УЗИ мышц в отдаленный период после лечения онкологических заболеваний у детей и подростков

Делягин Василий Михайлович
В.М. Делягин, П.М. Горбылёв.
ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева" МЗ РФ, Москва.
XGEO GF50

Классический цифровой рентген-аппарат Samsung с напольным креплением рентгеновской трубки, получение снимков любых областей тела.

Введение

Современные возможности лечения онкологических и онкогематологических заболеваний существенно изменили их прогноз. Если раньше внимание исследователей было сосредоточено, прежде всего, на органных изменениях в период лечения этих заболеваний или в ближайшие сроки после завершения программной терапии, то в настоящее время можно говорить об отдаленных последствиях и, соответственно, реабилитации. Достаточно часто поражается нервномышечная система [1]. В качестве причинных факторов могут выступать исходный статус пациента, прямой эффект самого заболевания, лекарственная терапия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, реакция "трансплантат против хозяина", инфекционные осложнения [2].

В отечественной литературе мало работ по состоянию мышц в отдаленный период после лечения онкологических заболеваний у детей и подростков.

Цель: по данным ультразвуковых исследований (УЗИ) изучить структуры мышц и показатели кровотока в них в отдаленный период после лечения онкологических заболеваний.

Метериал и методы

Обследовано 116 пациентов, находящихся в ремиссии после онкогематологических заболеваний. Длительность ремиссии составила не менее 6 мес. Возраст обследованных 10,7 ± 3,6 года (предел колебаний 4-17 лет). УЗИ мышц выполняли по апробированным методикам [3]. Определены качественные характеристики мышц, а также скорость объемного кровотока, индекс периферического сопротивления дистальнее места сканирования, площадь поперечного сечения сосуда. Математическую обработку выполняли по программам Statistica 7.0. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Выделены 3 группы в зависимости от изменений параметров скорости объемного кровотока в покое и при напряжении.

Адекватным изменением при нагрузке исследуемых зависимых признаков считали:
Flow Vol (скорость объемного кровотока) - возрастает;
RI (индекс периферического сопротивления сосуда дистальнее места сканирования) - убывает;
S (площадь поперечного сечения сосуда) - увеличивается.

  • Группа 1 (n = 71 человек, возраст 11,1 ± 3,8 года) - "компенсированная". Скорость объемного кровотока (Flow Vol) увеличивается; индекс периферического сопротивления (RI) исследуемого сосуда снижается; площадь поперечного сечения сосуда (S) возрастает - адекватное изменение исследуемых параметров.
  • Группа 2 (n = 39 человек, возраст 9,9 ± 3,4 года) - "транзиторная". Пациенты, у которых хотя бы один исследуемый параметр изменялся неадекватно.
  • Группа 3 (n = 4 человека, возраст 10 ± 2,7 года) - "некомпенсированная". Пациенты, у которых все исследуемые параметры изменялись неадекватно.

Контрольную группу составили здоровые дети в возрасте 12,4 ± 2,9 года.

Результаты

При продольном сканировании здоровой мышцы хорошо визуализировалась ее эхонегативная структура с четкими эхопозитивными линиями соединительнотканных пери- и эндомизия, образующими типичную слоистую структуру (рис. 1).

При сканировании этой же мышцы подростка с трехлетней ремиссией нейроонкологического заболевания выявилось полное нарушение структуры мышцы (рис. 2).

При допплерографии кровоток в здоровой мышце слабый (рис. 3), но резко усиливается при статической нагрузке (рис. 4).

Качественные показатели динамики кровотока наилучшим образом выявлялись при допплерографии с дальнейшим количественным определением показателей (рис. 5, 6).

Эхограмма двуглавой мышцы плеча здорового подростка: хорошо видна исчерченность

Рис. 1. Эхограмма двуглавой мышцы плеча здорового подростка. Хорошо видна исчерченность.

Эхограмма двуглавой мышцы плеча подростка, находящегося в длительной ремиссии онкологического заболевания: типичный рисунок мышцы полностью утрачен, выделить собственно мышечную и соединительную ткань невозможно

Рис. 2. Эхограмма двуглавой мышцы плеча подростка, находящегося в длительной ремиссии онкологического заболевания. Типичный рисунок мышцы полностью утрачен, выделить собственно мышечную и соединительную ткань невозможно.

Кровоток в здоровой мышце в покое

Рис. 3. Кровоток в здоровой мышце в покое.

Кровоток в здоровой мышце при нагрузке

Рис. 4. Кровоток в здоровой мышце при нагрузке.

Допплерограмма кровотока в мышцах при нагрузке у здорового подростка

Рис. 5. Допплерограмма кровотока в мышцах при нагрузке у здорового подростка.

