Ультразвуковая картина различных форм внутриматочных противозачаточных средств

Эсетов Мурад Азединович
Эсетов Азедин Мурадович
М.А. Эсетов, А.М. Эсетов.
Дагестанский государственный медицинский университет, Махачкала.

Введение

Внутриматочные средства (ВМС) являются одними из наиболее часто используемых средств контрацепции в мире. Известно около 50 разновидностей ВМС (рис. 1) и различают 3 основных типа этих средств: инертные, медьсодержащие (первого и второго поколения) и гормонсодержащие.

Рис. 1. Различные виды внутриматочных средств.
Различные виды внутриматочных средств.

Большинство современных ВМС являются Т-образной формы, либо медьсодержащей, либо на гормональной основе. Из ВМС на основе гормонов доступной в настоящее время является левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система Мирена.

Применение метода внутриматочной контрацепции наряду с известным рядом положительных сторон имеет и ряд осложнений, таких как аномальная установка, экспульсия, прободение стенки полости матки, перфорация стенки матки [1].

Разнообразие форм и наличие осложнений требует при ведении женщин с ВМС визуального контроля корректной установки и расположения средств в полости матки. Основным методом диагностики на сегодняшний день является ультразвуковое исследование (УЗИ). Классическое двумерное УЗИ (2D-УЗИ) позволяет оценить нахождение и расположение стержня ВМС в полости матки [2]. В то же время для полной оценки соотношения ВМС и полости матки с визуализацией расположения плечиков требуется 3D-УЗИ с реконструкцией коронального среза матки [3, 4]. Кроме того, этот метод позволяет оценить и разновидность установленного средства. N.K. Kerr и соавт. [5] утверждают, что 3D-УЗИ следует использовать во всех случаях, когда проводится оценка ВМС.

Ультразвуковая картина зависит от формы ВМС, знание которой является фактором корректной оценки положения ВМС.

В данном исследовании мы представляем ультразвуковую картину различных видов ВМС при нормальном расположении и некоторых осложнениях.

Материал и методы

Исследование носило ретроспективный характер. Проведен анализ 46 протоколов УЗИ внутренних половых органов, проведенных у пациенток с наличием ВМС. Во всех случаях обследование начиналось с трансабдоминального ультразвукового исследования (ТАУЗИ) с переходом на трансвагинальное (ТВУЗИ). Всем пациенткам проводилась трехмерная реконструкция коронального среза с целью оценки формы полости матки и визуализации ВМС.

УЗИ проводилось как по желанию пациенток, так и для уточнения диагноза при направлении пациенток с различными проблемами. Использовались современные ультразвуковые приборы с конвексным (2–5 МГц) и трансвагинальным (5–9 и 6–12 МГц) датчиками.

Во всех случаях проводили архивирование объемных изображений с последующим мультиплоскостным анализом. При этом применялись методики трехмерного реконструирования изображения, объемного контрастного изображения (VCI), томографического исследования (TUI). Обработка сохраненных объемных данных была выполнена с использованием программы 4D View версия 9.0.

Результаты и обсуждение

Протоколы УЗИ органов малого таза 46 пациенток, у которых имелось ВМС, были проанализированы в этом исследовании. В 34 случаях были установлены медьсодержащие Т-образные ВМС, в 4 – Мирена, в 7 – кольцевидная и в 1 – петля Липпеса.

2D-УЗИ позволяет оценить наличие ВМС в полости матки, а при некоторых видах ВМС определить и форму. При этом в зависимости от формы ВМС можно получить характерные картины.

На рис. 2 отражена картина различных ВМС на среднесагиттальном срезе матки при 2D-УЗИ. Для всех Т-образных форм ВМС (включая Мирену) и Multiload стандартной картиной является визуализация гиперэхогенной линейной структуры в проекции полости (рис. 2а). В отличие от Т-образных, Multiload при исследовании в парасагиттальном сечении дает дополнительную специфическую ультразвуковую картину в виде 3–4 продольно расположенных одинаковых гиперэхогенных включений (рис. 2в). Также характерную картину на сагиттальном срезе дают кольцевидные ВМС в виде проксимальной короткой линейной структуры и дистальной отдельной точечной (рис. 2б) и петля Липпеса в виде 4–5 отдельных эхогенных фрагментов (рис. 2г). Кольцевидные ВМС и петля Липпеса в настоящее время практически вышли из употребления.

Рис. 2. Сагиттальный срез матки (ш/м – шейка матки).
Гиперэхогенная картина стержня ВМС (стрелка) в проекции полости матки

а) Гиперэхогенная картина стержня ВМС (стрелка) в проекции полости матки.

