonoAce-R3

Лёгок в работе, лёгок на подъем.
Удачно сочетает в себе многофункциональность, современную эргономику и малый вес.