Эхография с контрастированием (CEUS): помощник для правильной интерпретации данных при очаговых поражениях печени

Paul S. Sidhu

Paul S. Sidhu, BSc MB BS MRCP, FRCR DTM & H FAIUM (Hon.).
Президент EFSUMB (2015-2017), профессор Королевской коллегии Лондона, отделения радиологии больницы Королевской коллегии, Лондон, Великобритания.

Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медицинский журнал по ультрасонографии - бесплатная подписка на печатное издание (для врачей УЗД).

Перевод статьи: "CEUS*: An Adjuvant to the Correct Interpretation in Focal Liver Lesions".

* CEUS (Contrast Enhanced UltraSound) - программа, позволяющая проводить обследование с применением контрастных веществ.

Введение

В ряде клинических ситуаций, требующих дополнительного обследования по поводу симптомов со стороны органов пищеварения, а также при нарушении биохимических показателей функции печени, его обычно начинают с ультразвукового исследования печени в B-режиме. Часто на УЗИ направляет врач первичного звена, по результатам которого ему приходится назначать дополнительные методы обследования, проводить лечение. Важно понимать, что УЗИ почти всегда выполняют без контрастирования, тогда как компьютерную томографию редко проводят без введения контрастных веществ, обычно йодсодержащих, с известным профилем риска.

Более того, при КТ пациент получает дозу облучения, что важно для молодых пациентов, поскольку накопление дозы излучения увеличивает риск развития злокачественных поражений [1, 2].

При случайном обнаружении в печени очагового поражения при УЗИ трудно с достаточной степенью надежности установить его характер без дополнительных методов визуализации или УЗИ в динамике [3]. Тем не менее у пациентов, направленных амбулаторно или при отсутствии первичных злокачественных поражений другой локализации, очаговые поражения в печени оказываются доброкачественными почти в 80% случаев [4].

В идеале пациенту при выявлении во время УЗИ печени очагового поражения следует сообщить, что в большинстве случаев такие образования доброкачественные, чтобы успокоить его. Если очаговое поражение печени злокачественное, можно быстро начать соответствующее обследование и лечение. Описание очаговых поражений печени удалось улучшить путем внедрения в практику эхоконтрастных препаратов в виде микропузырьков, так что теперь этот метод не уступает КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5], рекомендуемых в современных руководствах [6].

Немедленное добавление при УЗИ в B-режиме эхоконтрастного вещества обеспечивает огромные преимущества с точки зрения диагностики, устранения тревоги у пациента, планирования тактики ведения, а также экономической эффективности [7].

Хотя для введения препарата в виде микропузырьков необходимо обеспечить внутривенный доступ и привлечь к обследованию второго обученного специалиста, который будет вводить препарат, все это увеличивает время обследование не более чем на 5 мин.

Из эхоконтрастных веществ в виде микропузырьков в Европе и Азии для выявления и определения характеристики очаговых поражений печени чаще всего используют препарат Соновью/ Лумасон - SonoVue™/Lumason™ (компания Bracco, SpA, Милан, Италия). Он имеет отличный профиль безопасности с частотой развития нежелательных явлений на уровне 0,0086% [8].

Представляем серию клинических наблюдений со случайным обнаружением очаговых поражений печени, в которых введение препарата в виде микропузырьков позволило облегчить диагностический поиск у пациентов при минимальном повышении нагрузки на работу отделения ультразвуковой диагностики.

Клиническое наблюдение 1

Мужчина 38 лет направлен по поводу ощущения "переполнения" после еды, небольшой потери массы тела и непостоянного ощущения дискомфорта в верхних отделах живота. Данные анамнеза без особенностей. Данные клинического обследования без особенностей, но в эпигастрии пальпировалось объемное образование. Назначено срочное УЗИ.

Рис. 1. Результаты клинического наблюдения.
УЗИ печени в B-режиме - изоэхогенное образование (стрелка) по срединной линии, исходящее из левой доли печени

а) Изоэхогенное образование (стрелка) по срединной линии, исходящее из левой доли печени.