Характерная эхографическая картина кольцевидного ВМС

б) Характерная эхографическая картина кольцевидного ВМС. Длинный гиперэхогенный фрагмент – отражение от стержня (стрелка) и короткий дистальный – фрагмент кольца (тонкая стрелка).

Эхографическая картина изогнутых плечиков Multiload в виде гиперэхогенных фрагментов в проекции полости матки (стрелки)

в) Картина изогнутых плечиков Multiload в виде гиперэхогенных фрагментов в проекции полости матки (стрелки).

Эхографическая картина петли Липпеса в проекции полости матки в виде линейно расположенных 4–5 эхогенных фрагментов (стрелки)

г) Картина петли Липпеса в проекции полости матки в виде линейно расположенных 4–5 эхогенных фрагментов (стрелки).

Картина ВМС при 2D-УЗИ позволяет оценить корректность расположения стержня ВМС в полости и диагностировать аномальное ее положение относительно полости матки (рис. 3). При этом визуализировать плечики и форму ВМС при 2D-УЗИ не представляется возможным, это в ряде случаев не позволяет дифференцировать обнаруженную картину. Например, оставшиеся в полости матки кости плода после прерывания беременности могут иногда давать аналогичное для ВМС отражение (рис. 4). И при невыясненном анамнезе это может быть неверно истолковано как ВМС при УЗИ [6].

Рис. 3. Типичная эхографическая картина стержня ВМС вне полости матки - сагиттальный срез матки (стрелка – стержень ВМС, п – полость матки, ш/м – шейка матки).
Эхографическая картина стержня ВМС в миометрии

а) ВМС расположена в миометрии.

Эхографическая картина стержня ВМС в шейке матки

б) ВМС расположена в шейке матки.

Рис. 4. Сагиттальный срез матки: стрелки показывают фрагмент кости плода в расширенной полости после прерывания беременности.
Эхограмма матки - стрелки показывают фрагмент кости плода в расширенной полости после прерывания беременности

На поперечном срезе матки (рис. 5) картина при Т-образных ВМС зависит от уровня исследования. На уровне тела матки для всех видов Т-образных ВМС и Multiload стандартной картиной будет отражение от стержня в виде гиперэхогенной тени в проекции полости (рис. 5а). На уровне дна матки картина различна в зависимости от типа Т-образных ВМС и отображена на рис. 5 (б–д). При этом плечики ВМС с наличием медных оболочек, как видно, дают более четкую эхографическую картину (рис. 5в,г) по сравнению с отражением от плечиков Мирена (рис. 5д) и TCu200 (рис. 5б).

Рис. 5. Эхографические картины ВМС - поперечный срез матки на разных уровнях.
Эхографическая картина Т-образных ВМС и Multiload (поперечный срез на уровне тела матки)

а) Срез на уровне тела матки. Гиперэхогенный фокус (стрелка) в проекции полости – типичная картина Т-образных ВМС и Multiload на этом уровне.

Эхограмма Т-образной ВМС с ровными плечиками (стрелки) без медной обмотки (ТСu 200Аg), тонкая стрелка - тень от стержня (поперечный срез на уровне дна полости матки)

б) Срез на уровне дна полости матки, картина Т-образной ВМС с ровными плечиками (стрелки) без медной обмотки (ТСu 200Аg), тонкая стрелка – тень от стержня.

Эхограмма Т-образной ВМС (ТСu 380А, ТСu 300Ag) c медными рукавами на середине плечиков (стрелки), тонкая стрелка – тень от стержня (поперечный срез на уровне дна полости матки)

в) Срез на уровне дна полости матки, картина Т-образной ВМС (ТСu 380А, ТСu 300Ag) c медными рукавами на середине плечиков (стрелки), тонкая стрелка – тень от стержня.

Эхограмма Т-образной ВМС (ТСu 380S) c медной обмоткой от концов плечиков (стрелки), тонкая стрелка – тень от стержня (поперечный срез на уровне дна полости матки)

г) Срез на уровне дна полости матки, картина Т-образной ВМС (ТСu 380S) c медной обмоткой от концов плечиков (стрелки), тонкая стрелка – тень от стержня.

Эхографическая картина ВМС Мирена не дает четкого отражения от плечиков (стрелки), тонкая стрелка – тень от стержня (поперечный срез на уровне дна полости матки)

д) Срез на уровне дна полости матки, Мирена не дает четкого эхографического отражения от плечиков (стрелки), тонкая стрелка – тень от стержня.

