Современная лучевая диагностика абсцесса почки

Курзанцева Оксана Михайловна
О.М. Курзанцева.
ГАУЗ "Кемеровская областная клиническая больница" им. С.В. Беляева.

Абсцесс почки является одной из самых опасных урологических патологий, грозящей пациенту тяжелыми, порой даже летальными последствиями, если вовремя не диагностировать это состояние и не провести эффективную терапию. Главная сложность своевременного выявления заболевания заключается в том, что клиническая картина абсцесса почки имитирует клиническую картину острого пиелонефрита [1, 3, 5-7, 10].

Абсцесс почки - это ограниченное гнойное воспаление, при котором ткани органа расплавляются и образуется заполненная гноем полость. В большинстве случаев заболевание возникает в результате недостаточного или неправильного лечения гнойного пиелонефрита (рис. 1). Бактерии попадают в орган через кровь или мочевые пути, вызывают воспалительный процесс и поражают ткани почки. В некоторых случаях абсцесс развивается на фоне сахарного диабета, травмы мочевых путей, является прямым следствием конкремента в лоханке или мочеточнике или как осложнение после оперативного вмешательства (например, операции по удалению камней из почек). В отдельных случаях не исключена возможность локального гематогенного инфицирования почки, при котором возникают ишемические инфаркты и нагноения [1, 3, 5-7, 10].

Абсцесс почки

Рис. 1. Абсцесс почки.

Абсцесс почки может возникнуть самостоятельно и тогда в своем инволютивном процессе проходит 3 фазы: фазу острого воспаления, гнойного расплавления и хронического течения. Могут встречаться единичные и множественные абсцессы.

В ряде случаев, когда абсцесс располагается в пределах верхнего или нижнего сегмента почки, может наступить секвестрация большого участка почечной паренхимы. Описаны случаи образования абсцесса после ножевого ранения почки.

Наблюдаются еще так называемые метастатические абсцессы почки, которые возникают при заносе инфекции из экстраренальных очагов воспаления. Источник инфекции чаще находится в легких (деструктивная пневмония) или сердце (септический эндокардит) [1, 3, 5-7, 10].

Солитарные абсцессы чаще возникают с одной стороны, метастатические нередко бывают множественными и двусторонними.

Абсцесс коркового вещества почки может вскрыться:

  • через капсулу почки в околопочечную клетчатку с образованием околопочечного абсцесса;
  • в чашечно-лоханочную систему и опорожниться через систему мочевых путей;
  • в брюшную полость.

Он может также перейти в хроническую форму и симулировать опухоль почки.

Различают следующие виды поражения почек при данной патологии [11]:

  • пиелонефрит и околопочечный абсцесс;
  • пиелонефрит и околопочечный абсцесс и конкремент;
  • пиелонефрит и паренхимный абсцесс;
  • пиелонефрит и паренхимный и околопочечный абсцессы;
  • пиелонефрит и лоханочно-чашечный и околопочечный абсцессы;
  • пиелонефрит и лоханочно-чашечный, распространяющийся в корковое вещество абсцесс;
  • пиелонефрит и лоханочно-чашечный абсцесс;
  • лоханочно-чашечный абсцесс (без пиелонефрита).

Общие симптомы абсцесса почки не отличаются от признаков любого тяжелого септического заболевания: высокая температура тела с потрясающим ознобом, частый, слабого наполнения пульс, одышка, жажда, общая слабость, головная боль, иктеричность склер, адинамия, эйфория. Температура тела устанавливается на высоких цифрах (39-41 °С). Среди местных симптомов в диагностике заболевания имеют значение интенсивные боли в области почки, возникающие вследствие расстройства крово- и лимфообращения в почке и сдавления отечной ткани почки в плотной малорастяжимой фиброзной капсуле. Боли особенно усиливаются при пальпации увеличенной и напряженной почки либо при поколачивании поясничной области. Защитное напряжение поясничных мышц и передней брюшной стенки всегда резко выражено. Нередко больные с абсцессом почки принимают вынужденное положение с приведенной к животу ногой, разгибание которой вызывает резкую боль в поясничной области на стороне заболевания (признак реактивного псоита). Бактериурия и лейкоцитурия обычно появляются в поздние сроки заболевания, когда абсцесс прорывается в мочевые пути. Если происходит расплавление фиброзной капсулы почки и содержимое абсцесса опорожняется в паранефральную клетчатку, то возникает гнойный паранефрит [1, 3, 5-7, 10].