УЗИ печени в режиме ЦДК - в центре этого образования выявлена зона кровотока (стрелка), позволяющая предположить, что образование является очаговой узловой гиперплазией

b) При цветовой допплерографии в центре этого образования выявлена зона кровотока (стрелка), позволяющая предположить, что образование является очаговой узловой гиперплазией.

УЗИ печени с контрастированием - после инъекции 2,4 мл препарата Соновью/Лумасон - SonoVue/Lumason через 19 с в артериальной фазе появилась картина 'спицевого колеса' (стрелка) с повышением эхогенности всего образования по сравнению с тканью печени

c) После инъекции 2,4 мл препарата Соновью/Лумасон - SonoVue™/Lumason™ (Bracco, SpA, Милан, Италия) через 19 с в артериальной фазе появилась картина "спицевого колеса" (стрелка) с повышением эхогенности всего образования по сравнению с тканью печени.

УЗИ печени с контрастированием - через 90 с в поздней портальной венозной фазе поражение (стрелка) остается изоэхогенным нормальной ткани печени, что соответствует диагнозу доброкачественного поражения

d) Через 90 с в поздней портальной венозной фазе поражение (стрелка) остается изоэхогенным нормальной ткани печени, что соответствует диагнозу доброкачественного поражения.

МРТ - аксиальное T2-взвешенное изображение, выявляется образование, по характеристикам аналогичное подозрительной области при УЗИ с контрастированием (CEUS), что позволяет подтвердить диагноз очаговой узловой гиперплазии (FNH)

e) Аксиальное T2-взвешенное МР-изображение. Выявляется образование, по характеристикам аналогичное подозрительной области при УЗИ с контрастированием (CEUS), что позволяет подтвердить диагноз очаговой узловой гиперплазии (FNH).

Данные ультразвукового исследования с контрастированием (contrast-enhanced ultrasound - CEUS) позволили диагностировать очаговую узловую гиперплазию (Focal Nodular Hyper plasia - FNH). Пациента успокоили, что поражение доброкачественное, и направили его к гепатологу. При последующей МРТ получены данные, согласующиеся с данными диагностического обследования с CEUS.

Клиническое наблюдение 2

Женщина 45 лет направлена на обследование по поводу неопределенного дискомфорта в животе, появляющегося после приема пищи. Данные анамнеза в отношении этих симптомов неинформативны, кроме указания на пластику по поводу паховой грыжи. В семейном анамнезе отмечена желчнокаменная болезнь. Пациентка направлена на УЗИ для исключения камней желчного пузыря как причины выявленных симптомов.

Рис. 2. Результаты клинического наблюдения
УЗИ печени в B-режиме - гипоэхогенное образование (между курсорами) размером 2,48 см в нижней части левой доли печени, не имеющее ультразвуковых характеристик гемангиомы, но присутствующее на фоне жировой дистрофии ткани печени

а) Гипоэхогенное образование (между курсорами) размером 2,48 см в нижней части левой доли печени, не имеющее ультразвуковых характеристик гемангиомы, но присутствующее на фоне жировой дистрофии ткани печени.

УЗИ печени с контрастированием - после инъекции 2,4 мл препарата Соновью/Лумасон - SonoVue/Lumason через 27 с в ранней портальной венозной фазе выявлено шаровидное периферическое усиление эхогенности в области поражения (стрелка)

b) После инъекции 2,4 мл препарата Соновью/Лумасон - SonoVue™/Lumason™ (Bracco, SpA, Милан, Италия) через 27 с в ранней портальной венозной фазе выявлено шаровидное периферическое усиление эхогенности в области поражения (стрелка).

УЗИ печени с контрастированием - через 86 с выявляется полное заполнение области поражения (стрелка), характерное для гемангиомы

c) Через 86 с выявляется полное заполнение области поражения (стрелка), характерное для гемангиомы.

При исследовании в B-режиме на фоне жировой дистрофии печени выявлено гипоэхогенное образование без дополнительных характеристик. При исследовании CEUS выявлено периферическое шаровидное усиление сигнала с постепенным заполнением области поражения; такие особенности характерны для атипичной гемангиомы. В данном случае заполнение контрастом было полным, хотя некоторые гемангиомы никогда не заполняются контрастом полностью. Дополнительной визуализации не потребовалось. При ультразвуковом обследовании в динамике через 3 мес каких-либо изменений ультразвуковой картины не выявлено.