Multiload и кольцевидные ВМС на поперечном срезе при 2D-УЗИ дают очень похожую картину в виде 3 поперечно расположенных на одной линии эхогенных фрагментов (рис. 6). Различие заключается в том, что при кольцевидной форме центральный фрагмент более массивный по сравнению с периферическими (рис. 6а), тогда как у Multiload они одинаковых размеров (рис. 6б).

Рис. 6. Эхографические картины ВМС - поперечный срез матки (тонкая стрелка – стержень, крупные стрелки – боковые фрагменты ВМС).
Эхографическая картина ВМС кольцевидной формы: тонкая стрелка - стержень, крупные стрелки - боковые фрагменты (поперечный срез матки)

а) ВМС кольцевидной формы.

Эхографическая картина ВМС Multiload: тонкая стрелка - стержень, крупные стрелки - боковые фрагменты (поперечный срез матки)

б) Multiload.

3D-УЗИ с реконструкцией коронального среза позволяет оценить всю анатомию матки, включая форму полости и стенки матки с наружным контуром. Этот срез позволяет точно определить расположение и стержня, и плечиков ВМС относительно полости матки. При этом устанавливается и форма ВМС. На рис. 7 отражены различные формы ВМС на корональном срезе.

Рис. 7. Эхографические картины ВМС - корональный срез матки, 3D.
Эхографическая картина Т-образной ВМС c медной обмоткой от концов плечиков (ТСu 380S), корональный срез матки, 3D

а) Т-образная ВМС c медной обмоткой от концов плечиков (ТСu 380S).

Эхографическая картина Т-образной ВМС c медными рукавами на середине плечиков (ТСu 380А, ТСu 300Ag), корональный срез матки, 3D

б) Т-образная ВМС c медными рукавами на середине плечиков (ТСu 380А, ТСu 300Ag).

Эхографическая картина Т-образной ВМС с ровными плечиками без медной обмотки (ТСu 200Аg), корональный срез матки, 3D

в) Т-образная ВМС с ровными плечиками без медной обмотки (ТСu 200Аg).

Эхографическая картина ВМС Мирена, корональный срез матки, 3D

г) Мирена.

Эхографическая картина ВМС Multiload, корональный срез матки, 3D

д) Multiload.

Эхографическая картина кольцевидной ВМС, корональный срез матки, 3D

е) Кольцевидная.

При правильной установке ВМС должна занимать всю полость матки с расположением стержня от шейки до дна полости матки, с развернутыми плечиками, достигающими латеральных стенок полости.

Возможности 3D-УЗИ позволяют оценить аномальное расположение и стержня, и плечиков ВМС относительно полости матки. Как подчеркивают N.K. Kerr и соавт. [5], 3D-корональный срез имеет решающее значение при оценке смещения ВМС в полости, прободения стержня или плечиков ВМС в миометрий. Авторы подчеркивают, что рентгенография и компьютерная томография полезны в основном для подтверждения внутрибрюшинной миграции и осложнений. На рис. 8 на корональном срезе отображены различные степени отклонений оси ВМС относительно продольной оси матки.

Рис. 8. Эхографические картины поворотов ВМС относительно продольной оси матки - корональный срез, 3D.
Эхографическая картина поворота Т-образной ВМС относительно продольной оси матки (корональный срез)

а) Т-образная.

Эхографическая картина поворота ВМС Multiload относительно продольной оси матки (корональный срез)

б) Multiload.

Эхографическая картина поворота кольцеобразной (стрелки) ВМС относительно продольной оси матки (корональный срез)

в) Кольцеобразная (стрелки).

Также хорошо диагностируется низкое расположение ВМС (рис. 9). В ранних исследованиях расстояние более 3 мм между ВМС и дном матки считали связанным с высоким риском изгнания [7]. Но впоследствии исследования показали, что большинство низких ВМС могут занимать правильную позицию у дна в течение нескольких месяцев [8].

Рис. 9. Случаи низкого расположения ВМС в полости матки - корональный срез, 3D.
Эхографическая картина трехмерной реконструкции Т-образной ВМС, расположенной на 13 мм ниже линии дна полости матки (корональный срез)

а) Т-образная, расположена на 13 мм ниже линии дна полости матки.

Эхографическая картина трехмерной реконструкции ВМС на уровне перешейка матки с наличием пенетрации плечиков (стрелки) в миометрий (корональный срез)

б) Расположение ВМС на уровне перешейка матки с наличием пенетрации плечиков (стрелки) в миометрий.