На обзорной урограмме можно обнаружить искривление позвоночника в сторону поражения и отсутствие тени поясничной мышцы на этой стороне, увеличение почки. Иногда в области локализации абсцесса отмечают выбухание наружного ее контура.

На экскреторных урограммах определяются снижение выделительной функции почки, сдавление почечной лоханки или чашек, их ампутация. Ограничена подвижность почки на высоте вдоха и после выдоха. При прорыве гноя в чашечно-лоханочную систему на урограмме видна полость, заполненная рентгеноконтрастной жидкостью.

Радиоизотопная нефрография свидетельствует о нормальном функциональном состоянии почек, что позволяет косвенно предположить наличие абсцесса почки при клинических симптомах гнойного ее поражения. На динамических сцинтиграммах в области абсцесса выявляется бессосудистое объемное образование.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ценные сведения можно получить при ультрасонографии - обнаруживается полость, содержащая жидкость (гной) (рис. 2, 3).

Рис. 2. Ультразвуковая картина правой почки пациентки В. Заключение: мочекаменная болезнь справа. Расширение полостной системы справа. Конкремент правого мочеточника. Абсцесс правой почки.
Справа полостная система значительно расширена (чашечки до 18 мм, лоханка до 21 мм, мочеточник до 11 мм)

а) Справа полостная система значительно расширена (чашечки до 18 мм, лоханка до 21 мм, мочеточник до 11 мм).

В правом мочеточнике визуализируются 2 конкремента размерами 5 и 9 мм (белая стрелка)

б) В правом мочеточнике визуализируются 2 конкремента размерами 5 и 9 мм (белая стрелка).

Справа в нижней группе чашечек конкременты размером до 5 мм (белая стрелка) и жидкостное образование (красная стрелка)

в) Справа в нижней группе чашечек конкременты размером до 5 мм (белая стрелка) и жидкостное образование (красная стрелка).

В средней трети справа визуализируется жидкостное образование размерами 40 х 42 мм с толстой капсулой, с перегородками внутри и гиперэхогенной взвесью (белые стрелки)

г) В средней трети справа визуализируется жидкостное образование размерами 40 х 42 мм с толстой капсулой, с перегородками внутри и гиперэхогенной взвесью (белые стрелки).

Рис. 3. Ультразвуковая картина левой почки пациента С. Диагноз: пионефроз слева. Серозно-гнойный паранефрит слева. Коралловидный камень левой почки. Послеоперационная гистология: гнойный калькулезный пиелонефрит, пионефроз, гидронефроз, хронический уретрит, серозно-гнойный паранефрит, в лимфоузлах иммунный ответ по смешанному типу.
Левая почка значительно увеличена в размере за счет выраженного гидронефроза, выраженно расширены чашечки, содержимым которых является густая жидкость

а) Левая почка значительно увеличена в размере за счет выраженного гидронефроза, выраженно расширены чашечки, содержимым которых является густая жидкость.

В проекции лоханки визуализируется коралловидный конкремент (белая стрелка)

б) В проекции лоханки визуализируется коралловидный конкремент (белая стрелка).

Паренхима левой почки практически отсутствует, чашечки заполнены гиперэхогенной взвесью (синие стрелки) и визуализируется коралловидный конкремент (белая стрелка)

в) Паренхима левой почки практически отсутствует, чашечки заполнены гиперэхогенной взвесью (синие стрелки) и визуализируется коралловидный конкремент (белая стрелка).

