Возможности ультрасонографии в прогнозировании развития деформирующего гонартроза

Ермак Е.М.

Е.М. Ермак.
Областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн,
Челябинск, Россия.

UGEO-PT60A

Портативный аппарат для неотложной помощи, интенсивной терапии и спортивной медицины.
Исследования опорно-двигательного аппарата, мониторинг проведения анестезии и др.

Введение

Причинами развития деформирующего гонартроза являются повреждения и аномалии развития менисков, воспалительные и посттравматические изменения синовиальной оболочки, повреждения хряща и субхондральной кости. Сочетание двух и более предартрозных факторов ускоряет прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса [1]. Верификация патологических изменений в хрящевых и мягкотканных компонентах при использовании традиционных методов исследования проблематична. Высокоинформативными методами являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и артроскопия. Однако артроскопия - метод инвазивный и имеет в связи с этим ряд ограничений, к тому же охватывает не весь сустав. Метод МРТ, признанный в настоящее время лучшим неинвазивным методом визуализации суставов, отличается дороговизной и сложностью подбора адекватного режима [2, 3].

В этом плане диагностическая ценность ультразвукового метода исследования коленного сустава является достаточно высокой. Метод неинвазивен, легковоспроизводим, может быть использован для многократного динамического наблюдения.

Цель настоящего исследования - выявить факторы риска развития деформирующего гонартроза при помощи ультрасонографии с использованием режима энергии отраженного доплеровского сигнала.

Материалы и методы

Обследовано 325 пациентов в возрасте от 13 до 62 лет. Объектом исследования являлись синовиальная оболочка, синовиальная жидкость, мениски, суставной хрящ и субхондральная кость. Ультрасонографию коленных суставов проводили в В-режиме и режиме энергии отраженного доплеровского сигнала (ЭД). Использовали мультичастотные датчики с диапазоном частот 5-10 МГц и каналом энергетичесткого доплера (УЗ сканер SA-8800 MT "GAIA", фирма MEDISON). Референтным методом являлось артроскопическое исследование.

Результаты исследований

Эхографическое изображение суставного конца состоит из 2-х частей (рис. 1). Анэхогенная часть образована поверхностной и промежуточной зонами гиалинового хряща. В норме ее толщина составляет 3-4 мм, структура однородна. Базальная зона гиалинового хряща и субхондральная кость визуализируются в виде однородного гиперэхогенного непрерывного контура, равномерного по толщине. Гиалиновый хрящ в норме аваскулярен. Сосуды субхондральной кости в используемом варианте доплеровского картирования в норме не идентифицируются.

УЗИ: эхограмма суставного конца в норме

Рис. 1. Эхограмма суставного конца в норме.

Основная роль в реализации хрящевой и костной деструкции отводится синовитам. В норме завороты сустава не визуализируются, синовиальная оболочка тонкая. Сосуды нормальной синовиальной оболочки в используемом варианте цветового допплеровского картирования не дифференцируются. Пролиферативные изменения синовиальной оболочки проявляются в виде различных вариантов ее утолщения. Утолщение синовиальной оболочки может быть равномерным и ворсинчатым (рис. 2а). При ворсинчатой гипертрофиии синовиальной оболочки в ряде случаев наблюдаются гипермобильные - "флотирующие" - ворсины. Эффект флотации фиксируется в режиме спектрального доплера (рис. 2б,в). При воспалительных изменениях синовиальной оболочки в ее толще и в подсиновиальном пространстве визуализируются расширенные сосуды (рис. 3). Наиболее высокая степень васкуляризации наблюдается при виллезонодулярном синовите. В этих случаях синовиальная оболочка представлена исключительно сосудистой тканью (рис. 4а). Мениски при этом также гиперваскулярны ввиду инвазии в их толщу сосудов синовиальной оболочки (рис. 4б).

Рис. 2. УЗИ синовиальной оболочки.
УЗИ: ворсинчатая гипертрофия синовиальной оболочки (B-режим)

а) Ворсинчатая гипертрофия в B-режиме.

УЗИ: крупная 'флотирующая' ворсина синовиальной оболочки (энергетический допплер)

б) Крупная "флотирующая" ворсина синовиальной оболочки в режиме ЭД.

УЗИ: крупная 'флотирующая' ворсина синовиальной оболочки (спектральный допплер)

в) Крупная "флотирующая" ворсина синовиальной оболочки в режиме спектрального доплера.