Допплерограмма кровотока в мышцах при нагрузке у пациента с онкологическим заболеванием в ремиссии

Рис. 6. Допплерограмма кровотока в мышцах при нагрузке у пациента с онкологическим заболеванием в ремиссии.

В качестве примера приводим результаты количественного анализа динамики показателей кровотока у больных и в контрольной группе (см. таблицу 1).

Таблица 1. Показатели кровотока в мышцах в покое и при физической нагрузке у обследованных и в контрольной группе.
Показатели Покой Напряжение Прирост, M±m Количество пациентов, у которых исследуемый показатель p
M±m нарастает убывает
Vmax
Группа 1 (n=71) 12,001±5,135 19,04±8,08 7,04±8,05 58 11 0,00000
Группа 2 (n=39) 5,164±0,827 18,32±8,84 6,65±8,94 33 5 0,000004
Группа 3 (n=4) 12,35±5,8267 20,3±10,46 7,95±9,81 4 0 0,109375
Контроль (n=13) 11,115±4,378 20,72±6,03 9,61±7,57 11 2 0,017578
Flow Vol
Группа 1 (n=71) 3,24±2,47 8,24±4,7 5±4,12 65 3 0,00000
Группа 2 (n=39) 2,49±1,72 6,9±4,91 4,41±5,07 34 1 0,00000
Группа 3 (n=4) 3±2,16 9,25±7,81 6,25 ±8,26 3 0 0,1875
Контроль (n=13) 2,08±1,12 10,08±6,55 8±6,48 13 0 0,00049
RI
Группа 1 (n=71) 0,872±0,096 0,787±0,104 -0,08±0,12 19 51 0,000103
Группа 2 (n=39) 0,91±0,085 0,852±0,097 -0,06±0,12 10 26 0,006926
Группа 3 (n=4) 0,9±0,117 0,828±0,141 -0,07±0,23 2 2 0,65625
Контроль (n=13) 0,88±0,117 0,77±0,046 -0,11±0,14 2 10 0,028687
S
Группа 1 (n=71) 1,33±0,52 1,9±0,71 0,5±0,45 65 4 0,00000
Группа 2 (n=39) 1,32±0,53 1,88±0,82 0,57±0,53 33 3 0,00000
Группа 3 (n=4) 1,76±0,33 1,55±0,25 -0,23±0,38 1 3 0,34375
Контроль (n=13) 0,95±0,26 1,65±0,36 0,71±0,4 13 0 0,00049

Как видно из таблицы, наименее благоприятные изменения зарегистрированы в группе 3. Так, тенденция прироста RI в группе 3 наблюдалась у 100% (p = 0,10938), что указывает на неадекватную реакцию периферических сосудов в ответ на нагрузку. Прирост скорости объемного кровотока у 100% пациентов в группе 3 - отрицательный (p = 0,10938). Несколько уменьшалась площадь поперечного сечения исследуемых сосудов при нагрузке у 75% пациентов группы 3 (p = 0,34375). Но это - усредненные показатели. Значительно наглядней динамика числа пациентов с адекватной и неадекватной реакцией на нагрузку по группам.

Так, от группы 1 к группе 3 нарастает число пациентов, у которых регистрируются неадекватные изменения показателей кровотока при нагрузке. Очень важно, что эти изменения практически полностью совпадали с клинической картиной. Именно среди пациентов с неблагоприятной динамикой показателей кровотока на нагрузку отмечались миопатические расстройства, трудности с реабилитацией. Наиболее сложной в этом отношении оказалась группа 3. Пациенты этой группы не отвечали на реабилитационные мероприятия, со временем нарастало число жалоб на мышечную недостаточность.

Заключение

В ремиссии онкологического заболевания у большинства пациентов сохраняется изменение структуры мышц. Изменение показателей кровотока в мышцах соответствовало клинической картине и могло служить основанием для совершенствования реабилитационной терапии.

Литература

  1. Политова Е.А. Функциональное состояние периферического нервно-мышечного аппарата у детей и подростков с острыми лейкозами и лимфомами при проведении современной программной терапии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2017. 27 с.
  2. Grisold W., Grisold A., Löscher W. Neuromuscular complications in cancer // J Neurol Sci. 2016; 367: 184-202.
  3. Делягин В.М. Ультразвуковые исследования мышц в норме и при нейромышечной патологии // SonoAce Ultrasound. 2015; 1: 68-73.
XGEO GF50

Классический цифровой рентген-аппарат Samsung с напольным креплением рентгеновской трубки, получение снимков любых областей тела.