При УЗИ почек выявляют следующие признаки абсцесса:

  • гипоэхогенные фокусы в паренхиме с размерами от 10 до 15 мм и больше;
  • неровность и выбухание наружного контура почки в месте абсцесса;
  • значительное снижение экскурсии почки;
  • снижение эхогенности паренхимы.

На допплерограммах сосудистый рисунок в зоне абсцесса отсутствует.

В острой фазе это округлое, более низкой эхогенности, чем окружающая паренхима, очаговое образование разных размеров. Зона паренхимы в этой фазе не претерпевает структурных изменений.

В зависимости от локализации абсцесс может несколько выбухать над контуром почки или сдавливать лоханку. При небольших абсцессах почка сохраняет нормальную величину, при больших и множественных - почка увеличена, капсула утолщена и вокруг нее лоцируется низкоэхогенная зона инфильтрации паранефральной клетчатки (признак вторичного паранефрита). В фазе гнойного расплавления происходит образование полости с нечеткими прерывистыми контурами, содержимое которой низкоэхогенно, с точечными или линейными эхогенными включениями.

В хронической фазе вокруг абсцесса формируется толстая неравномерно эхогенная капсула, содержимое сочетает плавающие сигналы низкой и высокой эхогенности, иногда наблюдаются два разной эхогенности уровня (плотный и жидкий слои гноя). В редких случаях полость абсцесса сморщивается и кальцифицируется.

Компьютерная томография (КТ)

Более информативна КТ, которая выявляет абсцесс почки в виде зоны пониженного накопления контрастного вещества в паренхиме почки в виде единичных или множественных полостей распада, которые, сливаясь, превращаются в крупные абсцессы. Гнойник имеет вид округлого образования повышенной прозрачности с коэффициентом ослабления от 0 до 30 HU. При контрольном исследовании отмечается четкая отграниченность очага деструкции от паренхимы почки.

КТ дает возможность выявить не только внутрипочечные или околопочечные скопления жидкости, но и наличие газа в полости абсцесса. С помощью этого метода можно установить также пути распространения инфекции в окружающие ткани. Эти данные могут быть полезными при выборе оперативного доступа и определении объема оперативного вмешательства (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерные томограммы пациентки В. КТ-исследование проведено без внутривенного контрастного вещества (у пациентки высокие шлаки). Заключение: множественные абсцессы почки.
Правая почка ротирована по горизонтальной оси, размеры ее 13 х 7 х 7 см, паренхима не истончена. В чашечке нижней группы конкремент размерами 8 х 3 мм (белая стрелка)

а) Правая почка ротирована по горизонтальной оси, размеры ее 13 х 7 х 7 см, паренхима не истончена. В чашечке нижней группы конкремент размерами 8 х 3 мм (белая стрелка).

Полостная система почки расширена, лоханка размерами 44 х 27 мм, правый мочеточник расширен до 15 мм; в верхней трети правого мочеточника 2 конкремента размерами 8 и 5 мм (белая стрелка)

б) Полостная система почки расширена, лоханка размерами 44 х 27 мм, правый мочеточник расширен до 15 мм. В верхней трети правого мочеточника 2 конкремента размерами 8 и 5 мм (белая стрелка).

В паренхиме, в средней трети, с выходом на передний контур, с тесным прилежанием к печени определяется округлой формы образование размером до 40 мм, неоднородной структуры, по плотности ближе к жидкостной, фрагментарно стенка его до 5 мм (синяя стрелка); кроме того, в паренхиме почки несколько подобного рода образований размером до 20 мм (белая стрелка); паранефральная клетчатка несколько инфильтрирована

в) В паренхиме, в средней трети, с выходом на передний контур, с тесным прилежанием к печени определяется округлой формы образование размером до 40 мм, неоднородной структуры, по плотности ближе к жидкостной, фрагментарно стенка его до 5 мм (синяя стрелка). Кроме того, в паренхиме почки несколько подобного рода образований размером до 20 мм (белая стрелка). Паранефральная клетчатка несколько инфильтрирована.