УЗИ: расширенные сосуды в толще синовиальной оболочки и в подсиновиальном пространстве при хроническом синовите (Энергетический допплер)

Рис. 3. Расширенные сосуды в толще синовиальной оболочки и в подсиновиальном пространстве при хроническом синовите.

Рис. 4. Энергетический допплер.
УЗИ: Гиперваскуляризация синовиальной оболочки при виллезонодулярном синовите (энергетический допплер)

а) Гиперваскуляризация синовиальной оболочки при виллезонодулярном синовите.

УЗИ: гиперваскуляризация мениска при виллезонодулярном синовите (энергетический допплер)

б) Гиперваскуляризация мениска при виллезонодулярном синовите.

Фактором риска развития деформирующего гонартроза является длительное существование в суставе поврежденного мениска. В норме мениск имеет однородную структуру и среднюю эхогенность. Эхогенность периферической части мениска несколько повышена за счет содержащихся здесь клетчатки, сосудов и нервов (рис. 5а). При повреждениях мениска его структура становится неоднородной с васкуляризированными или аваскулярными дефектами (рис. 5б).

Рис. 5. УЗИ миниска.
УЗИ: мениск в норме

а) Мениск в норме.

УЗИ: мениск при трансхондральном разрыве

б) Мениск при трансхондральном разрыве.

Одной из непосредственных причин развития деформирующего гонартроза являются посттравматические повреждения хрящевого покрова и субхондральной кости. При травматическом повреждении хряща в его толще зафиксировано появление сосудов артериального типа (рис. 6).

УЗИ: инвазия сосуда артериального типа в толщу поврежденного хряща

Рис. 6. Инвазия сосуда артериального типа в толщу поврежденного хряща.

Травматическое повреждение субхондральной кости сопровождается нарушением ее контура в виде фрагментации и, в ряде случаев, усилением звукопроводимости в зоне повреждения (рис. 7).

УЗИ: фрагментация субхондрального слоя и локальное повышение звукопроводимости в зоне субхондрального перелома внутреннего мыщелка бедренной кости

Рис. 7. Фрагментация субхондрального слоя и локальное повышение звукопроводимости в зоне субхондрального перелома внутреннего мыщелка бедренной кости.

Клиническое наблюдение

В результате ультразвукового исследования коленного сустава у 13-летней пациентки было выявлено избыточное количество жидкости в суставе, гипертрофия и гиперваскуляризация синовиальной оболочки в сочетании с еe выраженными фиброзными изменениями (рис. 8), аномалия развития наружного мениска в виде неполного дискоидного мениска, разрыв аномально развитого переднего рога наружного мениска (рис. 9), выраженные деструктивные изменения суставного хряща мыщелков бедра (рис. 10).

УЗИ: избыточное количество жидкости в суставе, гипертрофия и гиперваскуляризация синовиальной оболочки в сочетании с ее выраженными фиброзными изменениями

Рис. 8. Избыточное количество жидкости в суставе, гипертрофия и гиперваскуляризация синовиальной оболочки в сочетании с ее выраженными фиброзными изменениями.

УЗИ: разрыв аномально развитого переднего рога наружного мениска

Рис. 9. Разрыв аномально развитого переднего рога наружного мениска.

УЗИ: выраженные деструктивные изменения суставного хряща мыщелков бедренной кости

Рис. 10. Выраженные деструктивные изменения суставного хряща мыщелков бедренной кости.

Диагноз полностью подтвержден при артроскопии. В данном случае наличие нескольких факторов риска спровоцировало развитие пателлофеморального гонартроза у ребенка.

Выводы

Таким образом, ультрасонография с использованием режима энергии отраженного доплеровского сигнала является высокоинформативным методом диагностики ряда предартрозных факторов. Применение данного метода позволяет диагностировать патологические изменения хрящевого и мягкотканного компонентов коленного сустава и на основе полученных данных оценивать потенциал этих компонентов в реализации костной и хрящевой деструкции. Это позволяет прогнозировать не только возможность развития гонартроза, но и скорость его прогрессирования.

Литература

  1. Левенец В.Н., Пляцко В.В. Артроскопия. Киев: Наук. думка, 1991. С. 72-74, 80-82, 110.
  2. Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пурижанский, Т.В. Шевякова и др. М.: Советский спорт, 2001. С.365-378
  3. Лучихина Л.В. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия артроза: Дис. ...д-ра мед. наук. М.,1998.
UGEO-PT60A

Портативный аппарат для неотложной помощи, интенсивной терапии и спортивной медицины.
Исследования опорно-двигательного аппарата, мониторинг проведения анестезии и др.

следующая статья »