Достаточно частым осложнением при установке ВМС является прободение частями ВМС стенок полости матки без нарушения серозной оболочки (неполная перфорация). Прободение стержнем, как было показано выше, может быть заподозрено и установлено и при 2D-эхографии, в то время как более частые случаи прободений плечиков можно диагностировать только при 3D-УЗИ. По данным B.R. Benacerraf и соавт. [4], частота пенетрации плечиков в миометрий составила 16,8% случаев и все 28 случаев были обнаружены только на 3D-корональном срезе. Часто имеет место сочетание неправильного положения ВМС с прободением в миометрий (рис. 9б).

На рис. 10 показаны случаи различных степеней пенетрации плечиков Т-образных ВМС в миометрий. Не существует общепринятых рекомендаций при перфорации плечиков у бессимптомных пациенток. Есть мнение, что в таких случаях нет необходимости в удалении ВМС [5].

Рис. 10. Эхографические картины случаев различной степени пенетрации плечиков Т-образных ВМС в миометрий - корональный срез, 3D (стрелки – плечики ВМС).
Эхографическая картина пенетрации плечиков Т-образных ВМС в миометрий, корональный срез (а)
Эхографическая картина пенетрации плечиков Т-образных ВМС в миометрий, корональный срез (б)
Эхографическая картина пенетрации плечиков Т-образных ВМС в миометрий, корональный срез (в)

T.D. Shipp и соавт. [9] обнаружили, что при меньшей ширине дна полости матки на корональном срезе, чем ширина плечиков ВМС, частота перфораций выше. Многочисленные исследования показывают связь врожденных аномалий матки с осложнениями ВМС [5, 10, 11]. В таких случаях 3D-УЗИ с реконструкцией коронального среза является основополагающим для установления и аномалии матки, и расположения ВМС [5].

Заключение

Проведенное исследование и анализ литературных данных позволяют сделать следующие выводы:

  • УЗИ является высокоэффективным методом для оценки наличия и расположения ВМС в полости матки;
  • при наличии ВМС необходимо проведение УЗИ с трехмерной реконструкцией коронального среза;
  • трехмерное УЗИ позволяет диагностировать и форму полости матки, и тип ВМС, и осложнения ВМС;
  • перед установкой ВМС необходимо проведение УЗИ с трехмерной реконструкцией коронального среза для определения формы полости матки и оценки ширины дна полости матки, для оценки возможности установки и выбора размера ВМС.

Литература

  1. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Тагиева А.В. Внутриматочная контрацепция. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 192 с.
  2. Peri N., Graham D., Levine D. Imaging of intrauterine contraceptive devices // J Ultrasound Med. 2007; 26: 1389–1340.
  3. Lee A., Eppel W., Sam C. et al. Intrauterine device localization by threedimensional transvaginal ultrasonography // Ultrasound Obstet Gynecol. 1997; 10: 289–292.
  4. Benacerraf B.R., Shipp T.D., Bromley B. Three-dimensional ultrasound detection of abnormally located intrauterine contraceptive devices which are a source of pelvic pain and abnormal bleeding // Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 34: 110–115. [PubMed] [Google Scholar]
  5. Kerr N.K., Dunham R., Wolstenhulme S., Wilson J. Comparison of two- and three-dimensional transvaginal ultrasound in the visualisation of intrauterine devices // Ultrasound. 2014; 22 (3): 141–147. DOI: 10.1177/1742271X14532082
  6. Wokoma T.T., Adum V.L., Gbolade B.A. Retained fetal bones masquerading as an intrauterine device with missing threads // Eur J Contracept Reprod Health Care. 2010; 15: 213–215. [PubMed] [Google Scholar]
  7. Petta C.A., Faundes D., Pimentel E. et al. The use of vaginal ultrasound to identify copper T IUDs at high risk of expulsion // Contraception. 1996; 54: 287–289.
  8. Morales-Rosello J. Spontaneous upward movement of lowly placed T-shaped IUDs // Contraception. 2005; 72: 430–431. [PubMed] [Google Scholar]
  9. Shipp T.D., Bromley B., Benacerraf B.R. The width of the uterine cavity is narrower in patients with an embedded intrauterine device (IUD) compared to a normally positioned IUD // J Ultrasound Med. 2010; 29: 1453–6. [PubMed] [Google Scholar]
  10. Tunçay Y.A., Tunçay E., Güzin K. et al. Transuterine migration as a complication of intrauterine contraceptive devices: six case reports // Eur J Contracept Reprod Health Care. 2004; 9: 194–200. [PubMed] [Google Scholar]
  11. Dikensoy E., Kutlar I., Gocmen A. et al. Two cases of uterine septum with intrauterine device // Br J Radiol. 2005; 78: 952–953. [PubMed] [Google Scholar]

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.