в паренхиме, в средней трети, с выходом на передний контур, с тесным прилежанием к печени определяется округлой формы образование размером до 40 мм, неоднородной структуры, по плотности ближе к жидкостной, фрагментарно стенка его до 5 мм (синяя стрелка); кроме того, в паренхиме почки несколько подобного рода образований размером до 20 мм (белая стрелка); паранефральная клетчатка несколько инфильтрирована

г) В паренхиме, в средней трети, с выходом на передний контур, с тесным прилежанием к печени определяется округлой формы образование размером до 40 мм, неоднородной структуры, по плотности ближе к жидкостной, фрагментарно стенка его до 5 мм. Кроме того, в паренхиме почки несколько подобного рода образований размером до 20 мм (белая стрелка). Паранефральная клетчатка несколько инфильтрирована.

При абсцессе почки лечение заключается в декапсуляции почки, вскрытии и дренировании абсцесса и паранефрия с помощью резиново-марлевых тампонов и дренажных трубок. При обширном гнойно-деструктивном поражении почки и удовлетворительной функции противоположной производят нефрэктомию [4, 8, 9, 11-13].

Дифференциальную диагностику абсцесса почки следует проводить с простой кистой почкой, поликистозом почек, подкапсульной гематомой почки.

Простая киста почки при УЗИ (рис. 5) имеет округлую форму, четкие ровные контуры. Стенка не видна, внутренние структуры и перегородки отсутствуют; киста имеет эхонегативное содержимое и четкий зеркальный артефакт (эффект дорсального усиления).

Ультразвуковая картина простой кисты почки: определяется жидкостное образование правильной формы, с тонкой капсулой, анэхогенное, дает эффект усиления

Рис. 5. Ультразвуковая картина простой кисты почки: определяется жидкостное образование правильной формы, с тонкой капсулой, анэхогенное, дает эффект усиления.

В случае травмы почки эхография позволяет оценить характер и степень ее повреждения, а также окружающих ее органов, состояние второй почки. Травма с нарушением целостности почечной паренхимы и интра- или паранефральной гематомы (рис. 6) сопровождается изменением структуры и плотности тканей, что находит отражение на ультразвуковых сканограммах. Здесь большое значение имеют клиническая картина и данные анамнеза (травма).

Подкапусульно в левой почке визуализируется жидкостное образование размерами 104 х 62 см, с перегородками внутри и гиперэхогенной взвесью

Рис. 6. Подкапусульно в левой почке визуализируется жидкостное образование размерами 104 х 62 см, с перегородками внутри и гиперэхогенной взвесью.

УЗИ позволяет диагностировать поликистоз почек (рис. 7) по количеству эхонегативных зон. В ранней стадии поликистоза почек ультрасонография выявляет их увеличение. Иногда для уточнения диагноза необходимо проведение почечной ангиографии (выявляют дефекты насыщения, почечные сосуды сужены, количество мелких артерий уменьшено, определяют также поля без сосудов, соответствующие кистам).

Ультразвуковая картина поликистоза почек. Наличие множественных анэхогенных образований различного диаметра

Рис. 7. Ультразвуковая картина поликистоза почек. Наличие множественных анэхогенных образований различного диаметра.

Также абсцесс почки необходимо дифференцировать с кистозным раком почки (рис. 8). Здесь большое внимание уделяется клинической картине, а также данным КТ.

Рис. 8. Компьютерные томограммы: определяется удвоение полостной системы левой почки, почка ротирована кпереди. Заключение: гистозный рак почки.
На границе верхней и средней трети почки (уровень верхней полостной системы) в паренхиме/чашечках определяется опухолевидное образование неправильной формы кистозно-солидного характера с выходом на задний контур и пролабированием в паранефральную клетчатку, размерами по аксиальным срезам 38 х 39 мм, вертикальный размер 45 мм

а) На границе верхней и средней трети почки (уровень верхней полостной системы) в паренхиме/чашечках определяется опухолевидное образование неправильной формы кистозно-солидного характера с выходом на задний контур и пролабированием в паранефральную клетчатку, размерами по аксиальным срезам 38 х 39 мм, вертикальный размер 45 мм.