Клиническое наблюдение 3

Мужчина 85 лет обследован при плановом УЗИ в динамике по поводу исходно пролеченного колоректального рака, выявленного 5 лет назад. В анамнезе обращала на себя внимание фоновая хорошо контролируемая застойная сердечная недостаточность; другие данные анамнеза без особенностей. В V сегменте правой доли печени случайно выявлено "мишеневидное" образование, не обнаруженное при УЗИ 6 мес назад.

Рис. 3. Результаты клинического наблюдения
УЗИ печени в B-режиме: выявляется четко очерченное образование смешанной эхогенности (стрелка), предположительно метастаз колоректального рака

а) УЗИ в B-режиме: выявляется четко очерченное образование смешанной эхогенности (стрелка), предположительно метастаз колоректального рака.

УЗИ печени с контрастированием - после инъекции 2,4 мл препарата Соновью/Лумасон - SonoVue/Lumason через 35 с в артериальной фазе выявлена гиперэхогенность образования по сравнению с фоновой тканью печени, что соответствует васкуляризированному образованию (стрелка)

b) После инъекции 2,4 мл препарата Соновью/Лумасон - SonoVue™/Lumason™ (Bracco, SpA, Милан, Италия) через 35 с в артериальной фазе выявлена гиперэхогенность образования по сравнению с фоновой тканью печени, что соответствует васкуляризированному образованию (стрелка).

УЗИ печени с контрастированием - через 105 с в конце портальной венозной фазы выявляется вымывание эхоконтраста из образования (стрелка), подтверждающее его злокачественный характер

c) Через 105 с в конце портальной венозной фазы выявляется "вымывание" эхоконтраста из образования (стрелка), подтверждающее его злокачественный характер.

В процессе исследования CEUS отмечены интенсивная васкуляризация и быстрое "вымывание контраста" из области поражения, характерные для очагового злокачественного поражения, вероятно, метастазов. Проведен послойный просмотр печени в конце портальной венозной фазы для поиска очагового вымывания контраста ("черные дыры") с целью обнаружения любых других метастатических отложений; результат оказался отрицательным. Была выполнена биопсия, подтвердившая диагноз метастатической аденокарциномы; произведена чрескожная абляция с положительным эффектом.

Поддерживаемые системы: RS80A, WS80A и HS70A

Литература

  1. Brenner D.J., Hall E.J. Cancer risks from CT scans: now we have data, what next? // Radiology. 2012; 265: 330-331.
  2. Hall E.J., Brenner D.J. Cancer risks from diagnostic radiology // Br J Radiol. 2008; 81: 362-378.
  3. Willits I., Burn J., Cole H., Hoare T., Sima A. What proportions of focal liver lesions detected by unenhanced ultrasound are inconclusive? // Ultrasound. 2015; 23: 78-84.4.
  4. Bartolotta T.V., Taibbi A., Midiri M., Matranga D., Solbiati L., Lagalla R. Indeterminate focal liver lesions incidentally discovered at gray-scale US: role of contrast-enhanced sonography // Invest Radiol. 2011; 46: 106-115.
  5. Seitz K., Bernatik T., Strobel D., Friedrich-Rust M., Strunk H., Greis C. et al. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) for the characterization of focal liver lesions in clinical practice (DEGUM Multicenter Trial): CEUS vs. MRI - a prospective comparison in 269 patients // Ultraschall Med. 2010; 31: 492-499.
  6. Claudon M., Dietrich C.F., Choi B.I., Kudo M., Nolsoe C., Piscaglia F. et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the liver - update 2012 // Ultraschall Med. 2013; 34: 11-29.
  7. Leen E., Moug S., Horgan P. Potential impact and utilization of ultrasound contrast media // Eur Radiol. Suppl. 2004; 14: 16-24.li
  8. Piscaglia F., Bolondi L. The safety of SonoVue in abdominal applications: retrospective analysis of 23188 investigations // Ultrasound Med Biol. 2006; 32: 1369-1375.
Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медицинский журнал по ультрасонографии - бесплатная подписка на печатное издание (для врачей УЗД).