После внутривенного контрастного усиления определяется накопление контрастного вещества солидной частью образования (множественными перегородками разной толщины), которое интимно прилегает к мышцам на уровне интереса: функция почки сохранена

б) После внутривенного контрастного усиления определяется накопление контрастного вещества солидной частью образования (множественными перегородками разной толщины), которое интимно прилегает к мышцам на уровне интереса. Функция почки сохранена.

После внутривенного контрастного усиления определяется накопление контрастного вещества солидной частью образования (множественными перегородками разной толщины), которое интимно прилегает к мышцам на уровне интереса: функция почки сохранена

в) После внутривенного контрастного усиления определяется накопление контрастного вещества солидной частью образования (множественными перегородками разной толщины), которое интимно прилегает к мышцам на уровне интереса. Функция почки сохранена.

После внутривенного контрастного усиления определяется накопление контрастного вещества солидной частью образования (множественными перегородками разной толщины), которое интимно прилегает к мышцам на уровне интереса: функция почки сохранена

г) После внутривенного контрастного усиления определяется накопление контрастного вещества солидной частью образования (множественными перегородками разной толщины), которое интимно прилегает к мышцам на уровне интереса. Функция почки сохранена.

Клинический пример

Пациент В., 35 лет. В течение 20 лет страдает хроническим гломерулонефритом.

Настоящее ухудшение после переохлаждения с сентября 2014 г., когда были подъем температуры тела до 39 °С, озноб, сухой кашель, к врачу не обращался. Продолжал работать, отмечал повышение температуры тела в вечерние часы с ознобами, потливостью, купировал приступы парацетамолом с кратковременным положительным эффектом. С ноября повышение температуры тела стало носить постоянный характер, с периодическими подъемами до 40 °С. Обратился к врачу.

При УЗИ почки расположены типично. Правая почка нормального размера, подвижность сохранена. Левая почка значительно увеличена в размерах, 170 х 90 мм, паренхима 19 мм. Практически вся почка представлена жидкостными образованиями диаметром от 15 до 37 мм, содержащими гиперэхогенную взвесь и множественные перегородки. Полостная система не расширена, конкрементов не выявлено. Заключение: множественные абсцессы левой почки (рис. 9).

Рис. 9. Ультразвуковое исследование пациента В.
Множественные жидкостные образования левой почки различного диаметра с перегородками и гиперэхогенной взвесью внутри

а) Множественные жидкостные образования левой почки различного диаметра с перегородками и гиперэхогенной взвесью внутри.

Множественные жидкостные образования левой почки различного диаметра с перегородками и гиперэхогенной взвесью внутри

б) Множественные жидкостные образования левой почки различного диаметра с перегородками и гиперэхогенной взвесью внутри.

Множественные жидкостные образования левой почки различного диаметра с перегородками и гиперэхогенной взвесью внутри

в) Множественные жидкостные образования левой почки различного диаметра с перегородками и гиперэхогенной взвесью внутри.

Ультразвуковое исследование с ЦДК. Образование без признаков кровотока

г) Ультразвуковое исследование с ЦДК. Образование без признаков кровотока.

При КТ в левой почке определяется объемное образование неправильной формы, немного выходящее за контуры почки, неоднородной, мягкотканно-жидкостной природы, с множественными отграниченными жидкостными скоплениями. При контрастировании мягкотканный компонент слабо усиливается в парехиматозную и отсроченную фазы, жидкостной компонент не усиливается. В прилежащих отделах отмечены отек жировой клетчатки, небольшое количество свободной и осумкованной жидкости по почечной фасции. На уровне почки парааортально слева определяются множественные лимфатические узлы размером до 18 мм (рис. 10). Заключение: абсцесс левой почки.

Рис. 10. Компьютерные томограммы почек пациента В.
В левой почке определяется объемное образование неправильной формы, немного выходящее за контуры почки, неоднородной, мягкотканно-жидкостной природы, с множественными отграниченными жидкостными скоплениями

а) В левой почке определяется объемное образование неправильной формы, немного выходящее за контуры почки, неоднородной, мягкотканно-жидкостной природы, с множественными отграниченными жидкостными скоплениями.

При контрастировании мягкотканный компонент слабо усиливается в паренхиматозную и отсроченную фазы, жидкостной компонент не усиливается

б) При контрастировании мягкотканный компонент слабо усиливается в паренхиматозную и отсроченную фазы, жидкостной компонент не усиливается.

При контрастировании мягкотканный компонент слабо усиливается в паренхиматозную и отсроченную фазы, жидкостной компонент не усиливается

в) При контрастировании мягкотканный компонент слабо усиливается в паренхиматозную и отсроченную фазы, жидкостной компонент не усиливается.

При контрастировании мягкотканный компонент слабо усиливается в паренхиматозную и отсроченную фазы, жидкостной компонент не усиливается

г) При контрастировании мягкотканный компонент слабо усиливается в паренхиматозную и отсроченную фазы, жидкостной компонент не усиливается.

Диагноз подтвержден на операции левосторонней нефрэктомии.

Заключение

УЗИ является основным методом диагностики абсцесса почки и методом мониторинга в послеоперационном периоде, позволяющим контролировать течение заболевания, фиксировать степень регресса гнойной полости, своевременно выявлять формирование новых очагов деструкции в почке и/или забрюшинном пространстве. КТ дает возможность выявить не только внутрипочечные или околопочечные скопления жидкости, но и наличие газа в полости абсцесса. С помощью этого метода можно установить также пути распространения инфекции в окружающие ткани. Эти данные могут быть полезными при выборе оперативного доступа и определении объема оперативного вмешательства.

Литература

  1. Антонов А.В. Жидкостные образования забрюшинного пространства: диагностика и лечение // Урологические ведомости. 2012; 2 (4): 32-41.
  2. Гаджиев А.Н. Чрескожное пункционное дренирование при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2016.
  3. Деревянко И.М., Деревянко Т.И. Паранефрит. Ставрополь, 2000. 61 с.
  4. Квятковский Е.А. Ультрасонография и допплерография в диагностике заболеваний почек. Днепропетровск: Новая идеология, 2005. 318 с.
  5. Михин И.В., Бубликов А.Е. Пиелонефрит: клиника, диагностика, хирургическое лечение. Волгоград, 2012. 84 с.
  6. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит. Диагностика и особенности клинического течения // Урология и нефрология. 2001; 5: 68-73.
  7. Синякова Л.A. Гнойный пиелонефрит. Современная диагностика и лечение: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2002.
  8. Теодорович О.В., Гаджиев А.Н. Чрескожное пункционное дренирование почек: 10-й Пленум Всероссийского общества урологов. М., 2002: 792.
  9. Теодорович О.В., Синякова Л.А. Роль чрескожных методов дренирования в лечении гнойного пиелонефрита: 10-й Пленум Всероссийского общества урологов. М., 2002: 793.
  10. Чалый М.Е., Амосов А.В., Газимиев М.А. Диагностика острого пиелонефрита в послеоперационном периоде с применением цветной эходопплерографии: Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. Киров, 2000: 105-106.
  11. Gakiya M. Spontaneous rupture of infected renal cyst: a case report // Hinyokika-Kiyo. 2000; 46 (4): 265-267.
  12. Kaim A.H., Burger C., Canter C.C., Goerres G.W. PET-CT guided percutaneous puncture of an infected cyst in autosomal dominant polycystic kidney disease: case report // Radiology. 2001; 221 (3): 818-821.
  13. Ueno Y., Hosaka K., Takesaki T. A case of infected renal cyst extending to leg abscess // Hinyokika-Kiyo. 2000; 46 (2): 105-107.
УЗИ сканер H60

Точность, легкость, быстрота!
Универсальная система - современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.